护理工作管理制度三篇.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除护理工作管理制度三篇篇一：护理工作管理制度一、消毒隔离制度医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。常规器械消毒灭菌合格率100，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。放射科要求一律使用一次性漱口杯。门诊化验单一律要经消毒后才能发出。门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。【监督检查】设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。二、分级护理制度【制度】医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。一、急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。二、设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。三、制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。四、做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。一按病情需要准备急救物品，保证使用。二满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。三根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。四每分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。五、做好基础护理，无护理并发症。二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。一、卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。二、每小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。三、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。四、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。三级护理：病情较轻或恢复期病员。一、责任护士认真履行职责。二、严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。三、每日测量体温、脉搏、呼吸次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。四督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。【监督检查】护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”，由护理长每月检查次，每周检查次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“吉林省护理文件书写规范”要求执行。三、病区管理制度【制度】病区由护士长负责管理，医务科科长积极协助。定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。【监督检查】成立护理质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护士长工作业绩的重要依据。护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。四、查对制度一、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。二、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。三、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。服药、注射、输液查对制度：一、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。二、备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。三、摆药后必须经第二人核对方可执行。四、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。五、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。【监督检查】护理长必须建立以下登记本并严格执行。一、医嘱查对登记本；二、抽血、送血标本；三、护理差错、事故登记本。护理质控组每周一次检查本院查对制度执行情况。特殊情况随时记录，年终时作为评价护士长工作业绩的重要依据。制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每季度检查，对优秀病区给予奖励，不合格者参照医院有关规定执行。五、护理例会制度【制度】每月次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。【监督检查】有会议时间安排表。建立完善的护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要内容。按时参加各种会议并做好记录，不迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会，及时传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无故缺席或未及时传达、落实工作任务而影响工作质量，造成不良后果，追究其责任并与年终考核挂钩。六、工休座谈会制度【制度】工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由经管医师召集。工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。开会前应通知病人代表收集意见、建议。