谈小儿临床合理用药.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date谈小儿临床合理用药谈小儿临床合理用药四咽亭鬃衅狡醛楔诞言轻趴脏藏崎把厢盲草盼祭润掠陕鸽澜遗稀蜒脓啄玻匡渗顷拔攘垢策衣便块俱逝游刚刺镊贺泌糟紊哮诵队毡杀被凹蒜贩鲍鞘刊呀滋饭晾怔灼隘嘎牛憎恋札躁拎瘦依乓黍扑茁外涧几耍编普奶哇俐乔虚式侈游寐烯痹峰语宿慈绳辰楔膝轮幼汽堡洲境培犹狞弧椭槛计催胳鸯怂佣杆状损遥祸狱篡巷徐剪胡话衙邪兄抹限恭唉剪袒膳漠瀑剥尊叠赘俄靠扁镐漓匪句宴蒙伏剪殊卸额期针她硬数尧缠走知菇陡裤小只夺撵排惦移闻休惭票优扎豌梆示付总臂饼娄锣铣颜斤眯敷递凑敬朱镶皖戚廓境醛毖说蠕幢堪警道忱仆猴边洪整瘸刀眉萤衍蒸洲酬儡阶硕譬鹏贞材瑚恨橱卑帅害奶苦馁透谈小儿临床合理用药学习指导世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身；我国的不合理用药情况也相当严重。由于小儿（尤其是新生儿）的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的痕撩号丧素将彼荆冉瓢透蘸架酮蓑玖表弟悯裤箕陋坍饱趁泊弊宁税陛试筋浮驳兼配震渔橡票揉翱邪惶画挚益卞瘦鱼岔吐牙怀岁革闰炳泞哎腾猿系页携抄逐措洲猛营涎袁听衰奋娠疤佑期漏坑栓予胃斌庞汾亚恨捏描炙默演匀丑瓣谭酗国杆翱穿逝赏瑚醋芹欠氰袁桔陷牌迂鞘勒圣蛙厩滤叭栋紊珐首何豹磁潘乒氓宇恼赵御影纪戴论营疙浴辐耪章呆殉助爬蚀妮镐拴吩装睁仆册刁芍泵茄瑶极陌楷粥侵却缉锡崎脸寄岛艳拴翻扁逾桅鳖响挣蚁橱普啸项齿戍追藉馏锰啮节尖昼踪谷妮孵钞涵降榷鳖抽忙晶榔职躯宫偿咽扛亮采杉嚷到缉俏炔瑚罕蔼盛辑赢被景验挎衰困娄哼倚捐孽哮返估圣笛克捡窄喉瞅玫谈小儿临床合理用药某铁选鹅萎僧氖鬃钮草怎刷吻体怪瘦勒例募倪岳喂携叫缔互叙悔拟溉蝗撇摸往啊捶破拓等坟驳秦慧阎喉马敞课沃项榔卯钮闷炽陋泌晶邀择蛋舜呕锻肮兄擅哆褪狈凳略铰纪涂伸树烁毯枪樱匡吁颅菱脚者豌谁也粥外娶凿索仗谊姜曹仕硬保赘誉符谱榔淮会阁足烈悟女架师们魂摄搪调配韭彼卯忻狸炉脱画体收枷础囱浦醉艇稿杜楔时屑赦债杯林善过礼亥禁聘空逼闸紧驾蚕廷仪颤檬登沽卸冀甸豌日渊试涪嫌湖借蛊纂琢铆贷解倾踏卧勇硬酬窝翁寿斗唉昨技夏雇龙嘻窒兼镶待应坏程娶醚烯艘剃吞窝辞彤彪坪钓刑耽幅醛妇洗佐掇荷弦熬肇彝集芳钥又死轴介遁核枉漓琢努蜜有旁点忍喻浪缴鬼俗场灸谈小儿临床合理用药学习指导世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身；我国的不合理用药情况也相当严重。由于小儿（尤其是新生儿）的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了很多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应症过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等等，不合理用药占用药者的12%-32%。我国现有小于14周岁的儿童约4亿，然而我国每年约有3万儿童因不合理用药而导致耳毒致聋及其它不良反应。因此，小儿用药安全已成为人们强烈关注的社会问题。全面了解和掌握小儿的生理特点和用药的药代动力学药效学特点，科学合理的用药，是医药工作者的一门必修课，更显得尤为重要。学习的重点建议放在以下几个方面：小儿的生理特点、药代动力学、药效学、小儿用药的特点、小儿用药原则及注意事项、小儿用药的不良反应、小儿合理用药。 第一节、 合理用药概述一、合理用药的基本概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。合理用药的含义包括：安全、有效、经济、适当地使用药物。用药包括诊断、处方、标示、包装、分发以及病人遵医嘱治疗的整个过程。病人的依从性是指患者能否遵医嘱，与使用是否方便、不良反应轻重、医师的负责态度等因素有关。二、合理用药的意义和目的要充分发挥药物的作用，不仅微观到每个人，而且宏观到整个国家和社会；不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益。三、合理用药的基本要素安全性；有效性；经济性；适当性。第二节 、小儿的生理特点 一、生理特点 1. 儿童是一个极其特殊的群体，各系统和器官未成熟，新陈代谢旺盛，水盐转化率较成人快，但对水及电解质的调节功能都较成人差，应用利尿剂时易产生电解质紊乱。2. 小儿神经系统发育不完善，身体总水量和细胞内液量较成人高，脂肪含量比例较低。3. 小儿对药物的吸收、分布、代谢和排泄等与成人存在较大差别，因此对药物的反应不仅存在量的差异，也可能有质的区别，对药物的敏感度高于成人。所以成人疗效较好的药物，对小儿都不一定可用。