肠外营养液(TPN)的配置.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date肠外营养液(TPN)的配置肠外营养液(TPN)的配置肠外营养液(TPN)的配置一、TPN的计算1. 根据患者的情况计算每日所需能量。计算：a. 基础能量消耗（BEE）：Harri-Benedict公式：男BEE（kcal/d）=66.47+13.75W+5.0H-6.76A 女BEE（kcal/d）=655.10+9.56W+1.85H-4.68A （W：体重(kg)；H：身高（cm）；A：年龄（年）b. 总能量消耗（TEE）（kcal/d）=BEE*应激指数*活动指数 应激指数（超过BEE的百分比） 大手术1020感染20骨折2040 外伤4060败血症60烧伤60100 活动指数（超过BEE的百分比） 卧床20下床30 或 无应激 25kcal/d轻度应激28kcal/d 中度应激30kcal/d重度应激35kcal/d或 总能量消耗约=2530kcal/（kg*d）2. 根据患者的情况计算每日所需蛋白质（氨基酸）的量无应激，正常基础代谢0.8g/（kg.d） 住院患者，轻度应激 11.2g/（kg.d）中度应激1.21.5 g/（kg.d）重度应激1.52.0 g/（kg.d） 或无应激至轻度应激 氮需要量:0.15g/（kg.d） 热氮比：150190:1 蛋白质:0.71.0 g/（kg.d）中度应激 氮需要量:0.20g/（kg.d）热氮比:150:1 蛋白质:0.71.0 g/（kg.d）重度应激 氮需要量:0.30g/（kg.d） 热氮比:120150:1 蛋白质:0.71.0 g/（kg.d）蛋白质的需要量： 6.25 * 氮的需要量（g/（kg.d）3. 计算每日所需脂肪乳的需要量脂肪乳可占机体总能量摄入的20%50%。 可提供1.21.5g/（kg.d）的脂肪乳脂肪乳的量：0.20.3*总能量/10（g/d）脂肪乳的液体量 10%脂肪乳：0.20.3*总能量/1.1（ml） 20%脂肪乳：0.20.3*总能量/2（ml） 30%脂肪乳：0.20.3*总能量/3（ml）4. 计算每日所需葡萄糖的需要量葡萄糖提供能量（kcal）= 每日所需总能量蛋白质提供能量脂肪乳提供能量蛋白质提供能量（kcal）= 4 * 蛋白质需要量5. 所需液体总量总液体量（ml）= 氨基酸液体量 + 脂肪乳液体量 + 葡萄糖液体量氨基酸液体量（ml） 11.4%氨基酸 氨基酸需要量/0.114 10.3%氨基酸 氨基酸需要量/0.103 8.5%氨基酸 氨基酸需要量/0.085 根据医院内已有的氨基酸品种，计算氨基酸所需液体量葡萄糖液体量（ml） 20%葡萄糖 葡萄糖需要量/0.2 50%葡萄糖 葡萄糖需要量/0.5总的液体量应控制在3040ml/kg.d之间。如有额外液体丢失（呕吐、引流、腹泻、开放性伤口等），再加上液体的丢失量。胃肠外营养物质的能量密度营养物 kcal/g kcal/ml氨基酸 4 5% 0.2 10% 0.4 葡萄糖 3.4 10% 0.34 20% 1.7 70% 2.38脂肪乳 10 10% 1.1 20% 2 30% 3 甘 油 4.3 3% 0.129 中链甘油三酯 8.36. 其他营养物质的需要以下数据来自美国的医学营养顾问以及肠外营养学会的一些指南，可供参考。电解质：钠80100mmol钾 6080mmol氯 50100mmol 醋酸盐50100mmol镁 48mmol钙2.55mmol磷510mmol维生素：脂溶性维生素 A： 3300IU D： 200IUE：10IUK：150g 水溶性维生素 B1：3mgB2:3.6mg B6:4mg B12:5g C：100mg 烟酸：40mg叶酸：0.4mg 泛酸：15mg 生物素：60g微量元素：锌：2.54mg铜：0.30.5mg铬：1015g硒：2060g二、 TPN配置中应注意的问题1. 配置TPN时，应将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充分混合后，再与脂肪乳混合配成全合一溶液。2. 