2022年麻醉手术期间液体治疗专家共识_版我国麻醉学指南及专家共识.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式麻醉手术期间液体治疗专家共识（2022）于布为 王俊科邓小明叶铁虎 许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国 黄文起（共同执笔人）薛张纲一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常,确保麻醉深度相宜,防止手术损害 性刺激对机体造成不良影响,维护良好的组织灌注,内环境和生命体征稳固的重要措施；为适应近年来科学讨论与医疗实践的进展,特对麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）进行修订；二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ ICF）和细胞外液（ ECF）,由细胞膜所分隔；通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调剂,使细胞内液的容量和成分保持恒定；细胞外液由组织间液（IFV）2）,其主要功能是 和 血浆（ PV）组成（见附件 1）,并随年龄增加有肯定变化（见附件 维护细胞养分并为电解质供应载体；细胞内液以 K+为主,细胞外液以 Na+为主, Na+是形 成细胞外液渗透压的主要物质；维护正常的细胞外液容量,特殊是有效循环血容量,是 液体治疗的关键；血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、 白细胞和血小板组成, 其中 15分布于动脉系统,85分布于静脉系统；血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和 Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素）,白蛋白是维护细胞外液胶体渗透压 和血管内血浆容量的主要物质；组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间 液将通过淋巴管汇流入血管内；正常血管内皮答应水分子和小分子物质（如 Na+和 Cl- ）专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式 自由通过,但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过,从而使其保留在血管内；决 定 血 管 内 液 体 向 血 管 外 流 动 的 因 素 可 通 过 Starling-Lardis 公 式 表 示 ：Jv=KhA PMV-PT- （COPMV-COPT,Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,一般毛细血管动脉端的 Kh值较静 脉端高 4 倍；A为毛细血管表面积； PMV代表毛细血管静水压； PT为组织静水压； 为血 浆蛋白反应系数,当 为 0 时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当 为 1 时,血浆蛋 白分子不能通过细胞膜；在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的 值超过 0.9 并保持 稳固,但在低氧血症、炎症和组织损耗等病理生理状态下就明显降低；COPMV代表毛细血 管内胶体渗透压； COPT为组织中的胶体渗透压；通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL；每日液体缺失量包括（1）显性失水量 ：尿量 800-1500 mL ；（2）隐性失水量 ：肺呼吸 250-450 mL、皮肤蒸发 250-450 mL；（3）消化道液体丢失量 ,呕吐、腹泻和消化道预备时需考虑；消化道液体分泌量及成分见附 件 3；正常机体可自行调剂水的摄入和排出量,保持其平稳；三、液体治疗的监测 目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法,因此需对手术患者进行综合监测及 评估,以做出正确的判定；1无创循环监测指标（1）心率（ HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐步加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术 刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能反常等其他缘由进行鉴别；（2）无创血压（ NIBP）一般维护术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压（ MAP）大于 