手术同意书模板.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除手术同意书姓名 性别 年龄 科别 床号 术前诊断 手术名称 麻醉方式 拟行手术日期 年 月 日 时患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。术中或术后可能发生的并发症及危险：（1）大量出血（2）可能因手术伤及周围组织器官（3）病灶无法切除和不能全部切除（4）术中因病情需要更改手术方式（5）术后伤口感染或不愈合（6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命（7）术后根据病情需要可能再次手术（8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术； 12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转ICU病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。患者签字 意见 患者授权委托人/监护人 与患者关系 意见 签字日期 年 月 日经治医师 手术医师 签字日期 年 月 日【精品文档】第 2 页