全合一溶液配置后 ，应常规留样，保持至患者输注该混合液完毕后24h；3. 电解质不宜直接加入脂肪乳中，全合一溶液一价阳离子电解质不高于150mmol/L，二价阳离子不超过5mmol/L；4. 避免在肠外营养液中加入其它药物。5. 超过10%葡萄糖或5%蛋白质的TPN，PH5或PH9的溶液，渗透压大于500mosm/L的溶液，不适合经周围静脉输注，可经中心静脉置管、CVC、PICC。三、 应用TPN的禁忌症1. 晚期恶性肿瘤班恶病质病人，营养支持无明显益处；2. 血流动力学不稳定；3. 终末期肝肾功能衰竭；4. 胃肠道功能正常且可接受足量肠内营养者。四、 TPN 相关并发症1. 静脉导管相关并发症： 非感染并发症和感染性并发症 不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样可增加真菌感染与耐药发生，并可能破坏敷料。 肝素可有效预防导管堵塞。2. 代谢性并发症 糖代谢代谢紊乱 应激性高血糖，高渗性并发症，脱水等 需正确使用胰岛素 氨基酸代谢紊乱 严重肾功能损害，氮质血症，需血透 严重肝功能损害病人，肝性脑病。 脂肪代谢紊乱 高甘油三酯血症病人，应暂停使用脂肪乳。 水电解质紊乱 每日按情况调整 维生素及微量元素缺乏症 禁食1个月上，可出现微量元素缺乏，最常见为锌，其次为铜和铬等。3. 脏器功能损害肝损害，胆道系统，胆道淤积症，肠道结构和功能损害，代谢性骨病。五、TPN停用指标1. 肠道功能恢复；2. 经肠内营养支持能满足患者能量及营养需要量；3. 出现肠外营养禁忌症时；4. 肠外营养并发胆汁淤积症；5. 高甘油三酯血症需暂时停用，直至廓清；6. 诱发严重代谢并发症时。肠外营养在特殊疾病中的应用肝衰竭对肝硬化和慢性肝衰竭患者伴有显著的蛋白质分解。支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）多用于肌肉组织的分解供能而不释放入血。但芳香氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、组氨酸）释放，这些氨基酸血浓度增加。芳香氨基酸可在脑脊液中聚集并形成假性神经递质，与正常递质竞争结合受体，干扰正常神经传导和脑功能。应配置含多量的支链氨基酸，含少量的芳香氨基酸。肾衰竭急性肾衰时由于肾脏排泌蛋白代谢副产物-氮的能力减低，每日给予的蛋白质应减至0.61.0g/kg。肾透患者第一：透析液中葡萄糖在透析中被吸收产生的热量，应计算入总能量。第二：氨基酸通过滤过膜每日丢失约120175g氨基酸，需额外补充。最后考虑电解质的快速丢失。需时刻监测，随时并从静脉补充而非TPN中。推荐每日能量供给为30kcal/（kg.d），蛋白质需要量为1.21.4g/（kg.d）肥胖患者肥胖患者计算能量需要时体重需要调整，因为多余的脂肪组织不参与代谢。体重指数（BMI）= 体重（kg）/身高（m2） 体重指数大于25kg/ m2定义为肥胖。最理想的体重指数为22 kg/ m2 调整后体重= 0.25*（实际体重标准体重）+ 标准体重糖尿病患者在治疗的第一个24h，葡萄糖摄入量应小于150g，在确定血糖浓度持续低于150mg/dl前不能加量。胰岛素可直接加入TPN，从每克葡萄糖0.1U普通胰岛素开始，直至血糖低于150mg/dl。需频繁监测血糖，必要时可胰岛素皮下注射。肠短综合征（SBS）SBS可能发生腹泻，可导致脱水和电解质紊乱，包括低钠、低钾、低镁、低钙、代酸等。同时易发生维生素缺乏，特别是VitB12等。呼吸衰竭对COPD患者应避免补液过多，补充过多碳水化合物更加不利，因二氧化碳含量与耗氧量有关，二氧化碳产生增加，可引起呼吸窘迫。可以增大脂肪乳提供能量的占比，可以将脂肪乳占机体总能量摄入提高至40%50%。胰腺炎经口消化脂肪可刺激胰腺，对胰腺炎患者不利。现有资料表明脂肪乳剂对胰腺炎患者是一个安全高效的供能物质。高甘油三酯合并急性胰腺炎常见与先天性或获得性脂类代谢缺项患者，应常规监测血浆甘油三酯浓度。持续输入脂肪乳患者血甘油三酯浓度应小于250mg/dl。若超出上述范围，应减少脂肪乳的用量或停用。胰腺炎好转后应逐渐过渡到肠内营养。(以上资料为个人整理，仅供参考。因水平有限，欢迎大家进一步完善。)-