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    2022年消化内科鉴别诊断 .pdf

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    2022年消化内科鉴别诊断 .pdf

    1胰头癌:出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病,可能是胰管梗阻或胰岛破坏所致。 化验检查示血胆红素升高, 以直胆升高为主, 肿瘤标记物 CEA 、 CA199可升高。 B 超可检出直径在2cm以上的胰腺癌,内镜超声检查(EUS )检查能发现直径在1cm以下的小胰癌。 CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP 能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。2壶腹部癌:壶腹部癌是指胆总管末端、Vater 壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。早期即可出现黄疸,黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹痛、食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检查示血胆红素升高, 以直胆升高为主,肿瘤标记物CEA 、CA199可升高,影像学检查可见胆总管扩张。 B 超及腹部 CT提示胆道高位梗阻,考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后,不能行MRCP ,可行腹部CT+ 胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP ) ,明确诊断。3. 贲门类癌:类癌于胃、十二指肠、食道发生率低,可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、 肠鸣音活跃; 里急后重等胃肠症状, 也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适,病理不支持该诊断。4. 贲门癌:病变较早时症状可不明显,随着病变的进展,可有上腹隐痛不适、吞咽困难或进食梗阻或上消化道出血;X线钡餐检查示贲门部狭窄、 不规则、充盈缺损等改变;胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。5. 肠易激综合征:常有反复发作的左下腹痛病史,痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主,常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足多汗等自主神经不平衡的表现;体征不明显, 疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。该患者无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状,胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。6. 食管癌:患者早期无自觉症状,或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感、胸骨后闷胀不适、喛气,胸骨后和剑突下疼痛,可呈烧灼样、针刺样或牵拉样,以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著, 初时呈间歇性,晚期可有剧烈而持续的疼痛。中期有进行性吞咽困难 . 可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重,由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下;可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、 气急和呛咳、致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质等体征。当癌肿转移时,左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。6(2). 食管癌:患者老年男性,进食后哽噎感,应考虑食管癌可能。食管癌症状可表现为进食异物感、 胸骨后不适, 病程中以进行性吞咽困难为主要特点,钡剂食管造影可见管腔充盈缺损或狭窄, 管壁僵硬,钡剂滞留,上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎感,但进食流食与固体食物无差别,入院后完善肿瘤标志物、 上消化道造影,必要时行食名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 4 页 - - - - - - - - - 管镜检查以明确。7. 反流性食管炎:一般表现较轻,除有胃食管反流的症状外,可有烧心、胸痛、上消化道出血、吞咽困难等。表现为上腹剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛,胸痛可发生在任何造成反流动作、 嗳气后及餐后, 缓解疼痛发作可用饮水或以牛奶冲洗食管,或服制酸剂中和胃酸, 或含一块糖以刺激唾液及初级蠕动,常很快能得到缓解。 吞咽困难常为间歇性、非进行性加重,不仅仅固体食物,进流食也有吞咽困难。食管镜检查见黏膜炎症、糜烂或溃疡,但无肿瘤征象。入院后行胃镜检查以明确。8. 食管良性狭窄: 多由腐蚀剂或反流性食管炎所致,也可由长期留置胃管、 食管损伤或食管胃手术引起。 由瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长。X 线吞钡可见食管狭窄、 黏膜消失、管壁僵硬,狭窄与正常食管段逐渐过度、边缘整齐、无钡影残缺征。食管镜检查可确定诊断。9. 