围手术期抗菌药物预防性应用ppt课件.ppt

围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用抗菌药物临床应用指导原则（2015版）2国卫办医发201543号抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防使用 抗菌药物治疗性应用的基本原则 特殊病理、生理状况患者应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则3主要内容主要内容 1围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则 2 2容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素 3 3围手术期预防性应用抗菌药物的适应症围手术期预防性应用抗菌药物的适应症 4 4预防性应用抗菌药物品种的选择预防性应用抗菌药物品种的选择 5 5预防性应用抗菌药物的方法预防性应用抗菌药物的方法 6 6抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容一围手术期预防性应用一围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则抗菌药物的目的及原则围手术期预防性应用抗菌药物的目的：围手术期预防性应用抗菌药物的目的：是预防手术后切口感染，以及清洁是预防手术后切口感染，以及清洁- -污染或污染手术后手术部位感染（污染或污染手术后手术部位感染（SSI)SSI)及术后可能发生的全身性感染。及术后可能发生的全身性感染。二、围手术期抗菌药物预防使用 概 念 在手术适当时机，通过全身给予合适的抗生素，使整个手术过程中可能受菌污染的手术部位组织保持有效药物浓度，抑杀污染的病原菌，从而达到减少手术部位感染（SSI）之目的。手术部位感染 ( SSI )手术部位感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染 切口浅层（皮肤及皮下组织） 切口深层（深部筋膜及肌层） 手术器官 器官腔隙皮肤皮下组织软组织筋膜与筋脏器/体腔切开部位表层SSI切开部位深层SSI脏器/体腔SSI外科术后并发症术后感染 手术部位感染（SSI） 肺部感染 尿路感染 肠道感染 CVC-BSI围术期抗菌药物使用不能预防近年全国抗菌药物临床应用专项整治活动和专项督查活动成效13 清洁手术抗菌药物预防使用理念发生根本转变 清洁手术预防使用率从95%以上降至约40%，使用规范性显著提高 冠脉造影已经零预防使用全面规范外科围术期抗菌药物预防使用 各类切口手术 6000多个手术和操作名称（ICD-9-CM-3) 如何保证各种手术规范预防使用（指征、品种、时机、时间）到位不越位？14围手术期抗菌药物预防用药专业化、个性化15 预防用药指征要不要用？ 首剂用药时机何时使用? 品种选择原则用什么药? 采用给药途径怎么使用？ 预防使用疗程使用多久？基本内容美国预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确的备皮方法手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：提高手术当天入院比例16围手术期预防使用抗菌药物 不能代替严格的消毒、灭菌技术等感控措施； 不能代替精细的无菌操作； 不能代替围手术期保温和血糖控制等其他预防措施。手术部位感染的预防措施术前： 围术期合理预防应用抗菌药物 尽量缩短术前住院时间（待手术时间） 正确的备皮 无菌操作、洗手 患者、医护人员带菌者（金葡菌）的去定植 纠正高血糖、低蛋白血症、低氧血症、心功能等18手术部位感染的预防措施 手术中： 术中患者保温； 纠正高血糖； 熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）； 正确放置引流； 严格控制手术室人员； 严格手术室流程管理； 创腔无菌冲洗； 避免用抗生素冲洗； 规范处理污染物品； 接台手术：手术间清洁后足够的静止时间； .19手术部位感染的预防措施手术后： 创口换药的无菌操作； 敷料的及时更换； 手术腔隙的冲洗和引流 VSD的正确选择； 引流管的正确管理； 引流袋的正确放置； .20预防用药指征（适应证） 应根据手术切口类别、手术创伤程度、手术野细菌污染机会和程度、手术持续时间、可能的污染菌种类、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物； 不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作； 不能代替围手术期保温和血糖控制等其他预防措施。切口类别定义类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官类切口（清洁-污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者类切口（污秽-感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术切口类别(国际通用）切口类别（手术）定义0类切口（无切口手术）利用自然腔道手术，体表无切口，也无皮肤腔镜手术切口不包括介入诊疗。I类切口（清洁手术）手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。II类切口（沾染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等；造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域、胃肠道内容物有明显溢出污染、新鲜开放性创伤但未经及时扩创、无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者，等。III类切口（感染手术）已有临床感染或脏器穿孔的手术，有失活组织的陈旧创伤手术，等。手术切口类别（DRSG）。临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议(Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）眼科手术预防眼内炎常用方案 第一步：聚维酮碘局部消毒 第二步：术后结膜下或前房注射抗生素：头孢呋辛、氨基糖苷、万古霉素 第三步：术后局部使用滴眼药（新霉素、氯霉素、氨基糖苷、氟喹诺酮、利福平） 系统性回顾，评价抗生素预防使用对扁桃体切除术患者的价值。 文献：Cochrane ENT Group Trials Register,Cochrane Central Register of Controlled Trials ,MEDLINE (1950 to 2009) ， EMBASE (1974 to2009)中的随机对照研究 结果：10项研究，共1035例手术患者，抗生素预防使用未能显著减少术后疼痛及止痛剂的使用，也未能显著减少术后出血。唯一有意义的指标是术后发热的比例有所降低 (RR=0.63, 95% CI 0.46-0.85, P=0.002) 。 