经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则附表4.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则 【定义】经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。PICC导管具有以下特点：避免颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。减少频繁静脉穿刺的痛苦。保护外周静脉。可在患者床旁插管。保留时间长，可留置1年。感染发生率较CVC低，3%。适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。 【适用范围】 1.有缺乏血管通道倾向的患者。2.需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。3.输注刺激性药物，如化疗等。4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。5.其他：如家庭病床患者等。 【禁用范围】1.缺乏外周静脉通道(无合适穿刺血管。)2.穿刺部位有感染或损伤。3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧。5.上腔静脉压迫综合征。 【护理要点】1.血管的选择（表1）（1） 首选静脉：贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深。（2） 次选静脉：肘正中静脉。（3） 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多。表1 静脉血管直径及血流量比较 静脉名称血管直径（mm）血流量（ml/min） 头静脉640 贵要静脉895 腋静脉16333 锁骨下静脉19800 无名静脉19800 上腔静脉2030200025002.穿刺点选择 肘下两横指处进针最佳。3.导管的选择（表2）（1）导管型号选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9Fr。（2）导管种类选择：可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。 表2 导管规格及流速规格（Fr）流速（ml/h）1.9353.01502754.03005005.060010005.0双腔200350 注：室温下导管长度为50cm，重力为1.4Psi时的流速 4.测量导管长度（1）患者平卧，手臂外展与躯干成角90°。（2)测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第三肋间止。（3）测量长度：头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂。 5.穿刺部位消毒（1） 消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘。（2） 消毒剂及消毒方法：乙醇和碘伏：先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。碘酒和乙醇：先用碘酒消毒，再用乙醇脱碘。氯己定：上下摩擦消毒30s。 6.操作注意事项（1）了解静脉走向，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。（2）做好解释工作，确保穿刺时静脉的最佳状态。（3）进针角度为20°30°，见回血后降低角度进针0.5cm，再送套管鞘。（4）送套管鞘后嘱患者松拳，松止血带，操作者以中指按压套管鞘尖端后再退出枕芯。（5）送管将至颈部时嘱患者扭转头部，正确方法为患者面转向术肢方向，下颌尽量向下压，阻止导管进入颈静脉。（6）固定方法要点：使用8cm×12cm以上的无菌透明敷料进行固定。严格无菌操作，手不可触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干。将体外导管放置呈S形弯曲固定，以降低导管拉力，避免导管在体内外移动。贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢。注明贴无菌透明敷料的日期和时间。（7）置管完毕，通过X线片确定导管尖端位置。7.维护内容及时间（1）内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料。（2）时间：正常情况下每7d维护1次。（3）注意：每37d更换1次无菌透明敷料。以下情况应缩短敷料更换间隔时间：出汗；穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。必要时随时更换。（4）操作步骤：操作者洗手，戴口罩、帽子。准备物品：乙醇棉球、含碘消毒剂棉球、换药盘、无菌透明敷料、手套。询问过敏史。向患者解释操作过程。从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷料，防止导管拉出。观察穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度。戴无菌手套。消毒：消毒时从里向外环形消毒3次，先用75%乙醇棉球清洁穿刺点及周围皮肤，再用含碘消毒剂棉球消毒穿刺点及周围皮肤。待消毒液自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料。在无菌透明敷料的小标签上注明更换日期、时间、并签名。记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间。8、维护注意事项 （1）冲、封管：禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管。小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。必须用脉冲式冲管法进行冲管。以防止药液残留管壁。必须采用正压式封管法封管，以防止血液反流进入导管。冲、封管应遵循SASH原则：S生理盐水；A药物注射；S生理盐水；H肝素盐水。用生理盐水冲管。用10100U/ml稀释肝素盐水封管。输注与肝素不相容的药物或液体前后均应先用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。封管液量：封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。 （2）更换肝素帽：肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7d。如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换一次。如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。（3）更换敷料：更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间及姓名。纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换敷料。（4）其他注意事项：严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。将体外导管放置呈S形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动。体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染。不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂。用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。【患者教育】1. 置管前教育 向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、操作方法及并发症。2. 置管中教育 （1）保持与患者的良好交流，降低应急反应的强度，防止血管痉挛。（2）指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作。（3）告知患者如有不适，应及时告诉操作者。3.置管后教育（1）告知患者置管近期注意事项穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理。教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。告知患者机械性静脉炎的临床表现和处理方法。告知患者更换无菌透明敷料和接头的时间。告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥。如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，应及时更换敷料。告知患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。告知患者注意保护外露的接头。防止导管损伤和将导管拉出体外。告知患者PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂。教会患者如何在携带PICC导管的情况下进行沐浴。告知患者紧急情况的处理方法。请患者认真阅读PICC指导手册。