中医诊疗效果评价表.doc

项痹（颈椎病)中医诊疗效果评价表医院: 患者姓名： 性别： 年龄： ID： 文化程度: 入院日期:证候诊断：风寒湿痹证 血瘀气滞证 痰湿阻络证 肝肾不足 气血亏虚 其他：一、诊疗效果评价主要症状中 医诊疗 技 术护理效果颈肩疼痛1。 拔罐疗法 应用次数： 次,应用时间： 天2. 针 灸 应用次数: 次，应用时间： 天3。 推 拿 应用次数: 次，应用时间: 天4。 穴位贴敷 应用次数： 次,应用时间： 天5、中 药 应用次数： 次，应用时间： 天6. 放血疗法 应用次数: 次,应用时间： 天7、艾 灸 应用次数: 次，应用时间： 天8。其他： 应用次数: 次,应用时间： 天好 较好一般 差 肢体麻木1。 拔罐疗法 应用次数: 次,应用时间: 天2. 针 灸 应用次数： 次，应用时间： 天3。 推 拿 应用次数： 次，应用时间: 天4. 穴位贴敷 应用次数： 次，应用时间： 天5、中 药 应用次数: 次,应用时间： 天6。 放血疗法 应用次数： 次，应用时间： 天7、艾 灸 应用次数： 次，应用时间: 天8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好一般 差 眩晕1. 拔罐疗法 应用次数: 次，应用时间: 天2。 针 灸 应用次数： 次，应用时间： 天3. 推 拿 应用次数: 次，应用时间: 天4. 穴位贴敷 应用次数： 次,应用时间： 天5、中 药 应用次数： 次，应用时间： 天6. 放血疗法 应用次数: 次，应用时间： 天7、艾 灸 应用次数： 次，应用时间： 天8.其他： 应用次数： 次,应用时间： 天好 较好一般 差 颈肩及上肢活动受限1. 拔罐疗法 应用次数： 次，应用时间： 天2. 针 灸 应用次数： 次，应用时间： 天3。 推 拿 应用次数： 次，应用时间： 天4. 穴位贴敷 应用次数： 次，应用时间: 天5、中 药 应用次数： 次，应用时间: 天6。 放血疗法 应用次数： 次，应用时间： 天7、艾 灸 应用次数： 次，应用时间： 天8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好一般 差 不寐1。 拔罐疗法 应用次数： 次,应用时间： 天2。 针 灸 应用次数: 次，应用时间: 天3。 推 拿 应用次数： 次，应用时间： 天4. 穴位贴敷 应用次数： 次,应用时间： 天5、中 药 应用次数： 次，应用时间： 天6. 放血疗法 应用次数: 次，应用时间： 天7、艾 灸 应用次数： 次,应用时间： 天8.其他: 应用次数： 次,应用时间： 天好 较好一般 差 其他：（请注明)好 较好一般 差 二、 治疗满意度评价评价项目患者对治疗的满意度满意一般不满意中医诊疗技术拔罐疗法针 灸中 药推 拿放血疗法穴位贴敷艾 灸其 他健康指导签名上级医师或科主任签名:三、对本病中医诊疗方案的评价： 实用性强 实用性较强 实用性一般 不实用改进意见：四、评价人（责任医师）姓名 技术职称 科主任签字：