结论：不主张对扁桃体切除术围手术期预防使用抗生素。扁桃体切除术Dhiwakar M,et al . CochrneDatabase of Systematic Reviews 2010, 7:1-32清洁手术（ 类切口）：通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时应考虑预防用药： 手术范围大、时间长（3h），污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等（疝补片除外） 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者预防性应用抗菌药物的适应证 污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物 清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌，手术时可能污染手术部位引致感染，此类手术通常需预防用抗菌药物 污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴 采用静脉输注给药，仅有少数为口服给药 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。 万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12 小时开始给药 为保证术前用药时机恰当，建议带药入手术室或术前准备室使用 如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1500ml，术中应追加一次术前、术中抗菌药物给药方法指导原则2015版抗菌药物品种的选择原则 根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑 选用对可能的污染菌针对性强、抗菌谱窄、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA 发生率很高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表卫生部2009抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择(指导原则2015版)手术名称脑外科手术（清洁开颅）脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）脑脊液分流术脊髓手术眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）头颈部手术（经口咽部黏膜）颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）胸外科手术（食管、肺）心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）切口类别I、可能的污染菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌抗菌药物选择第一、二代头孢菌素3 ，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素第一、二代头孢菌素3，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素第一、二代头孢菌素3局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素3第一、二代头孢菌素3 ，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（ 去甲） 万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择(指导原则2015版)手术名称肝、胆系统及胰腺手术胃、十二指肠、小肠手术结肠、直肠、阑尾手术经直肠前列腺活检泌尿外科手术： 进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术泌尿外科手术：涉及肠道的手术有假体植入的泌尿系统手术经阴道或经腹腔子宫切除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）羊膜早破或剖宫产术人工流产-刮宫术引产术会阴撕裂修补术切口类别、可能的污染菌革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，厌氧菌葡萄球菌属， 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌， 厌氧菌（ 如脆弱拟杆菌）革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）抗菌药物选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松35甲硝唑，或头霉素类第一、二代头孢菌素3 ，或头霉素类第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松5 甲硝唑氟喹诺酮类4第一、二代头孢菌素3 ，或氟喹诺酮类4第一、二代头孢菌素3 ， 或氨基糖苷类+甲硝唑第一、二代头孢菌素3 + 氨基糖苷类， 或万古霉素第一、二代头孢菌素（ 经阴道手术加用甲硝唑）3 ，或头霉素类第一、二代头孢菌素35 甲硝唑，或头霉素类第一、二代头孢菌素3 5 甲硝唑第一、二代头孢菌素3 5 甲硝唑， 或多西环素第一、二代头孢菌素3 5 甲硝唑手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（ 游离或带蒂）或植皮术关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）外固定架植入术截肢术开放骨折内固定术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性 第一、二代头孢菌素3葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性 第一、二代头孢菌素3 ，MRSA 感染高发医疗机构的葡萄球菌，链球菌属 高危患者可用（ 去甲） 万古霉素金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性 第一、二代头孢菌素3葡萄球菌，链球菌属金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性 第一、二代头孢菌素3 5 甲硝唑葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性 第一、二代头孢菌素3 5 甲硝唑葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择(指导原则2015版)特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议(指导原则2015版)诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、 