（2） 出院指导采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法，即：看护士操作；护士讲解家庭护理要点、注意事项；护士示范操作；在护士指导下进行操作练习。严格遵守维护导管时间，不能随意拖延。告知患者日常生活注意事项，如有不适，应及时到医院就诊。【并发症预防及处理】1. 穿刺时并发症的预防及处理 （1）送管困难保持与患者的良好交流，以降低应急反应的强度，防止血管痉挛。确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血好。尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。送管速度不宜过快。对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。（2） 导管异位摆好正确穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角90°。送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧。下颌靠近肩部以阻断颈内静脉。必要时助手协助按压患者颈内静脉。送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出至25cm处，重新送管。置管后立刻拍X线片，确认导管位置，若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认。（3） 误伤动脉、神经避免穿刺过深，进针时以15°30°行静脉穿刺。穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，并给予加压包扎止血。避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。若损伤神经可采用理疗。（4） 心律失常：准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。若出现心律失常，应按照X线片显示，拔出导管至上腔静脉。 2.留置期间并发症的预防处理 （1）穿刺点感染预防：严格执行无菌操作；严密观察穿刺点情况。处理：加强换药；遵医嘱给予抗生素治疗；取局部分泌物做细菌培养。（2） 机械性静脉炎穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。置管后从第1天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10min，并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每日3次，连用10d，以防止静脉炎发生。置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪治疗。治疗方法：治疗强度为45生物剂量，距离皮肤15cm，第1天5s，第2天10s，第3天15s。治疗后皮肤变红即可起到治疗作用。或在肿胀部位给予敷用如意金黄散，每日12次；或采取热敷30min后涂抹非甾体抗炎药膏，每日34次。在患者体温升高和（或）伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。发生静脉炎时应抬高患肢；避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动；湿热敷：每次20分钟，4/d；若处理3d未见好转或更严重，应拔管。（3） 化学性静脉炎：更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1cm以上；出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日3或4次。（4） 细菌性静脉炎及导管感染 正确洗手，严格执行无菌技术操作原则。 按时更换无菌敷料。 使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。 体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。 做好自我护理的宣教。 患者体温38时不做置管计划。 通过血培养选用敏感的抗生素。 必要时拔出导管做细菌培养并记录。（5）导管阻塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞。非血凝性导管阻塞严禁输注有配伍禁忌的药物。输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。应给予充分、正确的导管冲洗。如为末端开口式导管，应使用1020ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则用1020ml生理盐水脉冲式正压封管即可。置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，如为脂肪乳剂引起阻塞，选择75%的乙醇有显著效果；如为药物沉积应根据药物的PH选择弱盐酸盐或碳酸氢钠。处理无效时应拔管。血凝性导管阻塞保持导管固定良好。执行正确的脉冲式正压封管操作规程。给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）冲管量（1020ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每7d冲管1次）。尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升5000U。对于末端开口的导管阻塞可以持续用力抽回。发现导管阻塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可暴力推注；各种方法处理无效时应拔管。 （6）导管内自发返血执行正确的脉冲式正压封管操作规程。连接正压接头，使用肝素生理盐水封管。保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血。发现返血后，立即用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。因导管异位造成自发返血时，应拔出部分导管或更换导管。 （7）导管脱出移位：正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。 （8）导管断裂预防：不要用暴力冲管；应使用10ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上不可用缝合或胶带缠绕；避免使用锐器。处理：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。 （9）血栓形成根据血管粗细，选择合适规格的导管。应保持导管末端在上腔静脉。穿刺过程中应尽量减少对血管内膜的损伤。对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。若发现导管脱出至40cm处时，应将其拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。 （10）穿刺处渗血穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管。置管后1周内尽量减少屈肘运动。置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带加压包扎24h，但不要太紧，以防影响血液回流。一旦出现渗血，应按压穿刺点局部1015min，更换无菌透明敷料后再用弹力绷带加压包扎。牢固固定导管，防止导管随意出入。 （11）穿刺处渗液：穿刺处渗液多为纤维蛋白鞘形成所致，可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。出现穿刺处渗液时用紫外线照射治疗，同时合并使用抗生素。 （12）接触性皮炎：使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接接触皮肤。 【护理文件记录】1. 记录患者姓名、年龄、性别、诊断、使用主要药物名称。2. 记录置入PICC导管的厂家、型号、使用冲、封管液的名称及浓度。3. 记录穿刺位置、臂围长度、穿刺静脉名称、导管置入长度、外露长度。4. 记录穿刺过程是否顺利。5. 记录固定方法及状况。6. 记录X线检查结果，导管尖端位置。7. 记录穿刺者姓名、穿刺日期。8. 记录维护导管时间及维护者姓名、导管状况、患者反应。9. 记录是否有静脉炎及其他并发症发生。10. 记录拔管后做导管培养的结果。 【评价】1.置管前是否对患者全身情况进行了评估.2.置管中严格执行无菌技术操作原则3.操作程序符合要求:医生开医嘱后进行置管；选择血管正确；进行置管前患者教育；患者签署知情同意书；准备用品齐全；进行置管操作同时行置管中教育；X线片确定导管尖端位置；进行置管后患者教育；按规定进行文件记录。4.导管使用、护理情况。液体滴速合适；导管固定牢固；正确选择冲管用注射器；正确使用冲、封管液及冲、封管技术；留置时间符合要求。5.并发症情况。有无送导管困难；有无导管异位、导管阻塞、导管脱出移位；有无误伤动脉、神经；是否发生心律失常；是否发生机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎及导管感染；有无穿刺处渗血、渗液及导管内自发返血；有无血栓形成；有无接触性皮炎；按规定观察穿刺部位；有预防并发症的措施。 -