痔的现代概念与外科治疗进展(一)..doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date痔的现代概念与外科治疗进展(一).痔的现代概念与外科治疗进展(一).痔的现代概念与外科治疗进展(一)    【关键词】 痔 现代概念 外科 治疗进展1 痔的现代概念肛垫下移学说长期以来，有关痔的“学说”，层出不穷：什么是痔，概念混乱，因而痔的分类标准和治疗方法也相当繁杂。自20世纪70年代起，痔本质的研究获得突破性进展。1975年Thomson1首次提出:“痔是人人皆有的正常解剖结构。”并强调:“痔不是病，不应当切除，除非它有确切的手术指征。”1977年英国痔的专题讨论会、1979年美、英、澳三国肛肠外科医师协会举办的联合学术会议以及1984年在科伦堡举行的第9届德国结肠直肠外科学术会议上，与会代表根据痔的新概念，对痔的分类标准及治疗方法，展开了热烈讨论。特别是1980年6月在美国佐治亚洲的亚特兰大市召开的痔外科专题讨论会，争论得更加激烈。在这次会议结束时，大会主席Marino教授2作了简短总结，提出:(1)不要治疗没有肛门体征的症状;(2)不要治疗没有症状的肛门体征。”这一名言，目前已被肛肠学界所共认。Thomon提出的关于痔的新概念奠定了痔的现代概念的理论基础。他认为痔是直肠下端的唇状的肉赘或肛垫，是人人皆有的正常结构。痔不同于痔病，肛垫病理性肥厚即是痔病。他的论断受到AlexanderWilliams(1982)3，Bernstein(1983)4以及Melzier(1984)5等一些著名学者的支持。人类肛管内齿状线上方有一宽约1.52.0cm的环状组织带，人们通常称为痔区(heamorrhoided zone)，为一高度特化的血管性衬垫(简称肛垫)，有3个垫状组织于右前、右后及左侧位排列。肛垫是痔的代名词，两者既是解剖学名词，又是外科学术语，但肛垫不是解剖学的法定术语，英文字是“cushions”或”pades”指“护垫”“缓冲器”之意，形象而又恰当地描绘了痔块的形态特点和功能特性。从发生学上看痔是肛直肠套叠发育而成，是人体解剖的正常结构，确切的讲肛垫或痔组织是肛管黏膜或痔组织及齿线上区黏膜局部增厚所致。肛垫酷似海绵体组织，它不但具有很大的可塑性，而且可以通过其中血流量的多少。动态地调整其弹性，有助于肛门自制。痔的主要结构成分是黏膜上皮、血管及纤维一肌性组织。肛垫上皮具有一定的免疫及内分泌功能，有精细的辨别觉，有多种化学性和机械性受体，可以引发保护性肛门反射，对维持正常排便活动有极其重要意义。1994年Loder等6进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，即其发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移引起。痔病的治疗原则是根据其症状，没有症状的痔无需治疗，相反，有症状的痔即使很小也应治疗。这一概念已获得肛肠界广泛的赞同与支持。1983年在德国科伦堡举行的第九届国际痔科专题研讨会上获得一致认可。国内外新近出版的肛肠病专着也采纳这一概念7。基于上述理论又结合我国的特点，更好地规范痔的诊治，中华医学会外科分会肛肠外科学组2000年4月于成都制定了痔诊治暂行标准,即:(1)痔的定义:痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。（2）痔的分类:内痔、外痔及混合痔。（3）痔的临床表现及内痔的分度:内痔的分度及临床表现。度:便时带血，无内痔脱出，便后可自行停止。度:便时带血，内痔脱出，便后可自行回纳。度:便时带血，内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔也脱出，需用手回纳。IV度:内痔脱出，不能回纳，可伴绞窄嵌顿。外痔的临床表现:肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。混合痔的临床表现:内痔和外痔的症状可同时存在。2 痔的外科治疗进展根据现代痔的概念，痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔本身，因此“见痔就治”，很显然是一种错误的观念需要加以纠正。现代观点认为，痔无症状时不需要治疗，只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有症状的痔治疗目的是消除或缓解症状，不是根治有病理改变的肛垫。由于肛垫在控便过程中发挥作用，因而从保持肛垫和肛管黏膜完整性的角度出发，应该加强保守治疗和非手术治疗。只有在保守治疗无效后才考虑手术治疗。