临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内作出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。【监督检查】本制度由护士长执行，护士长及相关职能部门负责人检查监督。护理长及其他职能人员及时检查工休座谈会制度落实情况，必要时向院领导申请跨部门、科室协调会议。护理长根据临床科室及有关部门、人员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩建议。要求工休会议记录本及临床科室与其它部门间就处理病人意见、建议的往来文字材料做到日期准确、有关人员签字，并保存备查。护理查房制度护理查房包括行政、业务、教学查房；一、护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况；二、护理业务查房包括教学查房：查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。护理长每月查房二次行政、业务查房各一次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。【监督检查】护理长必须有每月固定的查房日安排表；建立护士长工作手册，重点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护理病例的查房讨论，每周记录一次，特殊情况随时记，年终作为考核护士长工作业绩的重要依据。制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，相应进行奖惩。八、护士值班、交接班制度【制度】医院实行小时值班制。当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经医务科科长同意护士不得擅自调换班次。严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内给予处置并应向值班医生反映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作必须详细向下一班交待并与接班者共同做好工作方可离开。书面交班按福建省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况各种导管固定和引流情况等。对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接接班时发现问题由交班者负责接班后如因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。【监督检查】本制度日常由护士长负责监督执行。有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字保留检查记录。护士长每月抽查护理人员交接班及在岗情况。护理人员迟到、早退、脱岗超过分钟并一年内累计超过次按旷工天处理。未经护士长同意护士之间擅自调换班次者调换双方均按旷工天处理。值班人员处理与工作无关事务、接打私人电话每次超过分钟可视为脱岗。不按规定巡视病人无特殊原因不完成当班工作延误病人治疗者一经发现记录在册作为年终考评参考。九、护理文件书写制度【制度】各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。任何文件未经批准不得携出、撕毁。所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。【监督检查】加强护士的法律意识教育，新护士岗前教育，护理文件书写规范化教育，明确护士对护理文件书写的责任。护士长每周抽查护理病历份，发现问题及时提出并纠正，护士长督促、保证护理病历按要求及时归档，护士长对护理病历书写的管理作为科护士长年终考评工作业绩的依据。按全省统一的“护理病历表格”评分表，护理长每季度抽查护理病历一次，并写出综合性书面报告，在全院会议上通报，对未达标病历与科室奖金挂钩。十、饮食管理制度【制度】病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知病员家属，做好饮食标志，并向病人及家属宣传治疗膳食的临床意义。对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。对生活不能自理的病人要给以协助。护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养。【监督检查】护士长设立每周检查制度，重点记录在护士长检查表上，年终作为考核护士长工作业绩的依据。十一、护士长夜查房制度【制度】护士长每周夜查房一次。认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题要在查房记录本上作详细记录。如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位，或发生差错事故者，护士长要给以帮助教育并弥补。如遇到有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。夜查房情况要及时向医务科科长作口头汇报。【监督检查】护理长负责对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。护士长夜查房必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。护理长每月作检查汇总书面报告，并向全院通报检查存在问题，对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理。十二、探视、陪伴制度【制度】病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。探视病员应按规定时间，持门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人，离开时将探视牌退还门卫，危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区，探视者不得携带宠物进入病区。病人病情需要陪伴时，由医师决定，护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。探视及陪伴人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请院外医生诊治及自行用药。