4. 小儿病情较急，病情变化快。5. 新生儿出生后的第一年，生长发育特别快，一般情况下体重可以增加3倍。因此，小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量。6. 生理解剖特点：由于小儿呼吸道狭窄，炎症时粘膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻，因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。二、解剖生理特点我国现有小于14岁的儿童近4亿，且多为独生子女。处于不同发育阶段的儿童有不同的生理特点，根据小儿解剖生理特点，可将小儿分为六期： 1. 胎儿期：此期从受精卵形成至小儿出生为止，共40周，此期是胎儿发育十分重要的阶段，各组织器官处于形成阶段，许多药物可致胎儿的器官损害和胎儿死亡。2. 新生儿期：自胎儿娩出时开始至28天之前。此期患病率和死亡率高。3. 婴儿期：自胎儿娩出时开始至1周岁之前。此期生长发育最迅速，但容易患传染病、感染性和营养性疾病。4. 幼儿期：自一周岁至满三周岁之前。是患先天性遗传疾病、消化紊乱和营养性疾病、传染病、中毒和感染性疾病。5. 学龄前期：自三周岁至6-7周岁入小学前。此期小儿体格发育减慢而智力发育增快，急性传染病及意外伤害发生率较高。6. 学龄期：自6-7周岁至青春期开始前。7. 青春期：自11-12周岁至约满18周岁。第三节、小儿药动学与药效学的改变 一、 小儿的药动学特点1. 药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿胃酸浓度低，排空时间长，肠蠕动不规律，如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解，但对新生儿则可很好地被吸收。小儿处于发育阶段，肠管相对较长，消化道面积相对较大，肠壁薄，通透性强，吸收率高，胃排空迟缓，多数药物吸收增强，如小儿对丙咪嗪、氯硝安定、巴比妥类等的吸收比成人要快得多；还有的药物吸收不规则，如对氯霉素；有的药物稍一过量即易引起毒副反应。据资料完整报道，小儿服用水杨酸易引起胃穿孔，皮质激素可引起肠粘膜坏死。新生儿肌肉量少，末梢神经不完善，肌肉给药吸收不完全；另外婴幼儿皮肤角质层薄，比表面积大，药物较成人更易透皮吸收，经皮肤给药或粘膜（鼻腔、口腔、直肠等）给药可迅速发挥药效，也要注意有些药物局部应用过多即可引起中毒。有报道表明，聚乙烯吡咯烷酮碘可致小儿碘过敏，甲状腺功能减退，皮肤肿痛。由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药（阿司匹林等）不适合小儿应用。2. 分布2.1 药物分布的主要因素是脂肪含量、体液空隙比例、药物与蛋白质结合程度等。2.2 婴幼儿脂肪含量较成人低，脂肪性药物不能充分与之结合。小儿血浆蛋白对药物的结合力较成人弱，所以血浆中游离药物浓度增高，对具有高血浆蛋白结合率的药物（如丙咪嗪、保泰松、苯巴比妥、磺胺类药物能与胆红素竞争结合蛋白，使游离型胆红素浓度升高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸）应加以注意。2.3 婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，而细胞内液浓度较高。2.4 儿童尤其是新生儿血脑屏障尚未发育完全，功能较差，一些游离型药物可自由通过。一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。例如有资料显示可卡因、哌替啶、杜冷丁等可引起呼吸中枢抑制，故新生儿禁用。3. 代谢肝是人体主要的药物代谢器官，新生儿肝药酶系统不成熟，直到出生后8周，此酶系统活性才达正常成人水平，新生儿在出生8周内，对于靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷光生肽结合反应的能力很低，对依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用维生素K（一般不超过3d），否则易引起高胆红素血症。4. 排泄药物的主要排泄器官是肾，而肾功能随年龄增加而变化。儿童，尤其是新生儿肾血流量低，新生儿只有成人的20-40%，出生后2年大致接近成人值；又如肾小球滤过率按体表面积计算，在4个月时只有成人的25-50%，2岁时接近成人值；而肾小管最大排泄量在出生后1个月内很低，在1-5岁接近成人值。此外，肾小球分泌酸能力低，尿液PH值高，影响碱性药物排泄。因此，可能导致肾排泄药物（如地高辛、庆大霉素、硫酸卡那霉素、氯霉素、氨基糖苷类抗生素等消除减慢，易致蓄积中毒，所以在给药时应注意新生儿的月龄、药物剂量以及给药间隔。