在手术方法上以过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的812。在手术方式的漫长演变过程中，一些方法被继承和沿用下来，而另一些方法被逐渐摒弃，目前比较常用的手术方法主要有外剥内扎术、痔环切术以及新近在国内外相继开展的吻合器痔上黏膜环切吻合术(PPH术)。2.1 外剥内扎术该术分为开放式和闭合式两种。开放式手术最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milli gan和Mor gan13对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milli ganMor gan手术或开放式外剥内扎术，是临床上常用的手术方式。手术要点是在痔下极皮肤与黏膜交界处做尖端向外的“V”字切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔核的根部，局部缝合结扎，切除痔核组织。其优点是手术简单、对于单发或相互之间相对独立的内痔根治效果好。缺点是一次最多只能切除3个痔核，在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的黏膜桥，否则术后容易引起肛门狭窄，术后复发率可达10%左右。另外，术后常伴有肛门部明显水肿，疼痛明显并且时间长，创面愈合慢，一般需要34周的时间，如果切除的组织过多术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。为了减轻术后肛门部疼痛，近年来许多学者尝试了许多新的方法，例如痔切除的同时加侧方内括约肌部分切除，用电刀或激光刀替代剪刀或普通手术刀切开皮肤等。闭合式外剥内扎术由Fer guson和Heaton于1959年首次报道，旨在克服开放式痔切除术的缺点，达到以下3个目的:在不牺牲黏膜的情况下，尽可能多的切除痔血管组织。通过对创面的一期缝合减少术后创面的渗出，缩短愈合时间。避免开放式痔切除术后创面瘢痕收缩引起的肛门狭窄。手术方式与开放式基本相同，但在切除痔核后间断缝合手术创面，或仅在切口的下方保留部分开放以利于引流。与开放式手术相比，术后肛门部疼痛减轻，切口愈合时间明显缩短，但须比较好的术前肠道准备、手术无菌操作以及术后处理等。由于肛门部位的特殊性，其创而的愈合过程不可能与身体其他部位的切口相同，在手术过程中切口处于牵开状态，即使不进行缝合，其在括约肌张力的作用下也可以自然回缩，在排便时切口被动扩张，创而靠肉芽组织填充，上皮生长而愈合。缝合的肛门部位切口，虽增加了创口的张力，但减少了肛门在排便时的扩展度，容易在排便时因括约肌扩展而使缝合线张力增加引起疼痛，同时缝合处易引起感染导致引流不畅反而会延长愈合时间14。Milli ganMor gan痔切除手术是目前最普遍使用的痔切除术，被认为是痔切除的经典术式，Fer guson所倡导的闭合式痔切除术，在痔切除的基础上闭合切口，多数学者认为能够减轻术后疼痛和出血，在某些局部地区较为流行。但术后疼痛，愈合时间长等并发症在一定程度上已经无法满足现代社会的需求。Goli gher描述患者术后排便就像“排出碎玻璃”一样疼痛15。2.2 痔环切术最早由Walter Whitehead于1882年创用，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，后于40年代由Sareola和Klose改良16，目前一般称为saresolaKlose法或Klose法，又称Whitehead法。该手术的基本要点是齿线上方0.31 cm处沿内括约肌表面上分离，环形切除宽约23 cm的直肠黏膜、黏膜下组织及其全部组织，将直肠黏膜与肛管黏膜皮肤缝合。痔环切术优点是痔核完全被切除，术后复发率低，但缺点是手术时间长，术后出血多，术后1013的患者伴有比较严重的并发症，如肛管狭窄、黏膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性大便失禁等。目前已很少采用。2.3 Parks手术（黏膜下痔切除术）Petit(1774)和Cooper（1809）分别介绍了一种痔切除方式，其实质即高位结扎和黏膜下痔切除。1955年Parks改良了黏膜下内痔切除，利用Fansler手术暴露肛管的方法行黏膜下内痔切除，因此也称为“Parks痔切除”。Parks黏膜下内痔切除主要优点在于：结扎内痔的部位不包含任何肛管上皮，术后疼痛轻；不切除黏膜和皮肤，因切开的部位手术后自然回缩覆盖伤口，避免术后纤维瘢痕形成和肛管狭窄。但同时此术式也存在不少缺点：手术难度大，容易出血；比其他痔切除所需时间多；复发率高17。