意识障碍的护理常规ppt课件.pptx

定义定义 意识意识是指人体对周围环境和自身状态的感知能力，可通过言语及行动来表达。 意识障碍意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态，指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍意识障碍按照生理与心理学基础为分1.觉醒障碍：嗜睡、昏睡、昏迷2.意识内容障碍：意识模糊、谵妄意识障碍的意识障碍的病因病因一、颅内疾病一、颅内疾病1、局限性病变（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等； （2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等； （3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。2、颅内弥漫性病变： （1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等； （2）弥漫性颅脑损伤； （3）蛛网膜下腔出血； （4）脑水肿； （5）脑变性及脱髓鞘性病变；（6）癫痫发作后昏迷。 二、颅外疾病（全身性疾病）二、颅外疾病（全身性疾病）1、急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 2、内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 3、外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒，如镇静安定药过量（巴比妥类药、安眠药、氯丙嗪类、阿片类等）、有机磷农药、水杨酸盐、氰化物、甲醇、砷、镁等。4、缺乏正常代谢物质 （1）缺氧（脑部氧供不足而脑血流正常） 血氧分压正常而含氧量降低者：一氧化碳中毒、严重贫血、变性血红蛋白血症等； 血氧分压及含氧量降低者：肺部疾病、窒息、高山病等。 （2）缺血（弥漫性脑部血供不足，脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。 （3）低血糖 如体内胰岛素增多（胰岛细胞瘤）、糖代谢障碍（严重肝病和内分泌病）、胰岛素注射过量等。 5、水、电解质平衡紊乱 如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。 6、物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等 。意识障碍的程度或类型意识障碍的程度或类型一、以觉醒程度改变为主的意识障碍（根据检查时刺激的程度和患者的反应分为3级）（1）嗜睡 （2）昏睡（3）昏迷 u 嗜睡嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。u 昏睡昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，反应时间很短，很快又进入昏睡状态，各种反射活动存在。u昏迷昏迷 意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。按照严重程度分为浅昏迷和深昏迷。l 浅昏迷浅昏迷 随意活动消失，对剧痛刺激（如压迫眶上神经）有防御性反应和痛苦表情，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 l 深昏迷深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。二、以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊（2）精神错乱（3）谵妄状态u意识模糊意识模糊 表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。u精神错乱精神错乱 患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力障碍，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退，常有胡言乱语、兴奋躁动。u谵妄谵妄 表现为意识内容清晰度降低，除了精神错乱以外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想，以视幻觉最为常见，其次为听幻觉。伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等，夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆 。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法u 格拉斯哥昏迷评分法（GCS)是医学上评估病人程度的方法，是以睁眼（觉醒水平）、言语（意识内容）和运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断患者昏迷和意识障碍的程度。u 评估方法和评分不同值的意义：睁眼反应（E)、语言反应(V)和肢体运动(M)三个方面的分数加总即为昏迷指数。三项检查共计15分，分值愈低脑损害程度愈重，预后亦愈差，积分低于8分，预后不良；57分预后恶劣；积分小于4分者罕有存活，而意识状态正常者应为满分。 15分，表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 3分以下为深昏迷。检查检查项目项目反反 应应评评 分分检查检查项目项目反反 应应评评 分分检查检查项目项目反反 应应评评 分分睁眼睁眼反应反应(E)(E)自动睁眼4 4语言语言反应反应(V)(V) D D分：平素分：平素有语言有语言障碍史障碍史D(dyspD(dysphasichasic) )言语正常（切题）5 5动作动作反应反应(M)(M)按吩咐动作6 6呼之睁眼3 3言语不当（不切题）4 4痛刺激能定位5 5痛刺激睁眼2 2言语错乱3 3痛刺激有躲避反应4 4痛刺激无反应1 1含混的发音2 2痛刺激有肢体屈曲 3 3C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以C(closed)表示不能言语1 1痛刺激有肢体伸直 2 2T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以T（tube)表示痛刺激毫无反应1 1护理问题护理问题1、急性意识障碍 2、清理呼吸道无效 3、有误吸的危险 5、大小便失禁 6、有外伤的危险 7、营养失调：低于机体需要量 8、有感染的危险 9、与皮肤完整性受损的危险 护理措施护理措施1、评估意识障碍的程度，严密监测生命体征l昏迷初期应每隔0.51小时观察一次体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识状态，持续地观察与评估GCS评分及反应程度的变化，病情稳定后间隔时间可改为24小时。当出现昏迷加深、瞳孔进行性散大、呼吸不稳定时，应及时报告医生。l保持呼吸道通畅，有气管切开者按气管切开后的护理。l根据医嘱积极地降低颅内压，禁忌灌肠，避免精神刺激，保持环境安静。2、维持合理的营养供给和水分与电解质的平衡 不能进食者可给予鼻饲，鼻饲饮食的内容和数量应根据患者消化能力及热量需要而定，注意纤维素及睡的供给。3、预防并发症的发生l 维持适当的肢体活动，保持肢体功能位，定时、定量、循序渐进地给予患者被动运动，按摩瘫痪肢体，每日23次，每次1530分钟，预防足下垂和肌肉萎缩。l 维持身体的清洁与舒适，尤其注意保持皮肤清洁、干燥，定时翻身拍背，必要时吸痰，保持口腔清洁、无异味，做好泌尿道、肠道护理，预防压疮、口腔炎、肺部感染和泌尿道感染。l 保护眼睛，预防角膜受刺激。有隐形眼镜者，取除浸入保护液中。4、记忆力与情感恢复 意识障碍患者经常有记忆力与情感障碍。经常评估患者的情绪和情感，以及在环境和情境中可引起患者情绪或情感变化的因素。鼓励患者和家属参与制定护理计划，为患者提供其熟悉的物品，给予觉醒的刺激如呼唤、听音乐，帮助患者恢复记忆。鼓励患者及家属表达自己的想法或感受，纠正患者的错误概念或定向力错误，使用日历、电视、钟表等帮助患者恢复定向力，使用“你”或“我”代替“我们”，增强定向力。5、健康教育（1）思维和情绪改变的患者，健康教育最好的方法是经常与患者进行鼓励式沟通。鼓励摄入充足的营养和液体，病进行身体活动，以预防便秘。（2）对患者进行有关的药物知识宣传。（3）对有肢体瘫痪或语言障碍的患者，教育患者及家属坚持肢体的功能锻炼和艰苦的语言训练。（4）对长期留置胃管或尿管等管道者，教会患者或其照顾者相关的管道护理知识。（5）对长期卧床患者，还需要教会家属掌握预防压疮及肺部感染的方法。