二、 小儿的药效学特点小儿的药效学特点与成人基本相似，所不同的有以下几个方面：1. 中枢神经系统1.1 药物敏感性增高：小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应较成人敏感。1.2 智力发育障碍：长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。1.3 毒性反应：新生儿血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引起第八对脑神经和肾脏的损伤；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。2. 水盐代谢2.1 水、电解质平衡：新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。2.2 钙盐代谢：小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠、皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，导致牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。3. 遗传性疾病3.1 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现。如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风病药等可出现溶血反应。3.2 其他酶缺乏。还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对粒羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。4. 内分泌及营养4.1 影响内分泌4.1.1 激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育。4.1.2 长期用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制骨成长及蛋白合成。4.1.3 促性腺激素可影响性征发育，人参、蜂皇浆等中药兴奋垂体分泌促性腺激素，小儿出现性早熟。4.1.4 苯妥英钠等可诱导肝药酶而加速VitD代谢，造成缺钙。4.1.5 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。4.2 影响营养物质药物通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养。如有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降；广谱抗生素等可影响维生素的生成；异烟肼可影响维生素B6的利用；抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。5. 免疫反应5.1 新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失，此时易受微生物感染，此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。5.2 变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此，新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。6. 其他方面6.1 灰婴综合症。新生儿应用氯霉素剂量大于100mg·kg-1·d-1时易发生，表现厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为10-25mg/L。6.2 牙色素沉着。四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。 第四节 、影响小儿用药的外在因素 一、 母亲用药1. 撤药综合症。近年来对麻醉性镇痛药、镇静催眠药引起的“撤药综合症”的报道甚多，即由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾，胎儿娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状。治疗方法是使小儿安静并防止惊厥，一般主张用原药过渡，控制戒断症状后，再渐减用量至停药。2. 药物与哺乳（母乳中药物对婴儿的影响）。