产后恢复--顾客健康调查表.doc

安全健康专业有效产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性.感谢您的信任和配合,接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。姓 名生日/年龄 宝宝生日工作状况联系电话来店途径身 高体 重基础代谢脂肪率内脂指数健康指数 体重：孕前 产后高峰 孕前后体重差 生产：顺产 难产 剖腹产 哺乳：正在哺乳 乳房有无硬结 预计停乳时间 没有哺乳 停乳时间 回乳方式 过敏：金属 化妆品 药物 其他 病史：高血压 心脏病 肝病 皮肤病 妇科炎症 血压血糖 其他 瘦身历史：成人瘦身机构 美容院 专业产后恢复 瘦身方法：药物 节食 运动 体雕衣 手术 您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖 松弛 胸部 妊娠纹 疤痕 阴部 脱发 怕冷 便秘 失眠 身体酸痛 妇科炎症压力指数* 每天工作时间 劳动强度(高 中 低） 每天睡眠时间 失眠质量(高 中 低） 心理：产后抑郁 产后焦虑 自卑 自闭能量指数 容易疲劳 嗜睡 贫血 手脚冰凉 是否经常服用保健品|营养品:类列 常用品牌排毒指数 便秘 每天排便次数 排尿次数 易热出汗 睡觉盗汗 不易出汗 养生保健:熏蒸 理疗 精油 身体SPA生活习惯 主要运动方式 运动时间 一日三餐:规律定量 偶尔不规律 经常不规律 早餐： 午餐: 晚餐： 加餐： 照顾宝宝：自己 老公 长辈 保姆声明：以上均为顾客真实所述 身体症状：签名 年 月 日1。产后肥胖初检：身高: 体重 PH值：血压： BIM值： 基础代谢率：身体脂肪率: 肌肉比率： 水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性 油性 中性 分布面积及部位：大腿 腰腹 后背 胸部 小腿颜色：银白 分红 暗红 紫红评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性 油性 中性 位置： 下腹 横切 竖切 颜色： 银白 分红 暗红 紫红长度： 宽度：评定：建议：4。胸部初检胸围： 两侧大小： 有无结块：评定：建议：服务项目开卡时间服务项目金额客户来源收款方式备注