急诊科专科护理常规ppt课件.ppt

勐腊县第二人民医院急诊科专科护理常规主讲人：李桂梅目录 一、急性有机磷农药中毒护理常规 二、高热护理常规 三、休克护理常规 四、昏迷护理常规 五、呼吸衰竭护理常规 六、心力衰竭护理常规 七、心脏骤停复苏急救护理常规 八、毒蕈中毒护理常规 九、急性百草枯中毒 十、支气管哮喘护理常规 十一、上消化道出血 十二、急性心肌梗死护理常规急性有机磷农药中毒护理常规一、概述有机磷农药（有机磷酸类农药）在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酰酶，胆碱酯酶（ChE）活性受抑制，使酶不能起分解乙酰胆碱（ACh）的作用，组织中乙酰胆碱过量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，引起毒蓸碱（M）样、烟碱（N）样和中枢系统症状。（临床表现）A、毒曹碱（M）样症状B、烟碱（N）样症状C、中枢神经系统症状（治疗要点）清除毒素、解毒、促进毒物排泄、毒症治药、反跳与猝死的预防。 二、护理措施 1、迅速清除毒物 （1）减少毒物吸收：脱去污染衣服，用肥皂或清水（忌用热水）清洗污染的皮肤、毛发和指甲。 （2）选择适当的洗胃液立即进行洗胃，洗胃原则：尽早、彻底、反复、间断。 （3）、促进毒物排泄，快速补充液体，使用利尿剂、导泻剂。 2、病情观察 （1）应用阿托品的观察。明确阿托品化的指征：瞳孔较前散大（不超过5mm）不在缩小、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、口干、肺部湿啰 音减少或消失、轻度躁动不安、心率加快（100-120次分）。区分阿托品化和在阿托品中毒。停药时应逐渐减量。（2）观察是否出现“反跳”。如体温突然降低，表现为多汗、流延、瞳孔缩小、肌束颤动、肺水肿、胸闷、语言不清、吞咽困难等，应及时与医生取得联系，立即静脉补充阿托品，再次迅速达阿托品化的状态。(3)警惕“中间综合征”的发生。一般在急性中毒后2496小时突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群。称“中间型综合征”。因此应密切观察患者神志，呼吸的频率、节律、深度变化，出现颈、上肢和呼吸肌麻痹，如眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫等，应及时通知医生，维持有效通气功能。3一般护理 禁食期间做好口腔护理，口唇干裂者涂石蜡油或干油。留置尿管期间，保持引流通畅，防受压、逆流，每周更换引流袋2次，常规会阴护理每日2次。做好安全防护，加强康复，予床栏，必要时可适当约束，用安定等镇静剂。同时根据患者情绪给予心理护理及健康教育。 高热护理常规 1.按各科一般护理常规。 2.绝对卧床休息，病室内应保持空气新鲜、温度、湿度适宜（温度为1820，湿度5060%）。 3.给予高热量、易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，用鼻饲补充营养，每日摄入总热量应为3000卡。给予足够的水份，成人每日至少饮水3000毫升。观察尿量。 4.每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次。体温在39以上（口表）应予物理降温；高热抽搐时，应按医嘱即给镇静药物。做好安全防护工作，防止舌咬伤和坠床。保持呼吸道通畅。体温骤降时，应注意虚脱发生。 5.做好口腔及皮肤护理，大量出汗者及时更换被单、衣裤，防止并发症的发生。 6.观察发热规律、特点及伴随症状，及时记录，并通知医师。出现谵妄、昏迷时应加床栏防护。诊断未明确的病人，应按医嘱留取各种化验标本。疑有传染病可能者，注意消毒隔离。休克护理常规1.将病人安置在抢救室内，根据病情取休克卧位。2.避免搬动、注意保暖、防止烫伤，观察末梢循环。3.积极配合医师抢救，针对不同的休克病因，给予对症护理：遵医嘱作病因治疗：失血性休克，需立即止血和配血，准备输血或手术药物治疗。感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；过敏性休克，应立即除去致敏原，迅速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。补充血容量，尽快建立良好的静脉通道。静脉输入各种升压药时，防止外溢，以免影响升压效果和引起局部组织坏死。根据病情，掌握输液速度，防止肺水肿。4.