急性上消化道出血的护理ppt课件.ppt

急性上消化道出血的护理急性上消化道出血的护理常青急诊定义定义l急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。这是一种常见的临床急症，主要临床表现是呕血和便血，或者胃管内见血性液体，年发病率在50100/10万之间。病因病因l上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：l1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病l（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。l（2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。l（3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。l2.门静脉高压门静脉高压l（1）各种肝硬化失代偿期。l（2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。l（3）肝静脉阻塞综合征。l3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病l（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。l（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。l（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。l（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。l4.全身性疾病全身性疾病l（1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。l（2）尿毒症。l（3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。l（4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。l（5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。临床表现临床表现l上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。能有关。l（一）呕血和黑便呕血和黑便 是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常规有表现呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。l（二）失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭l （1） 上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排出量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。l （2）出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。l （3）呈现休克状态，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、呈灰白色或紫色花斑，施压后褪色经久不能恢复，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安、重者反应迟钝、意思模糊、收缩压降压80mmhg以下，脉压小于25-30mmhg,心率加快至120次/分以上。l（三）贫血及血象变化贫血及血象变化 消化道大量出血后，均有急性失血性贫血 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现贫血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。l（四）氮质血症氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症；在上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。l（五）发热发热l大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5,可持续3到5天。诊断诊断l1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。l2.呕血和（或）黑便。l3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。l4.发热。l5.氮质血症。l6.急诊内镜可发现出血源。治疗治疗l1.一般治疗l大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。l2.补充血容量l当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。l3药物治疗 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药35日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。l4三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。l5内镜直视下止血 对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲张静脉套扎术；注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水；采用APC电凝止血；血管夹（钛夹）止血。l6血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。l7手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。护理措施护理措施l1.口腔护理：出血期禁食，需要每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理，保持口腔清洁、无味。l2便血护理：大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。l3饮食护理：出血期禁食，出血期停止后按次序给与温凉流质、半流质、及易消化的软饮食；出血后3d未解大便者，慎用泻药。l4使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管常规。l5使用特殊药物时，如施他宁等应严格掌握滴速不宜过快。出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。l6配合止血治疗治疗的个性化护理。健康教育健康教育l1、有出血症状者应暂禁食，从静脉补充液体时按医嘱进食易消化的流质或半流质，少量多餐，逐渐恢复至正常饮食。l2、保持愉快的心情，生活有规律，避免过度紧张及劳累。定时食，少吃或不吃零食，睡前不加餐。l3、胃粘膜保护药如疏糖铝片宜饭前空腹或临睡前服用。l4、不服用阿斯匹林和非甾体类抗炎药如保泰松。l5、避免食用坚硬、粗糙及含粗纤维多的食物。l6、多食物价值高的蛋白质（鱼、禽肉、蛋、奶）和带色的蔬菜（胡萝卜、番茄、绿色蔬菜）。谢谢