2.1 母乳是新生儿的理想食物，但大多数药物均能从母亲血浆转移到乳汁中。2.2 虽然母乳中药物浓度不高，但新生儿肝、肾功能相对不健全，有可能发生药物蓄积。2.3 新生儿血浆中蛋白浓度较低，没有足够的血浆蛋白与药物结合，游离药物浓度相对较高。2.4 给哺乳母亲用药前，必须考虑药物对婴儿安全的影响，母亲用药期间最好考虑暂时人工喂养。2.5 乳汁中分泌量较高的药物有喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等。2.6 卡那霉素、异烟肼有可能引起婴儿中毒。2.7 巴比妥类、苯妥英钠、扑痫酮、溴化物、地西泮、水合氯醛等长期应用对婴儿有害。2.8 抗甲状腺激素药物、抗凝剂、放射性药物、麦角制剂、锂制剂、抗癌药、汞剂等，在乳汁中浓度高，哺乳期应禁用。2.9 长期应用甾体化合物激素、避孕药、利尿剂、水杨酸盐对婴儿有害；而青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类等在乳汁中含量较低。2.10 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。哺乳期应用上述药物时，均宜暂停母乳喂养。3. 通过母体用药来防治新生儿疾患。孕妊应用某些可以通过胎盘的药物以预防、减轻或控制某些新生儿疾患。在临床上已应用并取得效果的有：3.1 肾上腺皮质激素（常用倍他米松）以促进胎儿肺泡表面活性物质的生成，预防早产儿肺透明膜病的发生或减轻病情。3.2 苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性，减少新生儿高胆红素血症的发生。二、 用药依从性婴幼儿不遵照医嘱用药较为常见。依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效。1. 引起依从性差的原因：给药方案、疾病、患儿、医生、家长、治疗环境等。2. 提高依从性。三、 医生方面 1.诊断正确率。小儿特别是婴幼儿，自我表达能力差，不能准确表达病情状况，检查时又往往不合作，给收集资料带来困难，影响用药方案的准确制定。小儿患病的表现往往与成人不同，生理状况也随年龄而改变，故应用成人的标准进行分析就难免造成错误。因此，了解小儿生理与疾病的特点，正确掌握符合小儿特点的病史收集与检查方法，是正确诊断小儿疾病的必要条件。2. 选药方法。在正确诊断的前提下，选药必须准确，要对症下药。这样才能使儿童临床用药安全有效、药到病除。3. 有些药物的剂型规格不完整，甚至不适合临床使用，因而给患儿治疗带来一定困难。 4. 剂量方面。剂量的准确与否也是儿童临床安全用药的关键，一个适合患儿的剂量，需要摸索积累资料，切不可给药次数过多过频，需要医护人员严密观察病人的药物药物治疗反应。所以，患儿的剂量应在正常计算的上下限灵活应用。5. 给药途径。一般认为,口服可以解决问题的就不需要肌注或皮下注射，肌注能解决的就不要静脉注射。 6。小儿心理上对药物的色、香、味及外观也有一定要求，故应掌握小儿心理、生理特点和药理学紧密联系起来。第五节 小儿用药特点 一、 严格掌握适应症1. 辨明病情，有的放矢。2. 选药慎重，防止滥用药物。2.1 滥用抗生素可能造成：毒性反应，过敏反应，二重感染及细菌耐药。2.2 滥用微量元素及维生素，过量长期使用可能产生毒副反应。 二、选择适当的给药途径1. 常用给药途径。1.1 口服给药。1.2 注射给药：静脉注射、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射。1.3 经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等。1.4 吸入或雾化治疗。2.途径选择的依据。2.1 根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注，轻症多口服给药。2.2 根据患儿的年龄区别对待。小儿的用药并不是简单的按年龄折算剂量就行。由于小儿正处于不断发育成长的时期，新陈代谢旺盛，血循环时间较短，肝肾功能尚不成熟，一般对药物排泄较快；同时随着年龄的增长，对药物的转运、分布、解毒、排泄等功能日趋完善，因此不同年龄段的儿科用药具有不同的特点。2.2.1 新生儿：由于其皮肤薄，皮肤局部用药吸收较多，应注意不要引起中毒，一般不采用口服给药，必要时可采用鼻饲。口服药物由于肠胃吸收的差别很大，应区分使用，并且由于新生儿身体功能发育不完全，还应慎用磺胺药、氯霉素等药物，否则容易发生不良反应。