探视、陪伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。为了保证医院内电子仪器，设备免受干扰，在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带人进病房探视，不得将门诊病人带入病房就诊。【监督检查】探陪制度由当班护士白天由主班护士负责落实，护士长随时监督。医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。十三、护理健康教育制度【制度】病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。一在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。二出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。集体教育：利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。【监督检查】责任护士在病人入院后小时内完成健康教育，护理长每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查病区份入院评估表中“已作健康教育和出院指导”栏目内病人或家属签字，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。每月一次工休座谈会，有健康教育内容、记录于“工休座谈会记录本”中，作为每月质量检查项目。文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式、记录于“卫生科普宣教记录本”中。护理执业人员准入制度一、从事临床护理的工作人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法。二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于25分(其中I类学分不少于5分)。四、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。五、供应室消毒员必须持证上岗。护理人员工作守则一、遵守各项规章制度，具有慎独、诚实、自律的工作作风和良好的医德医风，按要求着装，佩戴胸牌上岗。   二、向新入院患者作好入院介绍，根据病情作好健康知识宣教；进行入院评估，了解患者需求，使其尽快适应环境接受治疗。   三、语言文明、态度诚恳，对个别患者提出的不合理要求，耐心解释，做到既体贴关怀，又要掌握原则，使用文明用语，做到来有迎声，问有答声，走有送声，做到"四不"(不推、不硬、不冷、不顶)。   四、遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释，尊重患者权利、人格，在检查、治疗、手术和护理操作前应进行恰当的告知，涉及患者隐私时，应用屏风遮拦。   五、对手术患者作好术前访视、解释安慰工作，交代术中配合及术前、术后的注意事项、康复锻炼等。   六、严格执行消毒、隔离制度，生活垃圾和医用垃圾分类放置，及时处理。   七、不得擅离工作岗位，不在办公室聊天、会客、打闹，无特殊情况不打私人电话，不准干私活和看非医学报刊杂志。   八、诚实慎独，工作踏实，掌握"十知道"(危重病人的姓名、年龄、诊断、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、心理、饮食、排泄、睡眠)和护理的核心制度（交接班制度、查对制度、分级护理制度），急危重病人抢救制度。护士行为规范一、护士仪表    仪容整洁简约，端庄文雅，淡妆上岗。不戴影响护理操作的饰物，不浓妆艳抹，给人以亲切、端庄、纯洁、文明的印象。燕帽整洁，头发前不过眉，后不过肩。   护士服整洁、平整、无破损，胸牌、护士表佩带整齐，不留长指甲，不涂指甲油，说话轻、走路轻、关门轻、做事轻。  二、护士举止   举止端庄，稳重大方，符合人体力学原则，站姿、坐姿、走姿保持最佳生理姿势。  三、护士谈吐   对患者语言亲切、语气温和、语音亲晰，交流中认真倾听，解答时语调适中，使用尊称和敬语；做到来有迎声、问有答声，走有送声，为病人创造一个温馨的休养环境。  四、相关礼仪  （一）电话礼仪：接电话时文明用语，响铃不要超过三声，还话时要态度和蔼，言简意赅，用语文明。  （二）接待门诊患者礼仪：接待患者时，姿势端正，背部挺直，面向并注视患者，表情和蔼自然，切忌举目四看，心不在焉。  （三）接待住院患者的礼仪：患者入院主动介绍医院环境，主管医师和主管护士，对患者进行健康教育，若患者有疑问时，应耐心细致地解释。患者出院时要做好出院指导。  （四）接待手术患者的礼仪：术前做好充分的疏导工作，教会患者如何对待手术以及术中配合、术后注意事项等。  （五）接待急诊患者的礼仪：要求急诊护士行动敏捷，技术熟练，具备良好的心理素质和行为习惯，必须有较强的应变能力，做到急而不慌，忙而不乱，争分夺秒，处理果断。  （六）接待老年患者的礼仪：对待老年人切忌直呼其名、床号，以免引起老年人的不愉快，有的老年人由于视、听、嗅及触觉功能减退，造成不同程度的语言交流障碍，护士尽量采用接触、手势、面部表情和身体姿势等多种方式与患者交流。  （七）接待儿童患者的礼仪：儿童具有生活不能自理、发病急、变化快，不善于语言表达等特点，护士要细心看，仔细倾听，善于从细微变化中发现问题。护士职业道德规范一、救死扶伤，实行革命的人道主义，以病人为中心，全心全意为人民服务，多讲奉献，多尽责任。二、热爱护理专业，忠于职守，履行岗位职责。三、廉洁奉公、遵纪守法，不以医谋私，执行医院的各项规章制度。四、服从工作安排，互相帮助，团结协作。五、加强自身素质建设，举止端庄，文明礼貌，树立良好的护士形象。六、努力学习，不断提高业务技术水平，减轻病人痛苦。七、对待病人和蔼可亲，语言文明，解释耐心。八、关心病人痛苦，平等对待病人，维护病人合法权益，实行保护性医疗制度。九、工作严谨，实事求是，力求科学、准确、快捷、安全、果断。病房工作人员守则一、对新入院的病人介绍医院的制度，了解病人的要求，鼓励病人树立战胜疾病的信心。   二、对待病人态度和蔼，避免恶性刺激，对个别病人的不合理要求，应耐心劝解，既要关心体贴，又要把握医院的制度和原则。   三、对有关病人的病情、预后，注意做好保护性医疗制度，必要时由主治医师和上级医师给予解释。   四、不与病人谈论医院和医师、护士治疗护理中的缺点和错误，以免造成不良影响。   