60mmHg；老年、高血专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式 压和重症脓毒血症患者,血压应当维护较高；血压下降除外了麻醉过深或手术操作,应 考虑循环血容量不足；（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况可参考的指标,术中尿量应维护在 0.5 mL.kg-1.h-1 以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不 能准时和精确地反映血容量的变化；颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判定 血容量状态的指标；（4）脉搏血氧饱和度（ SpO2）SpO2是围术期的重要监测项目, 在组织血流灌注良好的情形下,描记的 SpO2波形随呼吸变化明显就提示患者血容量不足；量不足；（5）超声心动图SpO2波形不随呼吸变化,不能完全除外患者血容经食道超声心动图（ TEE）可有效评估心脏充盈的程度,帮忙精确判定心脏前负荷和 心脏功能,现逐步成为重症患者术中重要的监测项目；2有创血流淌力学监测指标（1）中心静脉压（ CVP）CVP是术中判定与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手 术中应建立连续 CVP监测；通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时就应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末（无论自主呼吸或正压通 气）记录,应重视 CVP的动态变化,必要时可进行液体负荷试验；（2）有创动脉血压（ IABP）有创动脉血压是牢靠的循环监测指标；连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液,如动脉血压与呼吸运动相关的压力变化 专业整理共享>13%,或收缩压下降 3 5 mmHg,名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式就高度提示血容量不足；（3）肺动脉楔压（ PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标,能反常的表现；（4）动态血流淌力学参数PAWP 上升是心脏容量增加或左心室功相比静态监测指标如 CVP,BP,SvO2,PAWP等,近年来临床常使用动态血流淌力学指标指导液体治疗；动态指标包括从动脉压力波中获得的收缩压变异度（SPV）、脉压变异度（ PPV）和每搏心排血量变异度（SVV）等；在机械通气时,吸气相胸内压增高,导致右心回心血量削减,右心和左心的每搏心排血量（SV）下降,而呼气相就相反；吸气和呼气的交替导致 SV、动脉收缩压、脉压和指脉搏氧饱和度的波形发生变异；在正常人群,收缩压、脉压和 SV的变异度小于 10； 而增大的变异度提示机体存在血容量不足,并且对扩容治疗有较好的反应；动态血流淌力学参数指导液体治疗同样存在局限性；这些监测一般不能应用于 自主呼吸的患者, 心律失常的患者, 潮气量小于 8 mL/kg和高 PEEP的患者 , 开胸手术的患者, 存在右心功能衰竭的患者等；（5）混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）SvO2和 ScvO2不仅与心排出量、血色素和动脉血氧饱和度等反映全身氧供的参数呈正相关,而且仍和组织的氧耗量呈负相关,即与全身的氧供需平稳相关,可用于指导液体治疗；3相关试验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需准时进行动脉血气监测；pH 对于维护细胞生存的内环境稳固具有重要意义,二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平稳的重要指标,标准碳酸氢盐（ SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平稳的指标,两者的差值专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式可反映呼吸对 HCO3-的影响程度；电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（ Cr）等的变化也需进行准时的监测；血乳酸和胃黏膜 CO2（pHi ）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标,对麻 醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用；（2）血红蛋白（ Hb）和血细胞比容（ Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括：心排出量增加；全身器官的血流再分布；增加某些组织血管床的摄氧率；调剂 转移量较大时,应监测血红蛋白含量；（3）凝血功能Hb与氧的结合才能,遇到术中出血量较多或液体大量输血输液以及术野广泛渗血时,均应准时监测凝血功能；凝血功能监测,包括 血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间 （aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（ TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析；专家建议 1. 