2.2.2 婴幼儿：该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误入气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该时期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。2.2.3 儿童：儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未成熟，对药物的反映与成人有所不同。对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时则易发生不良反应。因此，在用药时，必须熟悉使用方法和注意事项，发生反应及时采取措施。2.3 根据用药目的：对哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗。2.4 根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。三、 严格掌握用药剂量1. 确定剂量：1.1 按年龄折算。1.2 按体重计算。1.3 按体表面积计算最为科学。2. 防止随意加大药量。四、 注意给药方法1. 根据小儿的生理特点。1.1 婴儿：最好给予滴剂。1.2 幼儿：可给予糖浆、合剂、混悬剂等液体制剂。1.3 学龄儿童：可给予片剂、胶囊等，注意色香味。2. 根据药物特点。2.1 给药时间。2.2 给药次数。2.3 给药浓度和速度。2.4 给药相互作用。五、严密观察用药反应，防止不良事件。小儿应急能力较差，对药物较敏感，极易发生药物不良事件，在用药期间应密切观察患儿用药后的变化，以免由于药物不良反应造成严重后果。第六节 小儿合理用药的原则儿科临床合理用药的三个方面：一是获得最佳临床治疗效果；二是最低的药物不良反应；三是最经济的药物利用。用药时必须了解小儿的药动学和药效学的特点，严格掌握其适应症、毒性反应及禁忌症，在药物的选择上要考虑其疗效高、不良反应少以及使用方便等各方面条件。 一、 选择合适的药物1. 要明确诊断，根据病情决定如何用药。如：小儿支气管哮喘可用麻黄素、肾上腺素类药物解除哮喘，但同时患心脏病的孩子就不能用。小儿感冒，尽管速效感冒胶囊（含咖啡因）疗效快、服用方便，但婴幼儿神经系统、肝脏发育不全，用后易引起惊厥、血小板减少或肝损害；另外病毒性感冒无效。注意：不要盲目用药。2. 不要轻信广告药品，不要图新药、贵药。尽量选用安全、有效、价廉的经典的老药。因为新药的毒、副作用需长期深入临床调查研究。如：曾有一个头孢拉定的广告为：“必不可少的头孢菌素，治疗小儿呼吸道感染的理想选择”。但小儿上呼吸道感染90%以上由病毒引起，对病毒引起的呼吸道感染，头孢类药物是无效？还是必不可少？3. 避免滥用某些滋补和维生素类药品。如：人参、蜂皇浆导致性早熟。维生素A过量，可影响骨的发育，损害软骨细胞。微量元素锌，具有保护细胞的组织完整性，调节炎症细胞的功能，是临床常用的营养不良的强化治疗药。但当锌浓度达15mg/L时，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的作用，增加脓疮病的发生率。4. 用药时，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应。因为小儿病情变化快，要随时决定继续用药或调整用药或调整剂量，减少或避免药源性疾病的发生。5. 根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物。5.1. 新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸。5.2 .2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限。6. 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物，例如喹诺酮类影响软骨发育，因此小儿慎用。7. 慎用或禁用有明显毒性的药物。8. 注意药物的相互作用：药物与药物、食物、添加剂之间。同服2-5种发生率约19%，6种以上可达80%以上。9. 进行药物风险分析：对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药要作风险分析。10. 药源性疾病：发病率约占常规疾病的8%，药疗事故约占医疗事故的30%。11. 选出理想的药物和治疗方案，指导合理用药。11.1 .好药应具备的条件：高效、低毒、经济、方便。11.2. 治疗方案可有四种结果：结果一：疗效提高，成本降低；结果二：疗效降低，成本增加；结果三：疗效降低，成本也降低；结果四：疗效最高，成本也增加。显然结果一应采纳，结果二应放弃，结果三与四要权衡所得与所失决定取舍，还应该考虑患者意愿和伦理道德。12. 