导管室质量与安全管理.doc

介入诊疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理规范，依法取得相应资质。考核方法与改进措施：（1）加强医护人员对心血管疾病介入诊疗技术管理规范和指南中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理规范,确保介入治疗的质量与安全。（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。(3)每季召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。考核方法与改进措施：（1)加强介入科能力建设,医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。(2）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。改进措施：（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。(2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。（3)进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患.（4)建立临床随访制度，并做好详细记录.检查标准4：因病施治,合理治疗,严格掌握介入诊疗技术的适应症考核方法：质控办定期抽查介入治疗病历，检查因病施治，合理治疗情况。改进措施：（1） 严格遵循冠状动脉介入治疗指南的要求,在适应症和禁忌症的讨论中要尊重患者本人的意愿和选择，认真执行各类疾病的介入治疗指南.(2） 对须做介入治疗的患者实行术前三级医师讨论制度，严格把握指证，做到因病施治，合理治疗.(3） 充分尊重患者的知情权,认真进行术前谈话,讲明介入手术的必要性、预期达到的目的，手术风险及术后注意事项和所需费用。