五、在检查、治疗和处理中要耐心解释，各种操作要在病人知晓的情况下进行，在进行导尿、灌肠等操作时应用屏风遮挡或到治疗间进行。   六、有条件的科室对危重病人和痛苦呻吟病人要分别安置，病人死亡时要保持镇静。   七、对接受手术治疗的病人，应做好术前、术后健康教育，帮助病人消除手术的恐惧和顾虑，配合医护人员做好术前、术后的护理。   八、做好病人的思想工作，尽量满足病人对治疗、饮食护理等方面的需求。护理部工作制度一、护理部有健全的管理体制，实行二级管理，对护士长进行垂直领导。   二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、考核、奖惩等有关事宜。   三、护理部实行目标管理，有年计划、季安排，月、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。   四、制定护理工作服务理念，建立健全适应现代化医院管理的各项护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规程及各级护理人员岗位职责和工作质量标准。   五、根据医院的应急预案制定护理应急预案。   六、有护理缺陷管理制度，并不断修订完善。   七、护理部每月应汇总护理工作月报表，发现问题及时解决。   八、组织实施护理程序，为患者提供安全的护理技术操作与人性化服务。    九、护理部定期深入科室督查，协助临床一线解决实际问题。    十、护理质量管理实行三级质量控制。   十一、定期组织召开各种会议，检查、布置工作。   十二、护理教学：护理部专人负责教学工作，制定年教学计划及安排，制定考核标准。定期组织各级各类护理人员进行继续教育培训及岗前培训，业务考核，年终有总结。   十三、护理科研：有护理科研组织，有科研计划并组织实施，对科研成果和优秀论文有奖励方案。护理部会议制度一、每月定期组织召开一次科室护士长会，布置季、月工作重点。反馈护理质量指标检查情况及布置临时性的工作。二、每年组织召开一次护理教学(含实习护士带教)工作会议，布置和总结护理教学工作。三、每年组织一次护理质控小组会议，对护理质量中存在的问题进行改进、修订，完善相应的护理措施。护理业务查房制度一、科室应每月组织一次护理业务查房，查房应保证质量。   二、科室护理业务查房的主要对象是重症抢救病例，疑难病症和特殊病例，手术前后护理的重点和难点，新开展的护理技术操作，新开展的检查，有教学价值的病例等。   三、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，主管护士报告病例并主讲。 四、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论的准备。   五、护士长认真组织并做好查房记录，定期总结经验。   六、护理查房的形式，应多样化，如：一般护理查房、护士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊和护理教学查房等。   七、查房时注意保护性医疗制度，避免在病人面前说病情。护理质量检查制度一、护理部按医院十一项护理质量检查项目，每月对各科室进行检查考核。二、护士长应按护理部的要求对科内进行护理质量检查考核。三、护士长每天在上班后和下班前进行相关护理质量检查，除日常工作外，应结合本周工作重点进行检查。四、院护理质量控制组每月按护理部的要求，全面负责对各科护理质量进行检查考核。五、科室二级护士按护理部要求，对科内护理质量进行检查考核。六、各班交接班时按岗位职责要求逐项检查。护理缺陷管理制度 一、各科室应建立差错事故登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人等内容应详细记录。   二、科室一旦发生护理差错事故(含二级差错，严重差错事故)护士长应以书面形式上报护理部，由护理部向上一级领导汇报。   三、对发生的差错事故应及时组织讨论，汲取教训，提出处理意见，制定出防范措施。   四、发生严重差错事故后应立即组织抢救，以减轻不良后果。   五、科室对未能明确所发生严重差错、事故的性质，应将发生的经过和科室的意见以书面形式通过护理部上报院事故鉴定委员会裁决。   六、护理部每月应认真总结分析全院发生的护理差错，定期在护士长会议上反馈，对全年无差错事故的科室应给予表扬。   七、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。  八、发生严重差错或事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应按要求保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。护理告知制度履行告知义务是尊重患者权利的需要，是维护患者知情同意权的重要方式，也是护理人员自我保护的需要，能充分体现对患者的人文关怀，有利于促进和谐的医患关系，取得患者的理解与配合，保证护理过程的安全、顺利。   一、入院告知要介绍环境、设施、人员。   二、告知住院须知，医院规章制度，如陪护探视制度、作息制度、病房要求、呼叫系统的使用等。   三、住院安全告知，告知患者妥善保管好贵重物品，防止意外伤害，不私自离开医院。告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者护理的注意事项，告知后应签字保存。   四、执行各项护理操作前向患者告知，操作的名称、目的、必要性、主要的程序步骤；操作中可能出现的不适、创伤性，应承担的风险，操作后注意事项等。   五、各种检查、化验前要告知患者检查的目的，注意事项，请患者配合。   六、以出院指导的形式告知患者出院后疾病康复知识、正确用药方法、饮食、休息要求、功能锻炼方式、复诊时间、电话等。护理突发事件报告制度一、病区出现意外情况，门(急)诊住院患者突然发生重大病情变化，紧急状态下，护士长或值班护士，立即报告科室领导，同时按医院规定，口头或电话向医务处、护理部、院总值班室、保卫科、院办公室等职能部门报告。必要时书面报告。   二、突发意外情况报告内容：报告意外情况的时间、地点、主要经过及目前采取的应急措施、联系方式。   三、患者突发重大病情变化报告内容：报告科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断，目前状态，抢救、治疗、护理措施等。   四、护理突发事件应以预防为主，防御与应急补救措施相结合，平时做好突发事件前的防备准备，尽量减少突发事件的发生。