流行病学重难点全套讲义.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第一章绪论一、流行病定义流行病学是研究人群中疾病与健康状况分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。定义可诠释为：人群角度；研究内容包括疾病、伤害和健康，不仅仅限于传染病；从疾病的描述入手进行分析；以观察法为主要研究方法。（一）研究内容三个层次疾病，健康，伤害（二）任务三个阶段揭示现象，找出原因，提供措施（三）工作深度三个范畴描述流行病学方法，分析流行病学方法，实验流行病学方法（四）三大要素原理，方法，应用（五）三种基本方法观察法，实验法，数理法二、学科特点群体的特征对比的特征（流行病学研究方法的核心）概率论和数理统计学的特征社会心理的特征预防为主的特征发展的特征三、主要用途疾病预防和健康促进（根本任务之一）疾病监测疾病病因和危险因素研究疾病自然史研究疾病的防治效果第二章疾病的分布一、疾病频率测量指标（一）发病指标1.发病率是指一定期间内，一定范围人群中某病新发生病例出现的频率。反映疾病流行强度的指标，发病率高说明对人群健康危害大。观察时间：一般为一年。分子：新发病例数。重复发病可累计，按首次确诊时间作为发病时间。分母：该地可能发生该疾病人群总数。可用年初加年底人口数除以2。发病专率：按不同的特征进行计算的发病率。发病率的比较：应采用标准化率。2.罹患率通常指在某一局限范围、短时间内的发病率。该指标适用于描述局部地区疾病的暴发强度，如传染病、食物中毒等暴发流行情况。3.续发率，也称二代发病率，指在某地区第1个病例发生后，在该传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的比例。反映传染病传染力强弱，分析流行因素，评价防疫措施效果。（二）患病指标1.患病率，也称现患率，指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占的比例。患病率又可分为时点患病率和期间患病率。当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时。患病率=发病率×病程患病率的变化可随人群发病情况及疾病结局的变化而变动，所有影响人群中新发病例和现患病例数量增减的因素均可影响患病率。患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。2.感染率是指在某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占的比例，通常用百分率表示。感染率常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和评价防治工作的效果，特别是对那些隐性感染、病原携带者及轻型和不典型病例的调查较为常用。发病率：描述流行强度，可用于病因学探讨和防治措施的评价。罹患率：适用于疾病暴发流行的情况。患病率：可用来表示于病程较长的慢性病的现患或流行情况。感染率：可用于传染病或寄生虫病的感染情况。续发率：可用于分析传染病流行因素及防疫措施的效果。（三）死亡与生存指标1.死亡率是指在一定期间内，某人群中总死亡人数在该人群中所占比例。观察时间常以年为单位。死亡率用以衡量某一时期、某一地区人群死亡危险性的大小。它既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。死亡专率：按不同的特征进行计算的发病率。死亡率的比较：应采用标准化率。2.病死率表示一定时期内因某病死亡者占该病全部患者的比例。病死率表示确诊某病者的死亡概率，可反映疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊治能力，常用于急性传染病，较少用于慢性病。病死率与死亡率不同，死亡率计算时分母为平均人口数，包括了所研究疾病的患者和非患者，而病死率的计算只与所研究疾病的患者有关。例：某地人口1000人，某年中发生霍乱20人，6人死于霍乱。该年霍乱死亡率=6/1000=0.006=0.6%霍乱病死率=6/20=0.3=30%3.生存率是指接受某种治疗的病人或某病患者，经若干年随访（通常为1年、3年、5年）后，尚存活的患者所占的比例。反映疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。（四）疾病负担指标1.潜在减寿年数（PYLL）是指各个年龄组人群因某病死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即死亡所造成的寿命损失。以期望寿命为基准，进一步衡量死亡造成的寿命损失，强调了早死对人群健康的损害。多用于综合估计导致某人群早死的各种死因的相对重要性。2.伤残调整寿命年（DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分。反映疾病对人群寿命损失影响的综合指标。该指标可用于疾病负担的研究；确定危害人群健康的主要病种、重点人群和高发地区，用于卫生经济学评价。二、疾病流行强度1.散发：指在一定地区范围内某病的发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点上无明显联系，表现为散在发生。