2022年风心病临床路径 .pdf

风湿性心 脏病二尖瓣病 变临 床路径（2009 年版）一、 风湿性心 脏病二尖瓣病 变临 床路径 标准住院流程（一）适用 对象。第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病 变（ICD-10I05 ）行二尖瓣人工机械瓣置 换术（ICD-9-CM-335.24）（二） 诊断依据。根据临床诊疗指南心 脏外科学分册 （中华医学会 编著，人民卫生出版社）， 外科学（8 年制和 7 年制教材 临床医学 专用，人民 卫生出版社）1. 病史：风湿热病史。2. 有明显症状体征：呼吸困 难、咯血、不能平卧、尿少、水肿，典型心 脏杂音。3. 辅助检查：心电图、胸部 X 线检查，超声心 动图，冠状动脉造影（年 龄大于 50 岁） 。（三） 选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南心 脏外科学分册 （中华医学会 编著，人民卫生出版社） ，外科学 （8 年制和 7 年制教材 临床医学 专用， 人民卫生出版社）1. 有症状的二尖瓣中度及以上狭窄患者。2. 心功能 II级（NYHA ）及以上，中重度二尖瓣关闭不全患者。3. 合并有血栓或心房 纤颤等合并症的二尖瓣病 变患者。4. 目前无明 显风湿活动的二尖瓣病 变患者。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 5.无其他 严重内科疾病。6. 患者选择置换二尖瓣人工机械瓣。（四） 标准住院日18 天。（五） 进入路径 标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10I05 风湿性二尖瓣病 变疾病编码。2. 当患者同 时具有其他疾病 诊断，但在住院期 间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。3. 单纯二尖瓣病 变选择换 人工机械瓣的患者。4. 除外其他原因 导致的二尖瓣病 变。5.有明确守住指征，需要进行手术治疗。（六） 术前准备 7 天。1. 必须完成的 检查项目：（1）血尿便常 规、肝肾功能、电解质、凝血功能、 术前感染疾病 筛查、风湿活动筛查 、血型 术前配血；（2）胸片、心 电图、超声心 动图。2. 根据患者病情可 选择的检查项 目：（1）血气分析和肺功能 （高龄或既往有肺部病史者） 、冠状动脉造影（年龄 50 岁） ；（2）有其他 专业疾病者及 时请相关科室会 诊。（七） 选择用药。抗菌药物使用：按照抗菌 药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - （八）手 术日为入院 7 天以内。1.麻醉方式：全麻体外循环。2. 手术植入物：人工机械瓣。3. 术中用药：麻醉及体外循 环常规用药、切皮前使用抗生素。 4. 输血：视术中病情需要决定。（九） 术后住院恢复11 天。1. 必须复查的检查项目：（1）血常规、电解质、肝肾功能、抗凝 监测；（2）心电图、胸部 X线片、超声心 动图。2. 术后用药：（1）抗菌药物使用：按照抗菌 药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间；（2）抗凝：根据所 测 INR值调整抗凝 药用量， 终生抗凝；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 二、 风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对象： 第一诊断为 风湿性心脏病二尖瓣病变患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日18 天时间住院第 1 天住院第 2-6 天（完成术前准备日）住院第 7 天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查、 化验单 （三大常规、电解质、 肝功能、 肾功能、凝血功能、胸片、心脏 B 超、心电图）上级医师查房继续完成化验检查， 监测凝血功能完成必要的相关科室会诊调整心脏及重要脏器功能、严密观察病情变化上级医师查房，评估治疗的效果住院医师完成上级医师查房记录等50 岁患者行术前传染病筛查重点医嘱长期医嘱：心内科二级护理常规护理级别饮食调整心功能，纠正心衰（用药见后）临时医嘱：血尿便常规检查、 凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析X 线心脏像、 心电图、 超声心动图根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、 冠状动脉造影、动态心电图长期医嘱 ： （加）患者基础用药既往用药临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单对症处理长期医嘱： 同前临时医嘱： 同前主要护理工作介绍病房环境、 设施设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12护士签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 医师签名时间住院第 8 天（手术日）住院第 9天（术后第1日）住院第 10 天（术后第 2 日）主要诊疗工作50 岁患者行冠脉造影检查向家属交代病情、手术过程及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理上级医师查房住院医师完成常规病程记录根据病情变化及时完成病程记录观察伤口、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱：冠脉造影检查后护理常规二级护理饮食心电监测血氧饱和度监测监测 P、 R、BP Q2H 注意观察手术穿刺处有无出血、血肿及肢端血运情况余同前临时医嘱：今日在局麻下行冠脉造影检查手术穿刺处加压包扎4 小时，穿刺侧腕关节制动8 小时补液复查心电图长期医嘱：二级护理，余同前临时医嘱：换药长期医嘱： 同前临时医嘱： 同前主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理观察患者病情变化术后心理与生活护理防止皮肤压疮处理病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12护士签名医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 时间住院第 11 天（术后第 3 日）住院第 12 天至出院（术后第4 日至出院前）住院第 18 天出院日主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录上级医师查房住院医师完成病程记录调整各重要脏器功能指导抗凝治疗上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱： 同前临时医嘱： 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱 ：根据病情变化调整长期医嘱临时医嘱：复查血常规、生化（必要时）对症处理抗凝治疗出院医嘱：出院带药终生抗凝定期复查如有不适，随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者病情变化指导患者功能锻炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12护士签名医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -