2022年针灸科优势病种项痹病诊疗方案 .pdf

附件 1 项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案一、诊断中医病名：项痹 BGS000 西医病名：颈椎病 (神经根型 ) M47.221+G55.2* （一）疾病诊断参照 2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1. 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2. 椎间孔挤压试验或 / 和臂丛神经牵拉试验阳性。3. 影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1. 急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重， 疼痛剧烈时难以坐卧， 被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2. 缓解期：临床主要表现为颈僵， 颈肩背部酸沉， 颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3. 康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失， 但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1. 风寒痹阻证： 颈、肩、上肢窜痛麻木， 以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2. 血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3. 痰湿阻络证： 头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4. 肝肾亏虚证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5. 气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案（一）针灸疗法1. 针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、头针、火针等特色针刺疗法。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 附件 1 （1）急性期主穴：阳性点曲池合谷阳性点选取：压痛点明显处，局部有条索状结节处，颈部敏感点，按压此点可引起肢体、肩背部或头面部疼痛加重或放射痛，符合以上任一点即可确定为阳性点，体表定位。配穴：头痛头晕者加风池风府 百会下肢无力者加足三里阳陵泉 太冲，心慌加内关 , 恶心呕吐加内关足三里治疗方法：体针：患者俯卧位或坐位，穴位常规消毒后，用直径0.30 mm 、长 50 mm 毫针；阳性点采用单针刺或傍针刺，用泻法，轻刺激，其余穴位采用平补平泻手法，刺激可稍强，留针30 分钟。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息2 天。电针刺激：针刺得气后接 G68O5-2型电针治疗仪，接两组电极，两阳性点一组， 远端穴位一组， 刺激强度为患者所能接受而不引起痛苦的最大强度 ,刺激参数为连续波，频率50 Hz，治疗 30 min 。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息2 天。温针灸：在针刺得气后，选用23 个穴位实行温针灸，连续施灸壮（每壮3 克艾绒），留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7次为一疗程，疗程间休息2 天。照射：阳性点局部照射，每次30 分钟。（2）缓解期和康复期主穴：病变节段之颈夹脊及上下相邻的颈夹脊穴（双侧）阿是穴配穴：太阳经症状取后溪、肩贞、天宗；阳明经症状取肩髃、曲池、合谷；少阳经症状取外关、臑会、肩髎穴。治疗方法：体针：患者俯卧位或坐位，针刺得气后采用平补平泻手法，刺激可稍强，留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。电针刺激：针刺得气后接 G68O5-2型电针治疗仪，接两组电极，颈夹脊一组， 远端穴位一组， 刺激强度为患者所能接受而不引起痛苦的最大强度 , 刺激参数为连续波，频率50 Hz，治疗 30 min。每日治名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 附件 1 疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息2 天。温针灸：在针刺得气后，选用23 个穴位实行温针灸，连续施灸壮（每壮3 克艾绒），留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7次为一疗程，疗程间休息2 天。照射：颈夹脊局部照射，每次30 分钟。伴有交感型颈椎病病症状者深刺人迎穴。2. 灸法：隔物灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。3. 随证配穴：（1）风寒痹阻证：可配大椎、风池、外关、合谷等（2）血瘀气滞证：可配大椎、肩井、秉风、列缺等（3）痰湿阻络证：可配风池、中脘、丰隆、阴陵泉等（4）肝肾不足证：可配肝俞、肾俞、听会、三阴交等（5）气血亏虚证：可配三阴交、血海、足三里、内关等（二）手法（推拿）1松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续 35 分钟。（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5 1 分钟，点揉第1 胸椎至第 12 胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。（3） 间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部 , 一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续23 分钟，可反复 35 次。（4）牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处， 余四指托住下颌。 双前臂压住患者双肩， 双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部35 次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1 次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力， 用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻， 同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。（5）拔伸推按法： （以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手25 指，肘后部顶住患名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 附件 1 者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2. 整复类手法（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引35 秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。（2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15 度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲3045 度。在此位置向上牵引 30 秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度） ，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。 注意用力要轻重适当， 避免因过猛过重而加重原有的损伤。（4）龙氏复位法：患者仰卧，术者位于床头，一手拿住患者后颈， 另一手托住患者下颌并用前臂紧贴患者面颊，用互相协作的方法，首先将其头部牵引屈向健侧， 继而屈向患侧， 等最大程度牵引至患侧后，术者双手在同一时间向相反的方向用力扳动，有时可听到颈椎关节的弹响声，不应强求响声出现。（三）牵引疗法1. 牵引角度：前屈位颈椎牵引（颈椎前屈1030）可使颈椎间隙显著增宽。神经根型效果最好。2. 牵引重量：相当于正常成年人(总) 体重的 10% ，年老体弱者为体重的 5% 。首次牵引从 36kg开始，牵引最大重量不得超过20kg。颈椎牵引力量受多种因素影响， 临床上应根据患者个体差异和病情变化，随时调整牵引重量。3. 牵引时间为 1030min，最佳的牵引时间是1520min。4. 牵引频率及疗程 1-2 次/d ，10 次为一疗程，直到症状体征消名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 附件 1 失，一般需要 2 个疗程。（四）其他外治法敷贴、熏蒸、刮痧、拔罐、针刀疗法、 穴位埋线、封闭疗法等（可选用活络镇痛膏外敷）。（五）辨证选择口服中药汤剂1. 风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。 羌活独活藁本防风炙甘草川芎蔓荆子等。成药：小活络丸等。2. 气滞血瘀证治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。 熟地当归白芍川芎桃仁红花等。成药：穿红胶囊等。3 痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。白术半夏天麻茯苓陈皮甘草等。成药：愈颈通窍丸等。4. 肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。方药：肾气丸加减。 熟地怀山药山茱萸丹皮茯苓泽泻桂枝附子（先煎）等。成药：桂附地黄丸等。5. 气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。方药：黄芪桂枝五物汤加减。 黄芪芍药桂枝生姜大枣等。成药：补中益气丸等。（六）物理治疗红外线照射、蜡疗、电磁疗法等，可选用特定电磁波治疗器、红光等。（七）运动疗法颈椎功能训练： 以颈部伸肌训练、 柔韧性与系统性训练为主要目名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 附件 1 的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。（八）其他疗法神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据症状、体征、辅助检查选取髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术等治疗（请相关科室会诊）。（九）其他药物治疗根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（十）小针刀治疗采用三部治疗法：第一次：行双侧风池穴、魄户穴针刀治疗。第二次：行双侧天宗穴、风府穴、大椎穴针刀治疗。第三次：行双侧胸夹脊穴（T1-T5）及肩背部痛点针刀治疗。天治疗次，次为个疗程。（十一）穴位注射选取主穴加配穴各个，用维生素12 或甲钴胺注射液，注射至每穴 1，每 2 日 1 次。三、疗效评价（一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分 01 分, 疗效指数 90% 。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作 ,疗效指数 70% ，90% 。有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善 , 疗效指数 30， 70% 。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30。*疗效指数（治疗前积分治疗后积分）/ 治疗前积分 100（二）评价方法：颈椎病疗效评分表(见下页）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 附件 1 颈椎病疗效评分表总分 46 分临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛0 分：无疼痛 2分：轻度疼痛4 分：中度疼痛 6分：重度疼痛肩背疼痛0 分：无疼痛 2分：轻度疼痛4 分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢疼痛0 分：无疼痛 2分：轻度疼痛4 分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢麻木0 分：无麻木 2分：偶有麻木，很快缓解4 分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解6 分：感觉麻木，持续不减，不缓解颈肩压痛0 分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛4 分：压痛明显，稍有按压即感痛甚颈部活动0 分：正常2 分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4 分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验0 分：正常2 分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者4 分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者感觉障碍0 分：无肢体感觉异常者2 分：有肢体感觉异常者上肢肌力0 分：肌力 5 级 2分：肌力 34 级4 分：肌力 02 级肌腱反射0 分：正常 2分：腱反射减弱4 分：腱反射消失名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 附件 1 四、难点分析项痹病是指因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致，以颈部疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。在中医古籍中，项痹病散见于的“颈筋急”、 “颈肩痛”“痹证” 、“头痛” 、 “眩晕” 、 “项强”等多个病种的论述范畴： 素问缪刺论篇曰： “邪客于足太阳之络，令人头项肩痛, ” ； 类证治裁中有“肩背痛，不可以顾，此手太阴经气郁不行，宜风药散之”等。在金匮要略方论中张仲景提及“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行, 皆因劳得之”，这与现代医学认为本病是一种退行性病变的理论相同。祖国医学认为：项痹病多由内外多种原因所致，素问阴阳应象大论云 : “年四十，阴气自半也，起居衰矣” ；王冰云 :“肝气养筋，肝衰致筋不能动；肾气养骨，肾衰则形体疲极”。先天禀赋不足，后天失养，常年劳累，房室不节，肝肾亏虚，筋骨失养，关节懈坠，复加风寒外袭，扭挫损伤，气血运行不畅，不通则痛，发为痹病；颈项部上连头颅，下接躯体，位处枢要，尤易受损。其病因概括为肝肾亏虚、气血不足、外感、外伤、慢性劳损等几方面。其中肝肾亏虚、气血不足为导致颈椎退行性变的内在因素。本病临床治疗难点及解决思路如下: （一）治疗难点：部分病人初期神经根水肿明显, 疼痛剧烈，应用脱水药物及消炎镇痛类药物，仅有少部分病人可以缓解， 即便部分病人疼痛缓解，稍一活动症状又加重。对于这种病人，普通针灸及中药疗效较差。如何解决项痹病急性期进行性加重及伴随的疼痛症状是治疗的难点。解决思路及措施：这种情况，主要采取颈夹脊穴深刺疗法，并在双夹脊穴接电针，采用密波，根据患者耐受程度在50100 次/秒之间选择密波频率； 并采用病变部位椎间孔外口神经阻滞及胶原酶注射治疗。（二）治疗难点：对于神经根型颈椎病病变时间较长的患者，出现肢体无力，针灸治疗短期内效果不理想。解决思路及措施： 对于此类患者， 中药加强益气养血类及虫类药物应用（重用黄芪，加用当归、白芍、全蝎、蜈蚣等）；并采用康复 OT治疗，以训练患者肌力及协调性。名师资料总结 - 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