给氧：氧流量24升/分，保持呼吸道通畅。 5.严密观察病情： 注意病人意识变化。每隔1530分钟测量血压、脉搏、呼吸1次并作记录，血压稳定后，可酌情减少测量次数。心源性休克特别应观察心率、节律、心电图变化。 观察每小时尿量及少尿、无尿的指征。准备记录24小时出入量。 6.加强基础护理，保持床铺干燥平整，预防并发症。 昏迷护理常规 1.按原发病时进行对症护理。 2.谵妄、烦躁不安者，应加床栏，适当约束。剪短指甲，以防外伤。注意保暖，用热水袋时水温不能超过50，避免烫伤。 3.按医嘱给予鼻饲饮食，温度适宜。保持每日总热量2500卡以上及足够水份，鼻饲管每周更换1次。 4.给口服药时，药片、丸剂应碾碎成粉剂，用水混匀，方可口服或从鼻饲管中注入。 5.使病人头偏向一侧，防止分泌物吸入气管。定时拍背，随时注意吸痰，保持呼吸道通畅，严防肺部并发症。必要时吸氧。 6.取下活动假牙，每日口腔护理2次，预防口腔炎及腮腺炎。唇部涂润滑剂。 7.两眼不能闭合时，每日用抗生素眼膏涂敷可覆盖凡士林纱布，以免角膜干燥、受伤。张口呼吸者，口部盖上湿纱布。 8.注意皮肤护理，预防褥疮，保持床铺干燥、清洁，每隔2小时翻身1次，用50%红花酒精按摩骨突处，每日24次。 9.长期迷昏者，注意肢体功能位置，为病人作肢体按摩和四肢活动，防止肌肉萎缩。 10.准备记录出入量，观察电解质紊乱的临床表现。严密观察病情，注意神志、意识及瞳孔变化，瞳孔散大、缩小或反应迟钝，均匀及时通知医师并作记录。给予物理降温。 11.保持两便通畅，必要时行通便，导尿。 呼吸衰竭护理常规 1.按内科疾病一般护理常规。 2.保持呼吸道通畅。清除积痰，每2小时翻身拍背1次，鼓励病人咳出痰液。重病者予电动吸痰。 3.合理用氧。对型呼衰病人，应低流量（12升/分）持续给氧，并观察呼吸节律、频律的改变。给氧过程中，若呼吸困难缓解，心率减慢、紫绀减轻，表示氧疗有效。若呼吸过缓或意识障碍加深，需警惕二氧化碳潴留加重，应与医师联系给予兴奋剂或辅助呼吸，或适当减低氧流量。 4.注意掌握生命体征的变化。如两侧瞳孔不等大，提示脑水肿并发脑疝，必须立即通知医师，紧急抢救。注意观察痰量及性状。观察应用呼吸兴奋剂的反应。 5.对气管切开的病人，按气管切开护理常规。 6.应用利尿和脱水剂时，注意观察药物的效果，并记录出入量。 7.心功能不全的病人，静脉输液量不宜过多，滴数不宜过快，以免发生肺水肿。 8.备好抢救物品。 9.对恢复期的病人，应鼓励其增进营养，及早下床活动，作腹式呼吸、以增强机体抵抗力和呼吸机力量，改善呼吸功能，并指导病人防止劳累，预防呼吸道感染，戒烟。 心力衰竭护理常规 1.按心脏病一般护理常规。 2.鼓励长期卧床病人，做下肢自主活动。必要时行被动运动，防止下肢静脉血栓形成。 3.给予低热量、高维生素、无盐、低钠、易消化饮食，少量多餐。 4.准确记录24小时出入量。 5.严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、节律、尿量及水肿 6.使用利尿剂者，应观察有无脱水和电解质紊乱的表现。若有疲乏无力、恶心、呕吐、腹胀等症状出现，及时通知医师。 7.服用洋地黄药物前，需检查心率和节律情况，服药后应观察洋地黄毒性反应。如有反应要先停止给药，立即通知医师。使用西地兰静脉注射药物需稀释，混匀后应缓慢推注（1015分钟）。推注时需观察病人情况。 8.病情严重伴紫绀时，应予间断吸氧。病人突然出现心慌、气短，咳粉红色沫痰，为急性左心衰竭肺水肿的表现，应及时通知医师，备好抢救用物，立即吸氧，湿化瓶内放2030%酒精，每2小时更换1次。 9.严密观察病情变化，如出现深而慢呼吸、嗜睡、昏迷及多尿、少尿等症状，均应立即通知医师。 心脏骤停复苏急救护理常规 （一）紧急抢救措施 1.立即通知医师。给病人平卧、头低位，立即叩击心前区，观察有无脉搏及心音。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 2.行胸外心脏按压及人工呼吸，立即插管给氧。 3.迅速准备抢救器材及药品。 4.建立静脉通道，保证就静脉给药途径。 5.严密观察呼吸变化，有无自主呼吸、异常呼吸、呼吸困难等，做好应急处理。 （二）心脏复苏后护理 1.低温护理：一般与心脏复苏特殊进行，以头部降温为主，使体温维持在3133（肛温）。正确掌握复温时间。 2详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、节律的变化，记每小时尿量，每小时测体温一次。 3.