消化性溃疡:患者有长期轻度反酸病史,餐后上腹痛,故考虑该诊断,但患者无周期性疼痛等症状,且胃镜示胃息肉,病理示腺瘤息肉样变,故暂不考虑该诊断。10. 消化性溃疡出血:患者常有周期性、节律性上腹痛,疼痛有季节规律,并与进餐有关,可出现在餐前或餐后, 服用抑酸药可缓解,胃镜检查可见溃疡。患者胃镜检查无相应表现,无腹痛、反酸等症状,故暂不支持该诊断。11. 胃癌:患者可有上腹痛、 食欲不振、体重减轻等表现,如肿瘤侵犯血管可引起呕血、黑便,胃镜下取胃粘膜活检可明确诊断。该患者已行急诊胃镜检查, 镜下未见相应改变,且无腹痛、消瘦、纳差等表现,故暂不考虑此诊断,可行肿瘤标记物,必要时可复查胃镜或行上消化道造影协助诊断。12. 急性胃粘膜病变: 该病一般在大量饮酒或食用刺激性食物后出现,胃镜检查可见胃粘膜散在糜烂灶,伴充血、水肿,重者出现消化道出血,48 小时后胃粘膜可恢复正常。该患者此次消化道出血无饮酒、刺激等明显诱因, 但胃镜检查可见胃体粘膜充血糜烂,故尚不能排除急性胃粘膜病变可能,可择期复查胃镜检查以明确除外。13结肠癌:结肠癌是消化道常见恶性肿瘤,可有排便习惯及大便性状改变,消化道刺激及梗阻表现, 消瘦、贫血,查体可触及腹部肿块, 结肠镜加病理活检一般可明确诊断。 。患者中年男性,间断发作便中血,需考虑该病可能,但无消瘦、贫血等表现。可完善肿瘤标志物、消化道造影等检查以鉴别。14. 结肠类癌:类癌于结肠发生率低,可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃;里急后重等胃肠症状,也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适,病理示管状腺瘤,上皮轻度非典型增生。病理不支持该诊断。15. 溃疡性结肠炎: 可发生在任何年龄, 多见于 20-40 岁,病变呈连续性弥漫性分布,多数在直肠、乙状结肠,主要表现为腹泻、腹痛,有疼痛-便意- 便后缓解的规律,常有里急后重感。该患者无症状,且结肠镜示息肉样病变,故暂不考虑该诊断。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 4 页 - - - - - - - - - 16. 结肠间质瘤:临床症状变化多端,从无症状到非特异性腹部不适,腹痛等。病理及免疫组化可明确诊断。该患者病理与之不符,暂不考虑此诊断。18. 克罗恩病:一般无肉眼血便,结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、 非弥漫性分布,可有纵行溃疡,伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。患者临床表现及辅助检查结果与该病表现不符,考虑该诊断可能性不大, 但患者溃疡不连续, 完善结肠镜明确诊断。19. 慢性细菌性痢疾:常有急性菌痢病史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高,抗菌药物治疗有效。 该患者病程较长, 无接触史,化验检查与该病不符,曾予抗生素治疗效果不佳,考虑该病可能性不大。20. 食管静脉曲张破裂出血:一般出血急,出血量大,多为鲜红色,常有诱因,如进食粗糙或质硬的食物, 偶因腹压增高所致。 常有慢性肝脏病史或门脉高压病史。查体可见蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水、黄疸等体征。腹痛待查: 1、急性肠梗阻:腹痛多为阵发性腹胀,伴呕吐,肠鸣音亢进,有气过水音,肛门停止排气、排便,可见胃肠形。腹部立位平片可见液气平。目前该患者腹部立位平片虽未明确肠梗阻征象,但腹痛发作时存在肠梗阻表现,需进一步完善相关检查以除外肠梗阻。 2、胆石症和急性胆囊炎:患者多有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高。B超及 X线胆道造影可明确诊断,患者既往有胆囊病史多年,未予重视及治疗,查体Murphy氏征阳性,需进一步完善相关检查除外肝胆系统疾病。 3、小肠肿瘤:可能以血便及肠梗阻为表现症状,患者常有肿瘤的一般表现,贫血及体重下降等,肿瘤标志物可升高,CT重建及小肠气钡造影,小肠镜取病理可能确诊。据该患者病史特点暂不支持本病。4、急性胰腺炎:多由暴饮暴食、大量饮酒、进食油腻食物诱发,以腹痛为主,有白细胞、血淀粉酶升高等表现。该患者发病前无暴饮暴食、大量饮酒、进食油腻食物等诱因,急诊血淀粉酶在正常范围内,不除外血淀粉酶延迟性增高,需复查血淀粉酶并进一步完善腹部CT检查以除外本病。 5、残胃炎或吻合口溃疡:患者胃大部切除术后40 余年,此后未予复查胃镜检查,目前有腹痛症状,无明显节律性,此次不能除外残胃炎或吻合口溃疡可能,择期行胃镜检查可以明确诊断。6、溃疡性结肠炎:青年人多见,主要为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、发热等。结肠镜可见肠粘膜糜烂、溃疡、息肉,活检有隐窝脓肿。该患者近年来未曾行结肠镜检查,不能除外本病,必要时可行结肠镜检查以除外。7、心肌梗死:多有冠心病病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部、 可伴有心慌、 大汗、恶心、呕吐等表现。 心电图显示心肌梗死图象,血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。该患者无冠心病病史,心电图及心肌酶均未见明显异常,暂不考虑该诊断。治疗上予以禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、补液等对症治名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 4 页 - - - - - - - - - 疗,并尽快完善胸片、腹部彩超、胃镜检查等。密观患者病情变化。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 4 页 - - - - - - - - -

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