不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血 第一代头孢菌素成形术、支架植入术及导管内溶 管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过栓术 24 小时者，则应预防用药主动脉内支架植入术下腔静脉滤器植入术先天性心脏病封堵术心脏射频消融术高危患者建议使用1 次不推荐预防用药建议使用1 次建议使用1 次第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术 通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24 小时建议使用，用药时间不超过24 小时第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素 甲硝唑肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化 不推荐预防用药疗栓塞子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24 小时第一、二代头孢菌素头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术 建议使用，用药时间不超过24 小时（TIPS）氨苄西林/ 舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议(指导原则2015版)诊疗操作名称预防用药建议推荐药物肿瘤的物理消融术（包括 不推荐预防用药射频、微波和冷冻等）经皮椎间盘摘除术及臭氧、 建议使用激光消融术经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 建议使用1 次（ERCP）经皮肝穿刺胆道引流或支 建议使用架植入术第一、二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢曲松第一、二代头孢菌素，或头霉素类内镜黏膜下剥离术(ESD)经皮内镜胃造瘘置管输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术腹膜透析管植入术隧道式血管导管或药盒置入术淋巴管造影术一般不推荐预防用药; 如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24 小时建议使用，用药时间不超过24 小时术前尿液检查无菌者，通常不需预防预防用药。但对于高龄、免疫缺陷、有解剖异常等高危因素者，可予预防用药建议使用1 次不推荐预防用药建议使用1 次第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类第一代头孢菌素第一代头孢菌素36 表中未提及的所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用克林霉素，必要时万古霉素、去甲万古霉素 胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦符合围手术期预防用药原则，适用于多数I、II类切口手术预防使用 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮耐药率高，应严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 表中“”是指可联合应用或可不联合应用，对于头孢菌素类甲硝唑，可选择头霉素类（头孢美唑为主）替代品种选择注意点原则上不需预防使用抗菌药物的I类切口手术（全国专项督查） 甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补手术、关节镜单纯检查、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、白内障手术 体表肿瘤切除手术、鞘膜积液切除手术、睾丸固定手术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术 子宫及附件良性肿瘤切除手术，输卵管切除手术、输卵管妊娠切开取胚手术、附件切除手术、卵巢畸胎瘤剥出手术、卵巢囊肿剥出手术、子宫肌瘤剔除手术（除外截石位手术和经阴道手术） 腮腺良性肿物切除手术、鳃裂囊肿摘除手术、颈部神经鞘瘤摘除手术、面颈部脂肪瘤切除手术（未涉及口鼻腔和唾液腺）、颈动脉体瘤摘除手术、下颌下腺良性肿物切除手术等）手术预防用药维持时间 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程 手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可 清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48 小时 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加手术部位感染手术部位感染(SSI)指围手术期指围手术期发生在切口或手术发生在切口或手术深部器官或腔隙的深部器官或腔隙的感染，如切口感染感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎、脑脓肿、腹膜炎。两个概念两个概念围手术期围手术期是指以手术治疗为中是指以手术治疗为中心，包含手术前、手心，包含手术前、手术中及手术后的一段术中及手术后的一段时间，具体是指从确时间，具体是指从确定手术治疗时起，直定手术治疗时起，直到与这次手术有关的到与这次手术有关的治疗基本结束为止，治疗基本结束为止，具体时间长短可因不具体时间长短可因不同疾病及手术方式而同疾病及手术方式而有所不同。有所不同。类别类别标准标准清洁手术清洁手术(类切口手术类切口手术) ) 手术野为人体无菌部位，局部无炎手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通的器官。 清洁清洁- -污染手术污染手术(类切口手术类切口手术) )上、下呼吸道、上下消化道、泌尿、上、下呼吸道、上下消化道、泌尿、生殖道手术，或经以上器官的手术，生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、以及开除术、经直肠前列腺手术、以及开放性骨折或创伤手术。放性骨折或创伤手术。 手术切口分类（一）手术切口分类（一）类别类别标准标准污染手术污染手术(类切口手术类切口手术) ) 胃肠道、尿路、胆道体液大量溢胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经清创等已造出或开放性创伤未经清创等已造成手术野严重污染的手术。成手术野严重污染的手术。 污秽污秽- -感染手术感染手术(类切口手术类切口手术) ) 有失活组织的陈旧创伤手术；已有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。