术中应当常规监测血压,并维护患者的血压在正常的范畴；复杂大手术举荐连续 有创动脉压监测；2. 术中连续 CVP监测有助于评估患者的容量状况；假如CVP结合 HR、ABP、尿量和血乳酸监测,就对患者的容量状况的评估有更重要的指导作用；准时监测动脉血气和血电解质水平是有益的；3. 重症患者和复杂手术术中；4. 动态血流淌力学参数 SPV, PPV和 SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应方面优于静态血流淌力学参数 CVP和 PAWP；5估量有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白（四、术中液体治疗方案专业整理共享Hb）或血细胞比容（ Hct）；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式（一）术前容量状态评估1病史和临床症状（1）最终进饮食的时间；（2）呕吐、腹泻、出汗、发热等情形；（3）尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症） ；（4）服泻药,术前肠道预备（可导致24 L 体液丢失）；（5）烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严峻骨折或骨盆骨折；临床症状见附件 4；2体检（1）体征：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充 盈时间、皮肤弹性、体温；（2）尿量： 0.5 mL·kg-1 · h-1 ；（3）血流淌力学状态；3试验室检查 血细胞比容、血钠、尿素、肌酐、尿比重；（二）麻醉手术期间液体需要量 麻醉手术期间的液体需要量包括：每日正常生理需要量；术前禁食所致的液体 麻醉手术期间的液体再分布麻醉导致的血管扩张；术 缺失量或手术前累计缺失量；中失血失液量； 第三间隙丢失量；应有针对性地进行液体治疗,方可达到维护有效血容量的同时,确保氧转运量、凝 血功能和水电解质正常及酸碱的平稳,并掌握血糖于正常范畴；1每日正常生理需要量 麻醉手术期间的生理需要量运算应从患者进入手术室开头,直至手术终止送返病房；专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式 人体的每日正常生理需要量见附件 5；2术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量（1）术前禁饮食所致液体缺失量 术前禁饮和禁食后,由于机体的正常需要量没得到补充,存在肯定程度的体液缺失,此部分体液缺失量应以晶体液补充；此部分缺失量的估量可依据术前禁食的时间进行计 4× 10+2× 10+1× 50）ml/h 算：以禁食 8 h,体重 70kg 的患者为例,液体的缺失量约为（× 8 h 880ml , 此 量 在 麻 醉 开 始 后2 h 内 补 充 完 毕 , 第 一 小 时 内 补 液 量=880ml/2+110ml=550ml,手术其次小时补液量也是 550ml,以后是 110ml/h 补液维护生理 需要；由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调剂作用,实际缺失量可能会少于此数 值；（2）手术前累计液体丢失量 部分患者术前存在非正常的体液丢失,如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不 显性失液,包括过度通气、发热、出汗等,理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉 前或麻醉开头初期赐予补充,并采纳与丢失的体液成分相近的液体,故主要挑选晶体液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液） ,并依据监测结果调剂Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的含量；假如因低血容量而导致血流淌力学不稳固,应当赐予胶体液；3麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量削减 