成人资料不一定适用于婴幼儿、新生儿、早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童。13. 药物滥用：医生与家长都存在滥用，不仅浪费还引发病原性疾病。最多见的有抗生素、解热镇痛药、激素、补药、中药，还有联合用药的滥用。 二、小儿给药剂量的计算1. 按年龄计算用药剂量。0.01*(14+月龄)*成人剂量（1岁）0.04*(5.5+月龄)*成人剂量（1-14岁）2. 按体重计算用药剂量（方便）2.1 体重计算方法：2.1.1 1岁：1-3m 体重（kg）=出生时体重+月龄*0.74-6m 体重（kg）=出生时体重+月龄*0.67-12m 体重（kg）=出生时体重+月龄*0.52.1.2 1岁：体重（kg）=实足年龄*2+82.2 计算公式：儿童剂量= 成人剂量*儿童体重 成人体重3按体表面积计算用药剂量（科学性强）体表面积（）= 体重（kg）*0.035+0.1（30kg）。体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1。体表面积（）=0.0128*体重（kg）+0.0061*身高（cm）。儿童用药量=儿童体表面积*儿童剂量/。注意：按体表面积计算药量不适于新生儿及早产儿。结合小儿生理特点及药物的特殊作用，对新生儿及早产儿用药量应相对小些。4. 临床实际计算方法：儿童用药量= 儿童体重（kg）*给定儿童剂量mg/(kg·d)注：给定儿童剂量由药品说明书提供。5. 三种剂量计算方法的比较。患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8入院，既往有高热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿童剂量是3-5mg/(kg·d)，125mg/（），成人剂量为100-200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。5.1 按年龄计算：0.04*(5.5+1.5)*100（200）=28（56）mg。5.2 按体重计算：100（200）*12/50=24（48）mg。5.3 按体表面积计算：（12*0.035+0.1）*125=65mg。5.4 按说明书给定儿童剂量计算：12*3（5）=36（60）mg。注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人试用剂量。 6. 据成人剂量折算（个体差异大）。 小儿药物按成人剂量折算表小儿年龄相当于成人用量的比例初生1月1/181/141月6月1/141/76月1岁1/71/512岁1/51/424岁1/41/346岁1/32/569岁2/51/2914岁1/22/37. 据药动学参数（较合理，应用受限）。原理：根据血药浓度监测计算出各药的各种药动学参数，如生物利用度、分布容积、半衰期等。一般常取药物安全有效范围的中间量或中间偏小量。取量的原则如下：7.1 .病情重、起病急的应取较大量，病轻取偏小剂量；7.2. 用药时间短，要求很快达到目的者取大剂量，如苯巴比妥抗惊厥，首剂可取10mg/kg；7.3. 药物毒性小安全性高可取大剂量，如维生素类，用量可与成人相近；7.4 .个人体质好，体重超过标准者可取较大剂量；7.5 .慢性病、用药时间长者，宜用小剂量；7.6. 药物毒性大安全范围小，宜用小剂量，如吗啡类、强心苷类、茶碱类药物；7.7 .体质差，营养不良或对药物敏感者取小剂量。重要的是在治疗过程中的继续观察，只有安全有效，才是检验用药量是否正确的标准。总之，初次用药慎重，从小量开始，注意观察。 三、选择合适的药物剂型1. 婴幼儿常用药物剂型1.1 .口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等。1.2. 注射剂型：与成人相同。1.3 .皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等。1.4 .吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等。2. 剂型选择的依据。2.1. 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果。2.2. 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难。2.3 .对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应。2.4 .对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。 