有临床感染或脏器穿孔的手术。 手术切口分类（二）手术切口分类（二） 不同类别切口的感染率有显著不同，统计数不同类别切口的感染率有显著不同，统计数据表明：据表明： 清洁切口清洁切口1%1% 清洁清洁- -污染切口污染切口7%7% 污染切口污染切口20%20% 污秽污秽- -感染切口感染切口40%40% 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据的重要依据围手术期预防性应用抗菌药物的围手术期预防性应用抗菌药物的原则：原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物预防用抗菌药物规范围手术期抗菌药物预防应用的前提：规范围手术期抗菌药物预防应用的前提： 1 1、规范的手术环境、规范的手术环境 2 2、规范的手术操作、规范的手术操作二容易导致手术部位感染的危险因素二容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。低氧血症等。 （2 2）术前处理）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者没用使用抗菌药物等。有用药指征者没用使用抗菌药物等。（3）手术情况手术情况手术时间长（手术时间长（3小时小时），术中发生明显污染、），术中发生明显污染、植入人工材料、组织创（植入人工材料、组织创（chungchung）伤大、止血不彻）伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和底、局部积血积液、存在死腔和/ /或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底. . 最常见的病原菌是葡萄球菌最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。 其次是肠道杆菌科细菌其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的细菌学的细菌学 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。 即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和生殖道还有厌氧菌阴性肠道杆菌，在结直肠和生殖道还有厌氧菌(主要是脆弱类主要是脆弱类杆菌杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 类切口手术预防用药针对的是类切口手术预防用药针对的是葡萄球菌葡萄球菌(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。三三 围手术期预防性应用抗菌药物的适应症围手术期预防性应用抗菌药物的适应症 清洁手术（清洁手术（类切口手术）类切口手术）（包括头部颈部、躯（包括头部颈部、躯干、四肢的体表手术干、四肢的体表手术)，如如无人工植入物的腹股沟无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术、骨折内固定取出术、脂肪瘤等），除术、骨折内固定取出术、脂肪瘤等），一般不一般不使用抗菌药物，仅用于有高危因素。使用抗菌药物，仅用于有高危因素。高危因素高危因素 1 1、 手术范围大、时间长（持续时间超过该类手术的特定手术范围大、时间长（持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过时间或一般手术持续时间超过2 2小时）、污染机会增加；小时）、污染机会增加； 2 2、 手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术等；如颅脑手术、心脏手术、眼内手术等； 3 3、异物植入手术，如永久性心脏起搏器放置、人工关节、异物植入手术，如永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；置换等； 4 4、高危人群、高危人群 糖尿病控制不佳；糖尿病控制不佳； 长期使用激素的病人；长期使用激素的病人； 免疫缺陷或营养不良；免疫缺陷或营养不良； 恶性肿瘤放、化疗中；恶性肿瘤放、化疗中； 身体远位存在感染病灶者；年龄身体远位存在感染病灶者；年龄7070岁；岁； 特殊肥胖的病人等）。特殊肥胖的病人等）。类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）可预防使用抗菌药物。殖道）可预防使用抗菌药物。严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。疗性使用抗菌药物，不属于预防。四四 预防性应用抗菌药物品种的选预防性应用抗菌药物品种的选择择 选择品种的原则选择品种的原则 1. 1. 视预防目的而定。视预防目的而定。 为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防 手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能 污染的菌种选用污染的菌种选用。注意：针对的是。注意：针对的是正常菌群正常菌群的污染。的污染。 正常菌群正常菌群: : 手术切口：手术切口：G+G+ 胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道手术：胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道手术：G-G- 结直肠、生殖结直肠、生殖道手术：道手术：G-G-、厌氧菌、厌氧菌2.2.要根据本院细菌监测结果选用要根据本院细菌监测结果选用 择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可能引起的污染。能引起的污染。3.3.选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应选择杀菌剂。及价格相对较低的品种。应选择杀菌剂。4.4.剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过母乳喂养时剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过母乳喂养时对婴儿的影响对婴儿的影响青霉素一般不用于手术预防用药青霉素一般不用于手术预防用药 1 1、可能导致严重的过敏性休克；、可能导致严重的过敏性休克； 2 2、半衰期较短（、半衰期较短（0.50.5小时小时 ）如要维持足够的）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。血药浓度，其给药间隔较短。 3 3、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌. .氨基糖苷类一般不用于手术预防用药氨基糖苷类一般不用于手术预防用药 氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。预防用药。