目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张,导致有效循环血容量削减,通常在麻醉开头即应遵循个体化的原就准时输注晶体液或胶体 液,以维护有效循环血容量；一般而言,达到相同的容量成效,胶体液的用量明显少于 晶体液；4术中失血量 术中失血量的评估和处理见术中输血指南；专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式 5第三间隙液体丢失量 手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体 渗出至浆膜层或转移至细胞间隙（腹膜、肠系膜、网膜、胸膜、肠腔、腹腔、腹膜后腔 和胸膜腔）,这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体视为进入“ 第三间隙” 的液体,将 削减循环血容量并加重组织水肿；术中缺氧可引起细胞肿胀,导致细胞内液体量增加,均须正确评估和对症处理；依据手术创伤的大小,第三间隙丢失量不同（见附件 6）,应 适量补充；近年来对是否需要补充第三间隙液体丢失量及补充多少显现明显分歧,第三 间隙补充量在“ 限制性补液治疗策略” 中被视为零,在肺手术和脑外科手术也被视为零；（三）液体治疗方案 长期以来,术中应采纳何种液体治疗方案始终存在争辩；主要的观点集中在标准的 液体治疗方案、限制性液体治疗方案和目标导向液体治疗方案；1标准液体治疗 标准液体治疗方案即目前常用的依据上述固定的运算容量补充液体的方案；依据标准的液体治疗方案,术中的液体补充应由以下五个部分组成每日正常生理需要量；术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体缺失量；麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量削减； 术中失血量； 第三间隙液体丢失量；随着近年来不断发表的临床随机对比讨论显示,依据固定运算容量模式制定的标准 液体治疗方案可能导致术中输液过量,产生组织水肿并增加术后并发症发生率,延长患 者的住院时间,因此许多专家建议舍弃传统的标准液体治疗方案；2. 限制性液体治疗 在限制性液体治疗方案中,麻醉导致的血管扩张和相对血容量不足、术中非显性失 水以及第三间隙液体丢失量不予补充,而手术前累计液体缺失量需要谨慎的分次补充；讨论显示对于大多数择期大手术采纳限制液体入量的策略比固定运算容量的标准液体治专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式 疗方案更为合适,能明显削减肺部感染和肺水肿风险,加速胃肠道功能复原,缩短住院 时间；在实施限制性液体治疗的患者中,术中和术后低血容量的风险增加,缩血管药物的 使用频率和用量也明显增加；3. 目标导向液体治疗（ goal-directed fluid therapy）目标导向液体治疗是指补充液体的量是实现某些既定的目标；其中,最大每搏心排 血量（ maximal SV）和心排出量是最常用的目标；目标导向液体治疗通常需要专用设备 测定每搏心排血量和心排出量,液体输注常采纳滴定的方式,即补液试验；目标导向液体治疗策略常用于大手术或伴有心脏疾病的患者；麻醉后建立 SV监测,得到基础 SV值,并赐予 200 ml 250 ml 的液体进行补液试验；假如补液后 SV增加 10% 200 ml 250 15%,就表示患者血容量依旧不足,可以输注其次个剂量的液体；假如补充 ml 液体后 SV增加少于 10% 15%,就应减慢补液速度,并以此 SV为新的基础值,连续 观看治疗；近年来目标导向液体治疗策略成为临床讨论的重点；多项荟萃分析将目标导向液体 治疗方案和其他液体治疗方案进行了比较,结果显示术中和术后尽早采纳目标导向液体 治疗方案明显改善临床结局,例如降低呼吸、肾脏和胃肠道并发症发生风险,缩短肠道 功能复原时间,缩短住院时间；尽管在多数有关目标导向液体治疗的讨论中都采纳了 但最优化的监测方案和治疗方案仍在探究中；4. 液体治疗方案的挑选SV作为目标优化血管内容量,尽管现有的讨论和证据都发觉限制性液体治疗或（和）目标导向液体治疗策略可以 缩短住院时间,改善肠道功能,削减术后并发症的发生率和术后死亡率,但这些讨论结 果仍旧不足以确定正确的液体治疗方案；因此,针对患者个体的,考虑外科手术特殊性专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式 并结合优化患者血流淌力学和组织氧供的方案是目前可举荐的方案；（1）对于创伤较小或中等的外科手术,由于术中液体丢失量和转移量少,因此建议 使用平稳盐溶液（如乳酸钠林格液） 作为基础补液,基础补液量通常为 1 2 ml· kg-1 · h-1 ；术中应结合患者术前液体状况和对麻醉和外科创伤的反应,补充额外的液体需求,最大 可达 40 ml/kg ；额外的液体补充应以平稳盐晶体液为主,必要时可补充少量胶体溶液；（2）创伤大,术中出血量和液体转移量大的手术,举荐采纳限制性或目标导向液体 