肾上腺皮质功能减退症.doc
Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症临床路径（2017年版）一、肾上腺皮质功能减退症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾上腺皮质功能减退症（ICD-10：E27.102w11）。（二）诊断依据。根据临床内分泌学（陈家伦主编，上海科学技术出版社，2011年8月），2013年<原发性肾上腺皮质功能减退症>欧洲专家共识(Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. Journal of internal medicine,2014,275;104-115.)1. 慢性肾上腺皮质功能减退症的主要表现为易疲劳、乏力、头晕、厌食、体重减轻、恶心、呕吐及体位性低血压等，儿童表现为生长及发育迟缓。皮肤黏膜色素沉着为原发性肾上腺皮质功能减退症的特征性表现，而继发性肾上腺皮质功能减退症表现为皮肤苍白，盐皮质激素缺乏的临床表现不明显。 2.急性肾上腺皮质功能减退症的诊断宜尽早发现可疑患者，依据原有慢性肾上腺皮质功能减退症病史的患者突然出现发热、恶心呕吐、腹痛腹泻；不能解释的低血压、休克或昏迷患者，同时伴有色素沉着、低血糖、低钠血症和高钾血症时应考虑本病可能。3.测定血基础皮质醇和ACTH水平，并结合功能试验明确诊断。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：E27.102w11，肾上腺皮质功能减退症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日为14天。（五）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、；（3）胸片、心电图、腹部超声；（4）血清皮质醇、血浆ACTH；（5）垂体MRI、双侧肾上腺CT扫描。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）基础激素水平测定：血醛固酮、肾素、血清脱氢表雄酮、尿游离皮质醇及其他内分泌激素；（2）各种兴奋试验：ACTH兴奋试验、胰岛素低血糖兴奋试验、简化甲吡酮试验等；（3）结核和自身免疫相关检查，如血沉、结核抗体、PPD、ANA、 ENA、 dsDNA等。（六）治疗方案的选择。根据临床内分泌学（陈家伦主编，上海科学技术出版社，2011年8月），2013年<原发性肾上腺皮质功能减退症>欧洲专家共识(Consensus statement on the diagnosis,treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency.Journal of internal medicine,2014,275;104-115.)1.健康宣教：制定疾病卡随身携带，长期随访策略以及遇到各种应激情况下替代激素剂量的调整等等。2.终身激素替代治疗。3.肾上腺危象的预防和治疗。4.肾上腺结核引起者还应抗结核治疗。（七）出院标准。1.症状减轻、好转。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（八）变异及原因分析。1.病情复杂、严重、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，延长住院时间。2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，治疗和住院时间变异。3.出现影响本病治疗效果的并发症，治疗效果不佳，延长住院时间。二、肾上腺皮质功能减退症临床路径表单适用对象：第一诊断为肾上腺皮质功能减退症（ICD-10：E27.102w11） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1天住院第2-13天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与病情评估 初步确定诊疗方案 怀疑肾上腺危象时，即刻治疗的同时采血检测血皮质醇和ACTH。 上级医师查房 完成第一天所开检查及评价检查结果 若不能明确病因为原发或继发，根据病情选择动态功能试验-ACTH兴奋试验 一旦诊断明确，即应终身激素替代治疗。 病因为肾上腺结核引起者还应行抗结核治疗，以防结核复发或扩散。 患者主观感觉良好，无明显激素过量或不足表现，评估激素替代剂量合适后出院并定期随诊。重点医嘱长期医嘱： 内分泌护理常规 一级/二级护理 高钠饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析 血皮质醇、醛固酮及ACTH测定 胸片、心电图、腹部超声 其他垂体激素（TSH、FSH、LH、PRL等） 垂体MRI、 双肾上腺CT长期医嘱： 患者既往基础用药 根据患者的个体情况如怀疑肾上腺危象，则继续予以补充糖皮质激素、纠正水电解质紊乱、去除病因及诱因及对症支持等治疗 肾上腺皮质激素替代治疗临时医嘱： 抗肾上腺自身抗体测定及其他自身抗体（甲状腺、胰岛等）（视情况而定） 其他检查（必要时）出院医嘱： 出院带药 患者教育主要护理工作 入院宣教护理评估 正确执行医嘱 健康宣教：指导患者避免过劳、腹泻、呕吐等应激，制定疾病卡随身携带 正确执行医嘱 正确执行医嘱 完成出院病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名-