注意病人神志，观察瞳孔大小、对光反射，防止病情突变。 4.加强口腔、眼及皮肤的护理。 毒蕈中毒护理常规 蕈类又称蘑菇，属于真菌植物。毒蕈是指食用后可引起中毒的蕈类，毒蕈在中国有100多种，对人生命有威胁的有20多种。其中含有剧毒可致死的不到10种。分别是：褐麟环柄菇、肉褐麟环柄菇、白毒伞、鳞柄白毒伞、毒伞、秋生盔孢伞、鹿花菌、包脚黑褶伞、毒粉褶菌、残托斑毒伞等。 【护理措施】 （1）立即清除毒物应及时采用催吐、洗胃、导泻、灌肠等方法以迅速排出尚未吸收的毒物。 （2）密切观察患者生命体征，准确详细记录病情变化。特别注意患者呼吸频率、深度及血氧饱和度的变化。 （3）遵医嘱使用解毒药，注意观察各种中毒症状，采取相应的措施，观察药物的反应。纠正水、电解质的失衡，维持心、脑、肝、肾等重要脏器的功能。积极治疗并发症。 （4）加强基础护理，防止并发症的发生。 （5）烦躁患者应当加床档，必要时进行保护性约束。 （6）针对每位患者的心理状况，给予不同的解释、安慰、陪护、疏导及鼓励，使他们能够积极配合治疗，战胜疾病，坚强的活下去。 【健康教育】 1、对其进行毒蕈中毒的宣传，不要随便采食野蕈。采蕈、选蕈要在有经验的采蕈者指导下进行。 2、向家属讲解毒蕈中毒的主要临床表现，如早期的治疗并辅以有效的护理措施，其预后良好，切勿延误治疗时间，造成不可逆转的后果。 3、预防措施：加强宣传、避免误食。 4、对可食用含毒的种类，一定要严格按照此种蘑菇的食用方法烹调和就餐。 急性百草枯中毒 百草枯又称“对草快”、“一扫光”。经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔吸收，在体内广泛分布，以肺组织及肌肉组织浓度较高，经肾小管以原形从肾排出。临床特征以渐进性极度呼吸困难为主要症状，同时伴有多脏器损伤和衰竭表现，死亡原因为急性呼吸衰竭与多脏器功能衰竭。 【护理措施】 1、口服中毒患者应尽早催吐、洗胃。因本品有腐蚀性，故置入洗胃管时，动作应轻柔，胃管应充分润滑，以减轻对咽喉、食管的刺激，减少消化道损伤。洗胃液选用清水及2%碳酸氢钠溶液，严格掌握洗胃液的温度及每次灌入量。洗胃过程中，严密观察生命体征变化，出入量是否平衡，洗出液颜色等。 2、洗胃完毕后，经胃管灌入吸附剂，如15%漂白粉、70%膨润土溶液或活性碳，必要时应用胃动力药。 3、导泻药物可选用硫酸镁、硫酸钠或甘露醇，同时少量、分次口服或经胃管灌入漂白土。严密观察导泻效果，大便排出漂白土为导泻成功。 4、迅速建立静脉通路，无肾功能障碍患者，给予大量补液及脱水利尿药物，加速毒物排出。尽早应用激素及抗氧自由基药物，激素应用注意早期、足量。全程应用，同时注意观察药物的不良反应。 5、血液透析及灌流的护理 （1）血液灌流、血液透析能清除血液中的百草枯，两者联合应用，越早效果越好，每日一次，持续1周左右。 （2）向家属及患者讲解灌流及透析的目的、意义及注意事项，取得配合及支持。 （3）治疗期间保持管道通畅，防止受压、打折及扭曲，及时处理机器报警 （4）严密观察局部置管情况、生命体征及意识变化，每2030分钟记录一次，若病情恶化或发生并发症，及时报告医师紧急处理。 （5）根据情况进行血浆置换，每日或隔日一次，做好相应护理。 1、呼吸道的护理 （1）密切观察呼吸频率、节律，有无发绀、咯血，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （2）鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，积极进行肺功能锻炼，定期行胸部X线检查，发现异常及时通知医师处理。 （3）避免氧疗，以免加重肺损伤。仅在PaO240mmHg或发生急性呼吸窘迫征（ARDS）时可吸入21%氧气，或用呼气末正压（PEEP）机械通气治疗。 2、消化道的护理 （1）百草枯具有腐蚀性，口服23日可出现口腔黏膜、咽喉部糜烂溃疡，所以要特别注意保持口腔的清洁，用生理盐水进行口腔护理，每日2次，用5%碳酸氢钠或氯已定等含漱液漱口，每日35次。 （2）严密观察患者有无腹部疼痛、消化道出血症状，必要时留置胃管以便观察，及时给予止血药物（如云南白药等）口服或鼻饲。 （3）仔细观察大便的颜色、次数和量。 3、禁食期间保持静脉输液通畅，经静脉补充液体及营养。禁食期过后或消化道出血停止后，鼓励患者进食，早期给予牛奶、米汤等以保护胃黏膜，逐渐加入鸡蛋、瘦肉等高蛋白、高维生素、高糖类食品。如咽喉部疼痛不能进食，可在进食前给予利多卡因稀释后漱口，进食困难者给予鼻饲。 