2.4 吻合器痔上黏膜环切钉合术吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapseand hemorrhoids, PPH)是近年来治疗重度脱垂性痔的一种新的手术方法。1997年，Pescatori报道采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术治疗直肠黏膜脱垂。意大利的Lon go18(1998年)首先将此技术用于治疗痔的脱垂，并对其治疗脱垂痔的机理作了描述。国内姚礼庆于2000年开展此手术，用于重度痔的治疗。但手术并无统一名称。PPH或经肛门吻合器痔切除术，其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜及黏膜下层环型切除，肛垫悬吊。它以“肛垫下移学说”为理论基础，以“悬吊(固定)、断流(减流)、减积”为治疗机理。Lon go认为，PPH环型切除直肠下端23 cm黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫复位。同时，黏膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。因为PPH仅切除直肠下端黏膜和黏膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻了术后疼痛。且吻合位于肛管直肠环上，括约肌损伤的机会亦相对减少。PPH一经出现，便有大量随机对照试验研究术后减轻疼痛的特点，以及由此患者的社会、经济得失。这些随机对照试验多来自欧洲和亚洲，其共同特点认为PPH可减轻术后疼痛。与传统痔切除手术相比，PPH治疗度内痔及混合痔的主要优点在于:主要症状缓解率高;住院时间短，很快恢复正常工作和生活;术后疼痛轻。Rowsell等19 将119例脱垂痔患者随机分为两组，即传统的开放式电刀痔切除组62例，吻合器痔切除组57例，术前进行排便失禁评分、肛门直肠测压、直肠腔内超声。术后3个月复查，再次评估上述指标及疼痛指数、止痛药物需求、生活质量、治疗费用等。结果显示:传统的开放式电刀痔切除手术时间较吻合器痔切除短，两组住院时间相同。传统电刀开放式痔切除在术后2周内排便时的疼痛指数高于吻合器痔切除组，止痛药物的需求量在6周内多于吻合器组。85%的传统手术在术后6周伤口尚未完全愈合，残留出血和瘙痒等症状，较吻合组明显增高。总体并发症两组无明显差异(传统手术组25.8，吻合器组17.5 %)，包括轻微的狭窄和出血。术后6周复查，两组各有2例患者轻度排便失禁。直肠腔内超声发现传统手术组的排便失禁患者内括约肌损伤，而其他无症状的患者中，两组各有1例可见括约肌损伤。只有1例(电刀开放式痔切除组)有括约肌损伤患者术后3月复查仍有排便失禁。术前、术后两组肛门直肠测压的变化相同。患者的满意度和生活质量评分两组无明显差异，吻合器组更早恢复正常工作和生活，但增加了治疗费用。Arnaud等20的随机对照方法是通过压力测定、腔内超声、失禁评分比较术前术后直肠和肛管压力、形态、功能，通过问卷调查和术后复查观察患者满意度、术后并发症，结果示PPH增加治疗费用但缩短了患者恢复正常活动的时间，分析治疗的经济一效益比，较为客观的说明PPH治疗脱垂痔安全、有效，虽然增加治疗费用，但减轻术后疼痛、缩短恢复正常活动时间。虽然目前临床报道的PPH手术近期效果良好，但是对于其远期疗效，国外Pernice21、国内姚礼庆22等作了相关报道,目前临床报道尚不多见,尤其缺乏大宗长期前瞻性随机对照研究的支持。3 问题与展望痔的治疗方法、手段的出现和发展与对痔发病机理的研究发展是密不可分的。早期认为痔不是病，因此很多人宁愿忍受痔带来的不适也不会治疗。如奥地利海军上将唐·约翰未牺牲在抵抗土耳其的战场上，却丧命于痔的大出血。在以后痔病的治疗中又走向另一个极端，认为只要是痔就应该去掉，从而又导致大量的并发症和后遗症的出现。随着科学的发展和解剖学的发展，人们对痔的认识走向了一个比较客观的认识，那就是现代痔的概念。在这一概念的指导下改进了各种治疗方法，也减少了很多的并发症和后遗症。但对于痔的发病机理我们仍然没有完全搞清楚，首先需要作大量工作以明确痔症状的产生原因，是同一病因还是病因各异?社会、文化和心理因素对痔症状的产生是否与生理因素同等重要等，都需要进一步的研究。也许当痔的病因、发病机理得到完全解释清楚的时候，现在的一些治疗方法将被淘汰。【参考文献】1Thomson W'HF.The nature of hemorrhoidsJ.Br J Surd,1975, 62: 542552.2Marino AW Jr. Annrectal sur gery hemorrhoidsJ. Dis Colon Rectum,1980,23:211222.3Alexan -