喹诺酮类一般不用于手术预防应用喹诺酮类一般不用于手术预防应用 卫生部办公厅卫生部办公厅200938200938号文件指出：氟喹诺酮号文件指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。得作为其他系统的外科围手术期预防用药。头孢菌素的分类头孢菌素的分类第一代：头孢硫脒、第一代：头孢硫脒、头孢唑林头孢唑林、五水头孢唑林、头孢拉定、五水头孢唑林、头孢拉定、 头孢替唑、头孢噻吩、（头孢氨苄胶囊、头孢羟头孢替唑、头孢噻吩、（头孢氨苄胶囊、头孢羟 氨苄胶囊氨苄胶囊 ）第二代：第二代： 头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁、头孢替安（头、头孢孟多、头孢西丁、头孢替安（头 孢克洛咀嚼片、头孢丙烯片）孢克洛咀嚼片、头孢丙烯片）第三代：第三代：头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定、头、头孢哌酮、头孢他定、头 孢地嗪孢地嗪 、头孢米诺、头孢美唑、头孢匹胺、头、头孢米诺、头孢美唑、头孢匹胺、头 孢唑肟（头孢克肟胶囊、头孢他美酯干混悬剂）孢唑肟（头孢克肟胶囊、头孢他美酯干混悬剂）第四代：头孢吡肟第四代：头孢吡肟 具体情况具体情况 1.1.心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术宜首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术宜首选1 1代头孢；代头孢； 2.2.进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用2 2代头孢；代头孢； 3.3.少数较复杂、易感染的大手术用少数较复杂、易感染的大手术用3 3代头孢如曲松、噻肟。代头孢如曲松、噻肟。 4.4.涉及口腔、下消化道、生殖涉及口腔、下消化道、生殖道感染的手术，需要使用抗厌道感染的手术，需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑。其他情况下无需联合用药氧菌的药物如甲硝唑。其他情况下无需联合用药 。 病人对病人对内酰胺类抗菌药物过敏者，针对内酰胺类抗菌药物过敏者，针对G G+ +球菌可用克林球菌可用克林霉素，针对霉素，针对G G- -杆菌可用氨曲南。杆菌可用氨曲南。 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林；哌拉西林； 第一代头孢第一代头孢头孢唑啉头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-作为多作为多数手术数手术SSISSI预防用药的主要选择预防用药的主要选择1 1、能覆盖大多数手术中常见细菌；、能覆盖大多数手术中常见细菌；2 2、相对较长的作用时间；、相对较长的作用时间；3 3、低廉的价格。、低廉的价格。以下手术除外：以下手术除外：1 1、肝脏手术、肝脏手术 2 2、阑尾手术；、阑尾手术；3 3、结直肠手术；、结直肠手术； 4 4、有、有MRSAMRSA高风险的手术等高风险的手术等。第二代头孢菌素头孢呋辛：第二代头孢菌素头孢呋辛： 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-特别适用于特别适用于清洁清洁- -污染手术污染手术( (类切口类切口) )的预防的预防1 1、对、对G G+ +球菌和球菌和G G- -杆菌都具有强的杀菌活性（阴阳杆菌都具有强的杀菌活性（阴阳“平平衡型衡型”）2 2、抗菌谱广，活性强、抗菌谱广，活性强3 3、对、对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定4 4、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑脊液、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑脊液5 5、肾毒性小、肾毒性小 头孢美唑、头孢西丁抗菌谱及抗菌活性与第二代头头孢美唑、头孢西丁抗菌谱及抗菌活性与第二代头孢菌素相同，习惯上称为第二代头孢菌素孢菌素相同，习惯上称为第二代头孢菌素。但它们实。但它们实际上属于头霉素类。头霉素对厌氧菌包括脆弱杆菌际上属于头霉素类。头霉素对厌氧菌包括脆弱杆菌有有良好的作用，此作用比所有第三代头孢菌素强良好的作用，此作用比所有第三代头孢菌素强。从它从它们的抗菌谱来看需加以保护（不能让其在临床广泛应们的抗菌谱来看需加以保护（不能让其在临床广泛应用，增加耐药品种），不能作为围手术期预防用药。用，增加耐药品种），不能作为围手术期预防用药。 第二代头孢菌素中头孢孟多在卫生部颁布的第二代头孢菌素中头孢孟多在卫生部颁布的抗菌抗菌药物分级管理目录中将其列入了药物分级管理目录中将其列入了“特殊使用级特殊使用级”，所所有有也限制了其在也限制了其在围手术期预防用药。围手术期预防用药。万古霉素万古霉素 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，医院耐甲有特殊适应证时，可以选用万古霉素，医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）检出率高时，在进行）检出率高时，在进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染素或去甲万古霉素预防感染。手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 颅脑手术颅脑手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或呋辛，头孢曲松头孢唑啉或呋辛，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术血管外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择乳腺手术乳腺手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定（含甲状腺）（含甲状腺） 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择 手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择 一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用人工植入物的应用人工植入物的 骨科手术骨科手术( (骨折内固定骨折内固定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲 松脊柱融合术、金属关革兰阴性杆菌松脊柱融合术、金属关革兰阴性杆菌节置换节置换) ) 胸外科手术（食管胸外科手术（食管 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 肺）肺） 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