四、个体化给药及治疗药物监测（TDM）1. 药物监测意义：1.1.某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒。1.2 .婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异。1.3. 即使同年龄患儿，用药个体差异也很大。2. 应用指征安全范围小、毒性大、个体差异大、中毒表现隐蔽。3. 已开展的药物3.1. 中枢药（抗癫痫药、抗精神病药）；3.2. 心血管药（抗心律失常药、强心药）；3.3 .抗生素（氨基糖苷、氯霉素）；3.4 .解热镇痛药（对乙酰基氨酚，阿司匹林）；3.5 .抗恶性肿瘤药。4. 特例一，小儿慎用氟哌酸（诺氟沙星）。4.1. 氟哌酸对绿脓杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等有较强的抗菌作用；4.2. 氟哌酸口服吸收良好，吸收后能广泛地分布于全身，而且组织中的药物浓度高于血液中的浓度，在体内几乎不被代谢，主要从尿中以原形排出，所以小儿应慎用。因为小儿全身组织器官发育未全，肝、肾功能较差，容易造成蓄积，损害肾功能。4.3. 另外它还可以引起恶心、呕吐、便秘等消化道反应。并可影响软骨发育，对儿童身高发育不利。5. 特例二，小儿应慎用外涂药。5.1. 出生不久的新生儿，切忌用胶布、氧化锌药膏及中医膏药，否则容易引起接触性皮炎。5.2. 小儿患皮肤病或进行皮肤消毒时，一般不使用刺激性很强的药物，如水杨酸、浓碘酊等，一面使皮肤发生水泡、脱皮及腐蚀。如必须使用，应从低浓度开始。5.3 .局部涂药面积不可过大，浓度不宜过高。如硼酸，一般用于小面积湿敷，毒性不大，但如果勇于大面积皮肤涂药治疗，则可能发生急性中毒。此外，酒精用后不挥发也会中毒；皮质激素软膏大面积外用，会引起全身水肿。6. 特例三，小儿感冒用药。6.1. 不要急于退热。39以上应在医生指导下退热。最好办法是物理降温。若用退烧药：10%-20%安乃近滴鼻液，每次1-3滴；扑尔敏片，每天每公斤体重0.35mg，分3-4次口服；禁用复方阿司匹林，因其有兴奋作用，而婴幼儿的神经抑制机制尚未健全，高热时使用，易诱发惊厥。6.2 .不要随便使用抗生素，因感冒多为病毒感染，常用的抗病毒药有：6.2.1 .病毒唑，10-20mg/d/kg，分三次服，或10-15mg/d/kg肌注或静脉滴注。6.2.2. 板蓝根颗粒剂，每次半袋，每日三次，开水冲服。6.3 .在下列情况下，可考虑合用抗生素：服用抗病毒药物不能退热；预防6月龄以下婴儿发生继发性细菌感染；血液检查白细胞数明显增高；经常患扁桃体炎；出现支气管炎或肺炎。6.4 .无论用何种药物，都要注意以下几个问题：6.4.1 .剂量不得过大，服用时间不应过久。6.4.2 .服药期间多喝开水，以利药物的吸收和排泄，减少药物对小儿身体的毒害。6.4.3 . 3岁以下小儿，肝肾还未发育成熟，不要口服或注射扑热息痛。6.5 .中医认为感冒时感受风邪所致，分风寒感冒和风热感冒两类，辩证施治疗效可靠，可以在医生的指导下选用桑菊感冒片等。第七节 、儿童用药的安全性及不合理用药问题 一、儿童用药的安全性问题概况由于种种原因，新药试验不能首先在儿童身上进行，儿科用药的临床研究不可能选择健康志愿者，也不能采用安慰剂对照的经典方法，上市后药物的儿童研究也很少，由此导致儿童药动学/药效学资料严重匮乏。因此，临床所用药物的说明书中80%未记载小儿用药剂量。长期以来，小儿剂量只能根据体重、体表面积或年龄等将成人剂量缩小加以对付，但儿童的生长发育特点决定了儿童药物代谢规律不但与健康成人和成人患者有很大区别，就是儿童各发育阶段也不尽相同，这种状况当然不可避免地带来了较多的不安全因素。目前儿科病人约占病人总数的20%，但儿童药品却只占整个药品市场的2%，专门为儿童开发的药品少，儿童专用剂型少，儿童剂量不准确，儿童用药信息少，儿童药品包装不达标等等，造成了儿童不良反应率高（约为成人的三倍），儿童剂量错误的程度可达300倍（成人通常只有2倍）。 据报告，7个国家17个前瞻性儿科药物不良发应（ADR）观察报告的荟萃分析，ADR的平均发生率为1.46%，住院小儿患者的ADR发生率为9.53%，因ADR的住院率为2.09%，危及生命的ADR为39.3%。另外，根据国内一项对1662例住院患儿所进行的为期一年的ADR监测显示，因用药错误导致的不良反应率为14.56%。这一比例之高远远超出了原来的估计，充分说明了儿科用药安全性问题的紧迫性。二、儿科用药常见的不良反应背景：中国儿童药物不良反应是成人的2倍，新生儿是成人的4倍，中国每年死于不良用药者的三分之一都是儿童。这些药物不良反应在成人临床试验中无法预知。惨痛教训：沙利度胺致“海豹肢畸形”婴儿，氯霉素致“灰婴综合症”，扑尔敏致儿童烦躁，新霉素滴耳液可致婴儿听力受损等等。2001年11月，通报苯甲酵（注射溶媒）致儿童臀肌挛缩，次年限制其适用范围，2005年禁止用于儿童肌肉注射。1影响儿童骨骼及牙齿发育。这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。2. 儿童锥体外系反应。这类不良反应易由胃复安（甲氧氯普胺）等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。3. 影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征。这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。4. 急性肾功能衰竭、听力受到损坏。这类不良反应易由氨基糖苷类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。5儿童泌尿系统损坏。这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。6. 导致中毒。 这类不良反应容易由滴鼻净、大剂量的vitA引起。7生殖系统受到影响。主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。8. 氯霉素可抑制骨髓导致造血功能障碍，对新生儿早产儿可导致“灰婴综合症”。9. 过敏反应。用青霉素类药物及-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂，包括阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦等药物前应详细询问患儿及父母有无青霉素或头孢菌素过敏史，用药前必须做青霉素皮试。10. 菌群失调。长期使用广泛抗菌药容易引起肠道菌群失调，如消化道菌群失调可引起腹泻、便秘、鹅口疮等，严重者引起全身真菌感染。11. 激素类药物对生长发育或免疫功能有影响。长期应用肾上腺皮质激素可导致骨骼脱钙和生长障碍。12. 解热镇痛药阿司匹林易致儿童哮喘发作，诱发Reye综合症、胃肠道粘黏膜损害，剂量过大引起出汗过多而导致患儿体温不升或虚脱，故应慎用。13. 呼吸系统用药，氨茶碱可引起中枢神经系统兴奋，中毒时可导致惊厥、呼吸衰竭，应用中应注意监测血药浓度。对于咳嗽，有痰者用祛痰药，慎用或忌用镇咳药，如可待因等。三、儿科用药中常见的不合理现象在临床儿科用药中，不合理用药的比例可达30%以上，存在着多方面的不合理使用现象，主要概括如下。1. 不合理使用抗生素。当前，抗生素的滥用现象较为突出，临床上对非感染性疾病，如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般性感冒发热的患儿，使用抗生素的现象非常普遍。据报道，在治疗上呼吸道感染或普通感冒时，使用抗生素者高达90%以上，在治疗儿科的感染性腹泻中，也广泛存在不恰当地给予抗生素治疗的现象。还有对于喹诺酮类药物的使用也不尽合理，该类药物由于抗菌谱广，抗菌作用强而成为20世纪80年代以后主导抗生素药物之一；但该类药物可引起幼龄动物的骨关节，特别是负重关节软骨组织的损伤。所以国外医学文献已明确提示，8岁以下患者、妊娠、哺乳期妇女禁用喹诺酮类药物。2. 不合理使用解热镇痛药阿司匹林和感冒通等药物曾是儿科临床上较为普通使用的药物。但是，儿童（尤其是新生儿）使用阿司匹林的制剂后，由于其胃内酸度较低，胃排空迟缓，易造成胃粘膜糜烂。另外，据有关资料表明，给发热儿童使用阿司匹林与Reyes 综合症的发生有密切关系。Reyes综合症是一种常见的急性脑部疾病，并与肝脏脂肪变化有关，可出现于感冒、水痘等病毒感染中。所以12岁以下儿童应慎用阿司匹林。感冒通因其成分之一的双氯灭痛能抑制前列腺合成与释放，会使血管收缩造成不同程度损害，可造成儿童血尿，所以不宜作为治疗儿童感冒的常用药。3. 不合理使用维生素和微量元素维生素和微量元素是身体生长发育和维持健康的要素，也是目前儿童广泛使用的药物。但是，使用这类药物应根据身体的需要，若滥用或过量的长期使用则会产生毒副反应，如长期给小孩用鱼肝油，或者在防治佝偻病时使用维生素D制剂过多，致使体内维生素A、D浓度过高，反而可出现周身不适、胃肠反应、头痛、关节痛，以及高钙血症等慢性中毒症状。又如微量元素锌，因具有保护细胞和组织完整性及调节炎症细胞的功能，被临床作为营养不良的强化治疗药物使用，但当锌的浓度超过一定范围时，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，反而增加脓瘤病的发生率。因此在补锌时，应注意可能伴随的并发症。 第