治疗的策略；麻醉前应做好容量状况的评估,术中最好采纳动态血流淌力学监测指导液体治疗；术中使用平稳盐晶体液补充显性和非显性失水,输注剂量为 12 ml· kg-1 · h-1 ；输注胶体溶液补充出血造成的低血容量,一旦符合输血指征,就应输注血制品；输液的速度和剂量应是维护心率和收缩压不低于术前的 20%,CVP 68 mmHg,尿量不少于 0.5 ml·kg-1 · h-1,混合静脉血氧饱和度不低于 75%,血乳酸不大于 2mmol/L,SVV不大于13%；专家建议1麻醉期间应连续补充患者每日正常生理需要量；2晶体液能有效补充机体需要的Na+、K+、Ca+、Mg+、Cl- 、HCO3-；3举荐采纳晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体；五、术中液体治疗的相关问题（一）治疗液体的挑选可供挑选的液体分为 晶体液 和胶体液 ；1. 晶体液晶体液的溶质直径小于1 nm,分子排列有序,光束通过时不显现折射现象；晶体液的 优点 是价格低、增加尿量、因其皆视为“ 等张” 液,所以主要可准时补充细胞外液和其中的电解质；缺点为扩容效率低（ 3 ml4 ml 晶体液可补充 1 ml 血浆）、效应短暂（血管内半衰期 2030 min）、可引起外周水肿、肺水肿；临床常用晶体液成分专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式及理化特点见附件7；1/14 可保留在血管内,术中除新生儿和1 岁以内婴儿5%葡萄糖液经静脉输入后仅有以外的患儿以及成人很少显现低血糖,由于紧急和应激,血糖通常会有所上升,且糖利用受限和高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液；由于葡萄糖最终被机体代谢,生成二氧化碳和水,因此其被视为无张液体,含有大量的“ 自由” 水,可从血管内快速向血管外扩散至组织间,再进入细胞内；5%葡萄糖液相宜补充机体水分以及配置各种低张液,没有容量效应；新生儿和 1 岁以内婴儿术中赐予四分之一张含糖液体,口服降糖药患者择期手术时可赐予含胰岛素的 5%葡萄糖液体（通常为 4:1 ,并注意监测血糖水平）；电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有 1/5 可留在血管内；乳酸林格液含有与血浆相近的电解质,但pH仅 6.5 ,渗透浓度为 273 mOsm/L,乳酸盐不能完全离子化时,渗透浓度仅为 255 mOsm/L,成为低渗液体,故对严峻颅脑损耗、脑水肿和严峻肝脏功能受损患者不宜选用,可赐予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（ pH7.4、渗透浓度 294 mOsm/L）；高张氯化钠溶液的 Na+浓度在 2501 200 mmol/L 范畴内, 0.9%NaCl的 Na+含量是 154 mmmol/L,3%的高张 NaCl 的 Na+含量是 513 mmol/L ；高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动,削减细胞内水分,可减轻水肿的形成,兴奋 Na+敏锐系统和延髓心血管中枢,适用于烧伤和水中毒等患者,使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg ,过量和过快使用会因高渗透性引起溶血和中枢脑桥脱髓鞘（放松性瘫痪、构音困难、吞咽困难）；2. 胶体液胶体液的溶质直径为1100nm,光束通过时可显现折射现象； 胶体液主要适用于： 循环血容量严峻不足的患者；麻醉期间需补充血容量的患者；胶体液的优点是维护血管内容量效率高（1ml 胶体液可补充血浆1ml）、连续时间长、外周水肿轻；专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式缺点为价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害,仍可引发过敏反应；（1）人工胶体液明胶由牛胶原水解而制成,改良明胶具有较好补充血容量效能；国内常用 4%明胶,分为琥珀明胶和尿联明胶,分子量约35 kDa,血浆半衰期 2 h3 h ,不影响凝血的级联反应；琥珀明胶在体外试验显示有抗血小板作用,尿联明胶不影响血小板的集合功能；明胶对 肾功能影响较小,但应留意可能引起的过敏反应；最大日剂量尚无限制；羟乙基淀粉（ hydroxyethyl starch,HES）是支链淀粉经部分水解后,在其葡萄糖分子环的C2、C3、C6位点进行羟乙基化后的产物；体外平均分子量 70450 kDa 、羟乙基取代水平（羟乙基化残基的克分子 / 葡萄糖亚基克分子） 和羟乙基化的模式 （C2/C6比率）打算其容量效能、 作用时间和副作用； HES主要用于术中预防和治疗低血容量以及急性等容血液稀释,应依据失血量和速度、血流动力学状态以及血液稀释度打算赐予的剂量和速度,HES（200/0.5 ）每日用量成人不应超过 33ml/kg ,HES（130/0.4 ）因体外分子量和离散度较低,羟乙基取代水平以及羟乙基 化模式更加优化,和 HES（200/0.5 ）相比副作用明显削减,每日用量成人可达 50ml/kg ,且是目前唯独能够用于儿童的人工胶体液,但 2 岁以下儿童不应超过 16/kg ,212 岁儿 童不应超过 36ml/kg ,12 岁以上儿童剂量与成人相同；输注后能够维护相同容量的循环 血容量至少达 6 h ,输注的 HES分子量小于 60KDa直接经肾脏排出,大分子量 HES经 -淀粉酶分解成小分子量后逐步经肾脏排出,72 h 内 65%HES经肾脏排出；讨论显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活,抑制肥大细胞脱颗粒,减轻内毒素引起的炎性反应,防止 毛细血管内皮功能恶化；HES主要的不良反应是大剂量长时间使用时引起凝血功能障碍,引起重症患者特殊是脓毒症患者的肾功能损害；渗透性肾功能衰竭是包括 专业整理共享HES在内的胶体影响肾功能的病生名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式理学基础；打算尿液生成的肾小球滤过率（GFR）受制约于胶体压差DpGFR=Kf×DP-Dp ,DP 为静水压差；任何非滤过胶体物质在血浆中的蓄积,均可能导致肾小球滤过量的下降,甚至停止；当胶体液浓度较高,胶体体内分子量较大,其在血浆中蓄积,导致胶体渗透压上升的危急性较大；机体脱水,静水压明显削减时,肾小球滤过明显减少,老年、重症脓毒症患者和大量赐予 害；HES时,更易显现少尿或无尿,引起肾脏功能损HES禁用于重症脓毒症患者； 禁用于有肾损耗的患者； 一旦显现肾脏损害要终止其使 用；使用 HES的患者应在其后 90 天内监测肾功能,由于有病例报道赐予 HES后 90 天需要进行肾替代治疗；如显现凝血功能障碍,须终止 HES的使用；胶体复方电解质溶液长期以来,胶体溶液主要是某种胶体物质溶解在生理盐水中形成的溶液,这样,在使用胶体溶液进行液体治疗时,赐予某种胶体的同时也输注了氯化钠,讨论显示假如 1 h 内输注 2 升含有生理盐水的胶体溶液, 就不行防止地会显现高氯性酸血症,削减肾动脉平均血流速率,抑制肾皮质的功能,削减尿量；因此,近年来将胶体物质溶解于醋酸林格氏液,制成胶体复方电解质溶液,例如HES（130/0.4/9:1）醋酸林格氏液,明显提高了 HES注射液的安全性,在有效维护血浆容量的同时,可以防止可能显现的高氯性酸血 症和对肾脏的不利影响,从而更好地维护酸碱平稳、维护凝血功能正常、维护肾脏功能、更少显现术后恶心呕吐；（2）人血浆白蛋白 分子量约 69 kDa ；从人的血浆中制备； 5%的浓度为等张溶液, 25%为高渗溶液；可将细胞间液的水吸入到血管内,发生肺水肿；专家建议补充血容量, 快速输入 25%的白蛋白会导致心力衰竭患者专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式1胶体溶液能更有效补充血管内容量；2补充与胶体液在血管内相同容量成效需要34 倍晶体液且维护时间较短；3不举荐对严峻肾功能损耗患者使用羟乙基淀粉溶液；（二）重症患者和复杂手术的液体治疗 重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关；术中输液不足导致有效循环血容量削减,组织器官灌注不足,器官功能受损；而过量输液就可引起组织水肿,损害患者的心和肺等脏器功能；液体治疗的目标是维护与患者心血管功能状态匹 配的循环容量,猎取正确心排出量、组织灌注和器官功能；中意的循环血容量能够保证 足够的麻醉深度以对抗手术创伤对机体产生的不良影响,防止循环血容量不足,为获得 适当的血压,一味减浅麻醉,手术创伤应激导致血管极度收缩,组织灌注受损,影响器 官功能；脓毒症、休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心力衰竭、多器官衰竭、颅脑损耗、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗,应第一判定患 者的病理生理特点,综合动态监测的结果,采纳适当种类的液体,并针对术中液体的实 际需要量进行积极治疗；专家建议 1重症患者和复杂手术举荐采纳目标导向液体治疗；2严峻脓毒症患者举荐 6 h 内准时有效液体治疗；（三）麻醉手术前建立中意的静脉通道 中意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件；复杂手术术前须常规建立一至两条中意的外周静脉通道（18G或 16G留置针,必要时14G留置针,见附件8）,并应置入双腔或三腔中心静脉导管；对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例,应经皮深静脉置入 12Fr 或 专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式14Fr 