4、加强基础护理，嘱患者多卧床休息，保持病房空气新鲜，环境舒适、安全，定期消毒，防止感染。恶心、呕吐患者及时更换衣服或床单位，保持皮肤、口腔及会阴清洁，预防感染。 5、加强病情观察，严密监测 （1）根据病情给予心电、血氧饱和度及血压监测，及时记录生命体征及动脉血气分析变化情况。 （2）密切观察呼吸频率、节律及有无胸闷、咳嗽、发绀及进行性呼吸困难的发生。 （3）观察心律及心率、血压，观察有无心肌损害。 （4）观察血氧饱和度、皮肤、巩膜色泽，有无粘膜黄染、肝区疼痛。 （5）观察尿量及颜色、性质，有无尿频、尿急等膀胱刺激症状，记录24小时出入量。 （6）留取血尿标本送检肝肾功能及电解质，为临床治疗提供可靠依据。 （7）观察有无并发症，给予对症治疗。保肝及营养心肌，控制人量、利尿，必要时行血液净化等治疗肾衰竭。呼吸衰竭时，保持呼吸道通畅，必要时行氧疗及机械通气。 6、加强心理护理，关心体贴患者、耐心倾听患者主诉，取得患者的信任及理解。应保护服毒自杀患者的隐私，加强正确引导，树立战胜疾病的信心，防止再次发生自杀。服毒后患者身心痛苦、担心预后及经济问题，容易产生焦虑恐惧心理，护理人员应同情、理解患者，给患者讲解治疗措施的重要性，使患者积极配合治疗与护理，并与家属积极沟通，取得他们的理解。 【健康指导】 1、本病无特殊解毒药，病死率达70%以上痊愈患者往往也遗留脏器功能障碍，应做好出院带药指导，预约复查时间，进行正确的休息与活动等生活指导。 2、大力宣传百草枯中毒对人体产生的危害，使用此种农药时，加强个人防护。 3、有关部门及使用者应加强农业的管理工作，尽快研制出相应的特效解毒药物，提高抢救成功率。 4、做好自杀患者家属的支持工作，防止再次发生自杀。存在心理疾病的患者，应进行心理咨询或治疗，指导家属履行监护人职责。 支气管哮喘护理常规 支气管哮喘，是一种慢性气道炎症性疾病，以嗜酸性料细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。病因尚不完全明确，主要与过敏、感染、环境、药物、职业、运动、精神因素有关。临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难们哮鸣音、胸闷或咳嗽，症养可自得或经治疗后缓解。发作前常有干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等先兆，发作时表现为呼吸困难、咳嗽、哮鸣三症状。 【护理措施】 1、按呼吸系统疾病的一般护理常规护理。 2、保持室内空气清新、定时通风，避免接触过敏原及刺激性气体，温湿度适宜。 3、喘息者绝对卧床，给予半坐卧位或端坐位。 4、进食营养丰富的流质或半流质，如蛋羹、面条，稀饭等，多饮水，饮水量25003000ml，避免冷、硬、辣，油炸食物，禁止进食已知过敏或可能引起过敏的食物，如是，蟹，姜，木瓜等，戒烟酒。 5、观察意识及生命休息变化、血氧饱和度，必要时监测血气分析，观察哮喘发作持续时间及患者伴随症状，及时正确判断哮喘的严重程度。 6、保持呼吸道通路，及时氧疗。痰多不易咳出者指导有效咳嗽、雾化吸入、翻身叩背，必要时行吸痰。 7、根据医嘱及时准确应用抗生素及平喘药。茶碱类药应观察有无恶心、心律失常症状；2受体激动剂注意有无心悸及骨骼肌震颤等副作用；糖皮质激素应观察有无消化性溃疡等副作用；呼吸兴奋剂应观察呼吸、意识情况，保持呼吸道通畅。 8、保持皮肤、口腔清洁，使用激素类吸入剂时注意使用前后漱口，防止口腔霉菌感染。 9、安慰患者哮喘发作时勿紧张焦虑，必要时进行放松训练，积极配合治疗。【健康教育】1、了解家庭及生活环境的过敏原，如防止花粉、烟尘、异味气体的吸入；居室避免放置花草、皮毛等。经常调节洷湿湿度，保持室内空气新鲜。2、指导患者避免诱发因素，注意戒烟、保暖，防止上呼吸道感染。指导正确使用吸入剂及自我监测恙情，坚持长期正确服用哮喘药，防止得发，定时复诊。3、尽量少去公共场所，尤其在花粉和霉菌高峰季节应尽量减少外出，避免暴露在寒冷的空气中，避免与呼吸道感染人接触，积极防治上呼吸道感染。4、合理饮食，合理安排生活起居，保证充足的睡眠，避免劳累、情绪激动。5、坚持锻炼身体，以增强机体抵抗力，做呼吸运动操，要避免剧烈运动。6、痰多者应尽量将痰液拍出。7、了解自己的用药用量及方法，哮喘发作时正确使用止喘气雾剂，并随身携带，用药不能控制者应立即到医院就医。8、随身携带平喘气雾剂，注意有无哮喘发作先兆，发干咳、连打喷嚏、流泪等，哮喘发作再现为：呼吸困难、咳嗽、哮鸣，出现以上情况即使用定量气雾剂或立即或立即就医。 