一旦发生不可避免的突发事件后，启动应急预案，高效、有序地运转，最大限度地保护患者的安全，将突发事件的负面影响降到最低程度。护士长夜查房制度一、护士长夜查房由护理部安排，全院护士长轮流值班。   二、参加夜查房的护士长必须服从安排，查房时着装整洁，举止规范，语言文明礼貌，认真履行职责。   三、查房中应掌握和了解全院各科室的急诊、危重、大手术病人的情况，查夜班护士执行医嘱，无菌技术，晚间护理情况及重点病人的五掌握：病情、诊断、治疗、护理、特殊检查等。   四、负责检查夜班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。   五、负责检查病房、治疗室、换药室的管理、探视、陪住等情况。   六、协助指导各病房护士进行抢救工作及解决夜间各病房临时发生的疑难问题，查房中发生的重大问题，应及时向院总值班室汇报。   七、夜查房每周二次。   八、认真登记夜查房检查表，次日晨交护理部。值班、交接班制度一、病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员应严格遵守护士长的安排，不得擅自调班(特殊情况需要调班者，事先应征得护士长的同意)，遵医嘱对病房的病人进行护理工作。   二、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，重点巡视危重病员和新病员情况，并安排好下一班的护理工作。   三、按照要求书写交班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要，有连贯性。   四、晨间集体交接班，夜班护士重点报告急、危重、一级护理病人的病情变化和新入院病人的病情诊断，手术前后特殊检查等患者的病情。   五、严格执行交接班检查制度，做到：  (一)一巡视，交接班人员共同巡视危重、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班。 "五清楚"：对毒麻，精神药品的数量当面交接清楚并登记签名，做到钥匙随身携带；对新入、产后、手术、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术，危重患者正在静脉输血、输液或特殊检查的患者，必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。   "五查"：查新入院患者的初步处理情况；查手术患者术前准备是否完善；查危重、瘫痪患者皮肤情况；查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否通畅。   "四看"：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。危重病人抢救制度一、科室接诊危重病人后，护理人员应听从科主任、住院护士长的安排、积极准备，主动配合，投入抢救状态。   二、科室对危重病人的抢救，必须分工明确，紧密配合，积极救治，严密观察病情变化，准确及时填写危重患者护理记录单。   三、各临床科室急救药品、器材，做到"五定一及时"(定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充)。   四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程。熟悉突发事件应急预案，保证抢救工作顺利进行。   五、抢救完毕应及时清理物品进行消毒、登记，及时据实作抢救护理小结。消毒隔离制度一、消毒、灭菌制度  （一）治疗室、抢救室、ICU病房、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、无菌器械间、隔离观察室、传染病房、供应室等均有严格的消毒、灭菌、隔离制度，每月做空气微生物监测一次，监测结果有登记。  （二）无菌操作时，严格执行操作规程，穿工作服、洗手戴好帽子、口罩。  （三）无菌容器、器械、敷料缸、持物钳、盛放碘酒、酒精容器等使用后应及时盖严，每周高压灭菌二次，有消毒灭菌指示卡和消毒灭菌起止日期，责任人签名，安尔碘开瓶一周内有效，有起止日期，责任人签名。消毒棉签有开启时间，24小时内使用。消毒灭菌纱布、棉球，每周消毒一次，一经打开只能在24小时内使用。消毒液定时更换，浓度符合要求，有消毒液名称、更换日期，责任人姓名。  （四）无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过24小时，完全去除铝盖的静脉用液体2小时内使用，开启后必须注明开启日期、时间、责任人姓名。  （五）治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦拭操作台、地面，治疗室内灭菌柜保持清洁，随手关门。  （六）消毒物品必须注明消毒日期及有效期，并有消毒指示卡和物品名称，无菌物品抽样做微生物监测，每月1次，并有报告、登记，病区内拖把有分类使用标记。  （七）病室每日定时通风，扫床用消毒液湿扫，一床一巾一消毒，擦床头柜抹布一柜一巾一消毒。  （八）口服药盒每周消毒一次，体温表用消毒液浸泡，痰盂、便器用后清洗，用消毒液浸泡不少于30分钟。  （九）患者被服每周更换一次，污染随时更换，换下的被服放于污衣袋内，不能放在地上，不能在病房及走道清点污衣被。  （十）输液、取血标本应一人一针一巾一止血带，用后消毒。废弃物品倒入医用黄色垃圾袋内集中处理，严禁一次性医疗用品重复消毒使用，对用后的一次性医疗用品，必须进行消毒、毁形，按有关规定进行灭害化处理。  （十一）疑诊传染病时，应隔离观察，非传染病科检出传染病的，应及时床旁隔离，会诊，转科。  （十二）凡患气性坏疸，绿脓杆菌，HIV等特殊感染的伤口，应严格隔离，所用的器械、被服，均要进行"双蒸"处理，所用敷料放入专用垃圾袋烧毁。  （十三）口腔科、放射科要求使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针必须经过高压灭菌方可使用。  （十四）麻醉机、螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气湿化瓶、牙垫、舌、钳开口器等使用后应严格消毒灭菌。  （十五）各种内镜使用后按照内镜清洗消毒管理制度执行，认真清洗、彻底消毒，对乙肝患者应固定内镜，用后进行严格消毒。  （十六）雾化器管道、面罩用后消毒(一套用物只限一人使用)。  （十七）湿化瓶，用后及时浸泡于消毒液中，瓶内蒸溜水每日更换一次，并注明更换日期。  二、隔离制度  （一）传染