导管,建立快速输液系统（RIS）,其输液速度可达10001500ml/min ；快速输注的液体须加温,以防止术中低体温,须准时补充钙剂,防止枸橼酸中毒,同时仍应预防空气栓塞；（四）大量输血（ MBT）的处理大量输血的定义为3 h 内输入相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血>150 ml；大量输血常见于严峻创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情形；大量输血可导致凝血功能反常,低体温,严峻酸中毒；大量出血时,应积极维护正常血容量,维护Hb>70g/L,确保患者的组织氧供正常,并准时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀,留意补充Ca2+,维护正常的凝血状态；六、麻醉手术期间的血液稀释Hct 0.450.30时,组织氧供可以维护正常,而且血液的氧运输才能在Hct 0.30达到最高；估量失血多的手术患者,依据患者术前Hct 水平（ >0.30）,麻醉后可以采集患者的肯定量血液,室温下储存,同时补充等容量的胶体液,使 Hct 降至 0.30 ,待出血操作完成后,将所采集的患者血液再回输给患者,后采集的血液先回输,以削减异体血液的输注；急性等容血液稀释采血量运算公式见附件 9 七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗1. 低钠血症术中低钠血症主要见于 TURP或 TURBT时使用大量注射用水冲洗,水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠,严峻时患者显现神志转变（椎管内阻滞时）、难治性低血压、心率反常和心律紊乱；患者低血钠伴有细胞外液削减,举荐补充生理盐水；患者低血钠伴细胞外液正常,通常举荐采纳呋塞米利尿,同时补充生理盐水；术中患者显现低血钠属急性,有明显症状时,应补充高张盐水；补充的目标至少要达到血清 Na+125 专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式mEq/L；通常举荐补充钠盐使血清Na+上升的速度不要高于0.5 mEq/h ,假如患者症状严重,举荐补钠的最初数小时内,速度在 2. 低钾血症12 mEq.L-1.h-1 ；血清K+< 3.1 mmol/L （心脏病患者<3.5 mmol/L ）不宜进行择期手术,术中血清K+<3.5mmol/L,且显现心律反常时,应静脉输注氯化钾；频发室早、室速或室颤时,应将血清 K+提高到 5 mmol/L；输注 K+最大浓度不应超过40 mmol/L（经外周静脉）或 60 mmol/L （经中心静脉）,以免损耗静脉；除非有肌肉瘫痪或致命性室性心律失常,最大输注速度 要小于 20 mmol/h,输入速度过快会导致心跳骤停！补钾后仍有顽固性低血钾者要考虑会有严峻的低血镁,必要时静注硫酸镁,有利于血清K+复原并维护正常；补钾前要确认肾功能正常,即见尿补钾,补钾时要定时复查血清 K+水平；3. 其他电解质反常其他电解质反常的治疗见相关教材；八、术中液体治疗的最终目标术中液体治疗的最终目标是防止输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,及 输液过多引起的心功能不全和组织水肿,必需保证中意的血容量和相宜的麻醉深度,对 抗手术创伤可能引起的损害,保证组织灌注中意,电解质正常,酸碱平稳,内环镜稳固,器官功能正常；附件 1、成人的体液组成 成人的体液组成（成年男性 70kg 为例）占身体重量 % 体液容量 L TBW 总 60 体液 42 量专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式ICF 细胞内 28 液 40 ECF 细胞外 14 液 20 IFV 组织间 11 液 16 PV 血浆溶3 液 4 附件 2、不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成% 2 14 岁% 体足月儿 % 6月婴儿TBW 总液量80 80 70 ICF 细胞40 内液35 40 ECF 细胞40 外液45 30 组织间液专业整理共享名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - 完善 WORD格式 IFV 34.5 25 血浆PV 5.5 5 ml/kg 全血容量Blood 85 ml/kg 80 80 ml/kg 附件 3、胃肠液分泌量和成分 每日胃肠液的分泌量和电解质的成分和浓度来源 分泌量 mL/ 日 Na+mmol/L K+mmol/L 胃 1500 60 10 130 0 小肠 3000 140 5 104 30 胰腺 400 140 5 75 115 胆汁 400 140 5 100 35 腹泻液 25-50 35-60 20-40 30-4