上消化道出血 上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化大量出血一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及患者生命。 【护理措施】 1、出血期护理 （1）绝对卧床休息至出血停止。 （2）烦躁者给予镇静剂，门静脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 （3）耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者，消除紧张、恐惧心理。 （4）污染被服应随时更换，以避免不良刺激。 （5）迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，5%葡萄糖盐液或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。 （6）注意保暖。 2、 呕血护理 （1）根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。 （2）行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。 3、心理护理 观察患者有无紧张、恐惧、或悲观、沮丧等心理反应。患者呕血、黑便时情绪紧张，护士应陪护在床旁安慰患者。同时及时清除一切血迹，以免对患者引起恶性刺激。耐心解答患者及家属的提问，以减轻疑虑。告诉家属不远离患者，允许家属陪伴，使患者有安全感。 【健康指导】 1、保持良好心境，正确对待疾病。 2、注意饮食卫生和饮食规律，合理安排作息时间，避免过度劳累。 3、进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 4、在医师指导下用药，对一些可诱发或加重溃疡的症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如水杨酸类、利血平、保泰松等。 5、教会患者及家属学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，应立即卧床休息。呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。有慢性病者定期门诊随访。急性心肌梗死护理常规按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。【护理措施】1.床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和用物。2. 卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动，并发症者应适当延长卧床休息时间。3.给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。4.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。5.与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。 6.在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动。 7.疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。 8.行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。 9.密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。 【健康指导】 1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。 2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。 3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 5.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。 6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。 谢谢观赏