术后镇痛治疗管理规范与程序.doc

术后镇痛治疗管理规范与程序术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极地帮住作用。术后镇痛管理主要是是病区使用镇痛泵的规范化管理问题,我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规范。对镇痛泵的应用采取规范化管理，对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求,即实施以护士为主体、麻醉师为督导的人性化管理。一、建立健全病区使用管理制度：指定病区1 名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案；建立病区镇痛泵使用登记本。制定术后镇痛的专用登记表；表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号；麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径，药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目.所有术后镇痛的病人都建立登记表,登记表的内容项目要认真填写完善,以备记录使用.二、建立术后疼痛病人管理工作流程：病人返回病房后护士首先与麻醉师严格交接班,了解手术方式、麻醉方法、PCA 泵药物配比情况、锁定时间、PCA 泵开放情况，护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生立即与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位；严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮,评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师联系。护士严格按流程操作。三、加强护理人员的规范化培训：科内护士学习人文关怀及疼痛的控制理论;麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施;对护士进行疼痛管理理论知识的培训,尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。四、加强镇痛治疗知识的普及：协调麻醉科工作取得医生的支持与共同参与,宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素，争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题,全面提高病人的镇痛质量和满意度.五、做好宣教工作：术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关，应选择多个时间点对病人进行宣教强化。术前可让病人了解使用PCA 泵可能出现的问题，如镇痛药的副反应、镇痛效果等,并带其访视正在使用PCA 泵的病人,术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项.重视对病人及其家属的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明，解除病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析原因，做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解，取得病人的配合。PCA 泵的使用观察及PCA 泵发生故障时能及时发出报警信号,护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设六、建立资料汇总分析:建立交接班制度，定时对登记资料进行汇总和总结，分析病人的疼痛感受，对出现的问题及时改进，使得镇痛管理更加科学合理。七、 保障各项管理制度的落实: 严格查对制度.强化护理人员责任感,护理操作中严格“三查八对”。严格交接班制度。加强镇痛泵使用中的管理，病人术毕回病房,责任护士要与麻醉师当面交接，并进行班班床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅.检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量，输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录。定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生.使用前详细向病人说明方法、操作原理和注意事项，取得病人的配合.告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮,出现疼痛时遵医嘱进行调节,出现并发症应及时分析原因，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序.麻醉风险评估指标及麻醉前准备第一节麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级级:正常健康.醉风险评估指标级：有轻度系统疾病。级：有严重系统性疾病,日常活动受限,但未完全丧失工作能力。级：有严重系统性疾病,已丧失工作能力，且面临生命威胁.级:不论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人。急症手术在每级前加注“急”或（E）.级病人的一般性麻醉耐受力良好，级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，级病人的危险性较大,应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。第二节常见伴随疾病的评估与准备一、高血压病1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压,心力衰竭,心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。3。术前经内科治疗,应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。4。急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。二、心脏病1心功能12级病人对麻醉耐受性较好，心功能34级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能,控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下.室性早搏应小于5次/min,除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。2心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗.3对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况,心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉.4特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。5按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估评估项目指数1病史年龄>70岁 5最近6个月内发生过心肌梗死 102、体检有主动脉瓣狭窄 3有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血 113、EKG 有非窦性心律失常 7室性早搏5次/min 74、血气分析与生化检查Pao2<60mmHg（8。0KPa） 或3Paco250mmHg（6.6KPa） 血钾3。0mmol/L或HCO3 <20mmol/L BUN17.85mmol/L或Cr265.2mmol/L ALT异常,有慢性肝病 5、手术种类腹腔内、胸腔内手术 3急症手术 4CRI指数点越多,其心脏危险性越大。三、呼吸系统疾病呼吸困难程度分级0级：平地正常行走无呼吸困难症状.1级:能按需行走，但易疲劳。2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息.3级：短距离行走即出现呼吸困难.4级;静息时出现呼吸困难.术后易发生呼吸功能不全的高危指标13、4级呼吸困难。2肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0。5升，第一秒用力呼气量小于60%。3血气分析：Pao2低于65mmHg， Paco2高于45mmHg。麻醉前准备1急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后12周安排.2术前12周禁烟.3肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态.4术前35天用抗生素.5麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。6哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗.7高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气。四、内分泌疾病甲状腺疾病1甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制。心率应小于90次/min.血压和基础代谢（BMR）正常。蛋白结合碘4小时小于25，24小时小于60%。甲亢症状基本控制。2甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。糖尿病1要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8。0mmol/L以下.2术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素,并注意维持血清钾正常.3急症手术，首先应查血糖，血清钾,钠，氯，PH及尿糖，尿酮体.根据化验结果给予胰岛素治疗.待尿酮体转为阴性、电解质正常后,方考虑麻醉与手术。长期使用（6个月以上)肾上腺皮质激素的病人,术前及术中应加大激素剂量,术中用氢化可的松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。嗜铬细胞瘤术前用-受体阻滞剂及-受体阻滞剂,控制血压及心率,并使血细胞比容低于40%.五、肾脏疾病肾功能损害估计(见表2）表2 肾功能损害程度测定项目损伤程度正常值轻度中度重度肌酐（umol/L） 176 353 707 53140尿素氮(mmol/L) 7。514。3 14。325 2535。7 2。57。5术前准备1纠正水和电解质平衡。2纠正贫血，必要时行透析治疗。3控制感染.4避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。5避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减,加重肾损害.六、肝脏疾病肝功能损害评估(见表3）表3 肝功能损害程度测定项目损伤程度正常值轻度中度重度血清胆红素（umol/L） 18 1827 27 04血清白蛋白（gl/L） 3。5 3。03.5 <3.0 3.55.5腹水无易控制不易控制无凝血酶原时间（S）延长14 延长46 延长46以上营养状态好尚可差,消瘦黄疸,腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术或麻醉风险增加，术后死亡率也升高.麻醉前准备1术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。2纠正贫血及低蛋白血症（输新鲜血及白蛋白）,血小板记数50×109/L，凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子。3给予大量维生素C，B和K。4控制腹水，维持水电解质平衡.七、血液病麻醉前准备：1纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。2血小板要求在60×109/L以上低于60×109/L慎用硬膜外阻滞.3其他血液病,如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。八、其他疾病脱水及电解质紊乱1较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检查及体检予以输液纠正,必要时根据中心静脉压补充液体。2血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。急诊病人,应按病情的轻重缓急,做必要术前准备,适当纠正水，电解质和酸碱紊乱,补充血容量。急性大出血病人,应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术.