2022年食品经营许可证申请书 3.pdf

- 1 - ：食 品 经 营 许 可 证 申 请 书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 2 - 填 报 说 明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、 事业单位、 社会团体以及其他组织机构，填写事业单位法人证；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或事业单位法人证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打 。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 3 - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 4 - 附申报资料资 料 名 称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 5 - 食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所江苏省南通市县（市 /区）镇（乡 /街道）经营场所江苏省南通市县（市 /区）镇（乡 /街道）仓库地址（如有地址写到具体路名及门牌号或特征建筑物）1省(市) 市县（市 /区）镇（乡 /街道）2 省(市) 市县（市 /区）镇（乡 /街道）3 省(市) 市县（市 /区）镇（乡 /街道）主体业态细化业态备注 食 品 销 售 经 营者（经营场所内含食品制售经营场所内不含食品制售）食品批发销售商经营面积：m2食品批发配送商商场超市食杂店食品自动售货商 餐 饮 服 务 经 营者特大型餐饮备注：特大型餐饮（面积为3000m2以上） ；大型餐饮（ 5003000m2，不含 500m2，含 3000m2） ；中型餐饮（150500m2， 不含 150m2，含500m2） ； 小 型 餐 饮（ 60 150m2，不含 60m2，含 150m2） ；微型餐饮（60m2以下，含 60m2） 。大型餐饮中型餐饮小型餐饮微型餐饮集体用餐配送单位中央厨房单位食堂（含集体用餐配送单位含中央厨房）学校食堂就餐人数：人托幼机构食堂养老机构食堂机关、企事业单位食堂工地食堂其他食堂备注：1. 是 否 含 网 络 经 营 ： 是 ， 否 ； 如 开 展 网 络 经 营 ， 请 填 写 ： 网 站 地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 6 - 经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售（含裱花蛋糕；不含裱花蛋糕）9. 自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒）10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）申请副本数（份）申请方式邮政编码E-mail 申请人手机号码委托代理人手机号码保 证 申 明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字：委托代理人签字：年月日年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 7 - 法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明） ：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章） ：年月日正面（身份证复印件粘贴处）背面名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 8 - 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食 品 安 全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章） ：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 9 - 从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话健康证编号有效期起止日期工种发证单位名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 10 - 食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注保 证 申 明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主） （签名） ：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 11 - 委托书兹委托（代表或代理人姓名） 向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1. 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2. 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3. 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4. 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5. 其他委托事项及权限（请详细注明） ：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日正面（委托代理人身份证明复印件粘贴处）背面备注： 1. 委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2. 委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在 中打；第5 项按授权内容自行填写。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - -