浅谈广泛性焦虑障碍的诊断治疗和注意事项.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date浅谈广泛性焦虑障碍的诊断治疗和注意事项浅谈广泛性焦虑障碍的诊断治疗和注意事项浅谈广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD)是指一种以焦虑为主要表现的精神障碍，患者往往有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱、肌肉紧张及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱，明知道没有必要，但是却无法控制，为此感到痛苦。广泛性焦虑障碍与过度医疗资源消耗相关：包括急诊、住院、实验室检查、药费等等。但在基础卫生保健中，焦虑和抑郁的识别率比较低。治疗过程中不同的参与者（患者、家庭成员、雇员以及保险公司）使得对焦虑的治疗复杂化。一、病因与发病机制1、遗传因素：已有的资料支持遗传因素在GAD的发生中起一 定作用，Noyes等（1987年）报道GAD先证者的一级亲属中本病 的患病率为19.5%，远高于一般人群的患病率。2、神经生物学因素：对焦虑的神经生物学研究得益于对可缓解焦虑的药物作用机制的阐明：(1)苯二氮萆类药物：作用于GABA-苯二氮草受体-氯通道复合体，具有抗焦虑作用。(2)NE、蓝斑核：支持的证据有：焦虑状态时，脑脊液中NE的代谢产物增加；儿茶酚胺（肾上腺素和NE)能诱发焦虑，并能使有惊恐发作史的患者诱发惊恐发作；蓝斑核含有整个中枢神经系统50%以上的NE神经元，NE水平由蓝斑核的胞体及2自受体调节。动物实验表明，电刺激蓝斑可引起明显的恐惧和焦虑反应，同时有蓝斑神经冲动发放的增加和中枢NE更新的加速；(3)5-HT系统，特别是中缝核及其投射系统：许多主要影响中枢5 _ HT的药物对焦虑症状有效，表明5 - HT参与了焦虑的发生。3、心理社会因素：1）行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。2）在临床中，一些焦虑障碍的患者病前有应激性生活事件，特别是威胁性事件更易导致焦虑发作。焦虑症的发生多与社会背景相关，与生活事件刺激为主要致病源，如生活窘迫、工作困难、学习压力过大、人际关系紧张等。此外，与移民、下岗、生意失败、遭遇意外等也有密切关系。除了这些因素外，诱发广泛性焦虑症的因素还包括：担心不能应付面临的问题；做一件什么事儿的时候害怕失败；担心被拒绝；对死亡的恐惧等。二、临床表现GAD是焦虑谱系障碍中常见的表现形式，常缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。1.精神性焦虑：精神上的过度担心是该病的核心，且其担心与关注涉及不同方面，常见的为家庭、经济、工作和疾病四个方面。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一 种提心吊胆、惶恐不安的内心体验，称为自由浮动性焦虑（free- floating anxiety)。有的患者担心的也许是现实生活中可能会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑（apprehensive expectation)。警觉性增高可表现为对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入 睡、睡中易惊醒；情绪易激惹等。2.躯体性焦虑：表现为运动不安与肌肉紧张。运动不安可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。 肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体的震颤、声音的震颤等。3.自主神经功能紊乱：表现为心动过速、胸闷气短，皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。4.其他症状：广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、 恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。此外，GAD是一种高共病的疾病，最常见的为抑郁症，其次为人格障碍（如强迫、表演、回避型）和其他焦虑障碍（如惊恐障 碍、社交焦虑障碍、强迫障碍）。由于广泛性焦虑障碍共病率髙， 症状不断演化，故诊断的稳定性不高。其慢性化常与共病有关。三、鉴别诊断及注意事项1.躯体疾病所致焦虑：甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等易于出现焦虑症状。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，尤其要警惕焦虑是否继发于躯体疾病。2.药源性焦虑：许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻剂及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等。根据病史来鉴别。3.精神疾病所致焦虑：精神分裂症患者可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断；抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；其他神经症性障碍伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相或属于继发症状。4.与正常人在应激时的焦虑反应相鉴别: 焦虑症即有强烈的情感体验，有自主神经症状和运动性不安，同时其焦虑程度及持续时间和现实“刺激”极不相称。正常人的焦虑反应不会完全具备上述特征。5. 当广泛性焦虑障碍以躯体症状为主要表现时，很容易被误诊为其他疾病。此时，阴性的实验室检查结果加重了患者的焦虑而非减轻，因为这些结果无法解释严重的临床症状。需要解释的是，患者因注意力不集中而抱怨记忆力下降，但在焦虑障碍中并不存在真正的记忆力损害。如果发现其存在必须进行仔细的检查以排除器质性病变。6. 早老痴呆和老年痴呆有时早老痴呆和老年痴呆患者会以焦虑为主诉，临床医师常常会忽略其伴随的记忆障碍或将之归咎于注意力不集中。因此，当老年患者伴有焦虑症状时应仔细评估其记忆功能。四、治疗：处理方案应个体化，方法包括心理干预和药物治疗。对轻症患者可以进行简单的心理干预如保证、对症状的解释、冲突的澄清、 应付机制的探究。对复杂的患者可能需要药物治疗和认知行为治疗(这种方法尤其适用于过分担心和有回避行为的患者）。 (一）心理治疗1. 认知行为治疗（CBT) 对GAD患者的CBT策略包括以下内容：(1)自我监测：认知和行为治疗建立在自我监测的基础上，患者可以凭此学会观察自身的焦虑体验以及觉察导致焦虑发作的原因。在治疗中，通过与病人讨论他们过去的焦虑体验以及凭借想象和简短诱导使患者产生焦虑等方法，会易化患者对焦虑的理解的学习过程。然后，鼓励他们尽早识别在日常生活中可能导致焦虑的 线索。(2)放松训练：假定部分患者的问题是慢性的、弥漫性的焦虑。良好的放松技术的获得和应用至少可以缓解焦虑的躯体表现。 放松技术包括以下多种：简短的渐进性肌肉放松技术：Jacobson (1938年）发展了渐进性肌肉放松技术，Wolpe (1958年）简化了这种方法，并将其合并人他的针对恐惧症的系统脱敏治疗中。其后，将其应用于GAD患者并成为减少焦虑的一种核心策略，尤其是针对生理功能活动的过度亢进。练习包括对16组肌肉群的系统的紧张与放松训练，以至于当患者出现紧张时能达到彻底的肌肉放松。通过一段时间对肌肉群结合在一起的紧张、松她训练，患者最终学会了仅仅集中在一个肌肉群以及忽略察觉到的紧张就能进入放松状态。此技术要求患者一天练习两次以强化放松的能力，并鼓励他们只要觉得焦虑时， 就应用这种方法。生物反馈（biofeedback):生物反馈在放松的典型应用是借助额肌肌电图仪教病人减轻紧张。经验证明：这种方法对于获得全面 的放松技巧有效。想象性放松（relaxing imagery):可以用令人愉快的平静的画面诱导放松。患者设想一个能引起自身身体上和情感上的诸如温 暧、快乐、安宁感受的详细场景。这种想象尤其适用于GAD患 者，因为想象活动能够干扰和阻止患者的那些烦恼想法的弥漫趋势。冥想（meditation):冥想的方法要求患者将注意力集中于呼吸上，在每一次呼气时重复一个简单的词（如平静或放松）。与想 象放松相似，这样的方法有助于将患者的注意力从令人烦恼的想法 和负性的情感状态中转移出来。缓慢呼吸（slowed diaphragmatic breathing)：这一方法要求患者从浅快的胸式呼吸转换到缓慢的腹式呼吸。此法易教易学，应 鼓励患者一旦察觉到有焦虑体验时就应用这种简单的放松干预 技术。 (3)暴露方法：许多GAD患者回避能触发其出现焦虑的场景。通过询问患者一些想做却没有做的事情，观察患者对某些活动或话题所表现出的犹豫不决，有助于识别患者回避的范围。然后将患者逐步地、重复地暴露于这些患者所回避的真实环境中。在患者接受暴露治疗前、治疗中和治疗后均应结合放松技术，以更舒适地应对预期的暴露和在暴露后促进康复。像这种真实的暴露并结合放松技术的方法常称作焦虑处理训练（anxiety management training)。一旦担心开始，就要求患者使用这一方法来结束担忧。(4)认知治疗：认知治疗（cognitivetherapy) 直被认为是治疗GAD的一种方法。对GAG患者最常用的认知治疗方法基于 Beck和Emery (1985年）治疗焦虑症的理念，强调焦虑来源于患者对事物的非理性的、不适应的想法和信念。治疗的目标就是改变患者这些不适当的认知理念。认知治疗包含以下要素：识别引起患者焦虑的认知反应特征 (例如对自身和世界的思考、解释、意义、期望和信念)，教患者质疑这些认知是否正确；检验其思维和潜在的信念是否符合逻辑 或者有无现实依据。如果发现患者的想法不正确，患者和治疗者就 一道形成合理的和建立在证据基础上的可供选择的想法来代替它。 在自我控制的脱敏期间，这些可供选择的思维（观点）和放松技术 一起练习，并要求患者在日常生活中，只要察觉到焦虑和担忧就可以用这些观点。在整个过程中，治疗者通过提问引导患者用们自己的知识和反应得出对事物更多正确的想法和信念并要求他们应用日常的行为实践来获得验证新、老观念的证据，并提供使用新观点的机会。鼓励患者监测他们的日常担忧、记录他们害怕将要发生的事情并观察其后的实际结果。通过这种方法，患者就能利用其自身曰常经历所获得的证据来作为他们认识事物的新思维和新感受形成的基础。提倡使用灵活多样的应对反应方式来发展患者的应付资源，鼓励患者对一个问题有多种合适的应对方式。去灾难化 (decatastrophiziing)尤其适用于GAD患者，因为很少有患者会彻底地考虑过他们的害怕。对于一个焦虑患者，治疗者首先要问患者他们所预料的可怕的结果是什么？然后治疗者会问这种结果为什么可怕？是否真的会发生？假如真的发生了，那么不良后果会是什么？通过这样的询问，直到所有的潜在的害怕变得明确或者最糟糕的结果得到确定。仅仅通过这个过程，就经常会使患者认识到问题没有他们想象的可怕或者他们可以应付。通过逻辑分析、寻找证据，然后就可以形成可供选择的观点或方法来处理每一个潜在的害怕。5）家庭及社会支持系统(二）药物治疗1、苯二氮草类（benzodiazepines) 苯二氮蕈类药物曾是最常用的治疗GAD的药物。苯二氮草类药物最大的缺点是成瘾倾向，治疗剂量就可以引起躯体依赖。戒断症状的严重程度取决于剂量、应用时间、患者的个 性以及遗传因素。概括起来，苯二氮罩类药物既可单次使用，也可以规律使用。 由于能明显降低警觉水平和自主神经系统症状，故尤其适用于有躯体表现的焦虑症患者。与其他镇静药和抗焦虑药相比，即使摄入过量，也相对安全。如短期使用或在控制疗程的前提下规律使用则可明显减少其成瘾性。2.5 -羟色胺（5 - HT)再摄取抑制剂5-HT再摄取抑制剂 (SRIs)已是治疗GAD的一线用药。选择性5 - HT再摄取抑制剂 (SSRIs)主要减少精神焦虑包括忧虑和强迫，对肌肉紧张或自主神经紊乱症状没有作用，对躯体症状的改善不如苯二氮萆类药物。 可是，随着精神焦虑的改善，多数患者可以感觉到躯体症状的好转。3. 其他药物：双通道SNRIS类、三环类抗抑郁药物、丁螺环酮等。非典型抗精神病药奥氮平、利培酮、喹硫平也被用于减轻焦虑，肾上腺素能阻滞剂。（三）物理治疗： 脑循环治疗、TMS治疗。（四）综合治疗。五、预后及疗效抗焦虑类药物起效时间较慢: 一般2-4周。治疗6-8周无效考虑换药，但临床往往会提前换药时间。GAD是一种易慢性化和复发性疾病，在急性期治疗后，巩固治疗和维持治疗对于预防复发非常重要，巩固期至少2-6个月，维持期至少12个月。心五病区 陈学全-