常年流行，病后免疫力持久，或因预防接种使人群维持一定免疫水平的疾病，如麻疹；隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎；传播机制难以实现的传染病，如炭疽等；潜伏期较长的传染病，如麻风。2.暴发：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然发生很多症状相同的病人。病人多有相同的传染源或传播途径，常同时出现在该病的最短和最长潜伏期之间。3.流行：指在某地区某病的发病率显著超过该病历年发病率水平。相对于散发，流行出现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系。4.大流行：某病发病率显著超过该病历年发病率水平，疾病蔓延迅速，涉及地域广，在短期内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行。三、疾病分布特征（一）人群分布人群的一些固有特征或社会特征常与疾病发生密切相关，如年龄、性别、职业、宗教等。1.年龄 是人群最主要的人口学特征之一，几乎所有疾病的发生及发展均与年龄有相当密切的关系。对疾病年龄分布的分析方法有两种：横断面分析和出生队列分析。2.性别 与疾病风险的性别差异可能有关的因素包括：两性的遗传特征、内分泌代谢、生理解剖特点等不同；两性的生活方式、嗜好不同；两性对致病因素的暴露机会和暴露水平可能存在差异。3.职业 职业与疾病的关系主要表现在作业环境对个体疾病风险的影响上。作业环境包括各种不良的物理环境、化学物质、噪音和由职业导致的紧张压力等。4.种族和民族 疾病风险的种族和民族差异主要与遗传因素、风俗习惯、生活方式、卫生条件、经济水平、长期所处的自然和社会环境等因素有关。5.婚姻与家庭 可以影响个体的精神、心理和生活，进而影响人群健康。婚姻状况对女性健康的影响较大，如婚后的性生活、妊娠、分娩、哺乳等。6.宗教 有其独立的教义和教规，会对其生活方式产生影响。此外，由于宗教与政治、经济、文化背景联系紧密。7.流动人口 具有生活和卫生防病条件差、人群免疫水平低、预防保健组织不健全、流动性强等特点，是传染病特别是性传播疾病的高危人群。（二）地区分布1.国家间和国家内的分布 有些疾病呈世界范围流行，但不同国家间流行强度差异较大。有些疾病只发生于世界某些地区。恶性肿瘤部位 性别 高发病率地区 低发病率地区 食管 男 伊朗东北部 尼日利亚 肝 男 莫桑比克 英国 鼻咽 男 新加坡华侨华裔 英国 肺、支气管 男 英国 尼日利亚 胃 男 日本 乌干达 子宫颈 女 哥伦比亚 以色列犹太族 2.城乡分布 由于居住和生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等情况不同，在疾病的病种、死因顺位、发病率或死亡率等均表现出明显的城乡差异。根据第三次全国死因调查显示：恶性肿瘤是城市首位死因，农村为第二位死因。不同肿瘤死因来看，肺癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌死亡率城市明显高于农村；而肝癌、胃癌、食管癌、宫颈癌农村较高。3.地方性 由于自然因素或社会因素的影响，某种疾病常存在于某一地区或在一定范围地区中发生。（1）统计地方性：由于生活条件、卫生条件和宗教信仰等社会因素使某一地区某些疾病发病率长期显著高于其他地区，与该地自然环境关联甚微。（2）自然地方性：某些疾病受自然环境的影响只在某一特定地区存在的情况。如血吸虫、地甲肿。4.自然疫源性 某些病原体在自然条件下，没有人类的参与，通过媒介感染宿主从而造成流行，并长期在自然界循环延续。当有人类介入时，可造成人的感染和疾病在人间的流行。5.输入性疾病 又称外来性疾病，凡本国或本地区不存在或已消灭的疾病，从国外或其他地区传入。（三）时间分布1.短期波动 一般是指持续几天、几周或几个月的疾病流行或疫情暴发。与暴发相近，区别暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。2.季节性（1）严格的季节性：在某些地区以虫媒传播的传染病的发生有严格的季节性；（2）季节性升高：一年四季均发病，但仅在一定月份发病率升高。3.周期性 指疾病频率按照一定的时间间隔，呈现有规律的起伏波动，每隔若干年出现一个流行高峰的现象。周期性并不是固定不变的。传染病流行的时间间隔取决于：前一次流行后所遗留下的易感者人数的多少。新的易感者补充积累的速度。人群免疫持续时间的长短。病原体变异的速度。4.长期趋势 也称长期变异或长期变动，指在一个比较长的时间内，通常为几年或几十年，疾病的临床特征、流行强度、分布状态等方面所发生的变化。长期变异的主要原因有：病因或致病因素发生了变化；病原体毒力、致病力等的变异；机体免疫状况的改变；诊疗和防治水平的变化；报告及登记制度的改变。（四）人群、地区和时间分布的综合描述移民流行病学：通过观察疾病在移民、移居地当地居民及原居地人群间疾病频率的差异，从而探讨疾病的发生与遗传因素或环境因素的关系。若环境因素是导致疾病风险增加的主要原因；若遗传因素是导致疾病风险增加的主要原因。总结描述疾病分布的指标中，重点掌握发病率、患病率和死亡率、病死率等基本含义，以及疾病负担指标的定义。疾病流行强度用以反映某种疾病发病数量变化及其病例间联系程度的指标。疾病的三间分布描述疾病状态在不同时间、地区间、人群间的分布规律，提供病因探讨的线索。【例题】流行病学的主要用途为A.研究疾病自然史B.疾病预防和健康促进C.病因和危险因素研究D.疾病监测和防治效果评价E.以上都是  正确答案E【例题】发病率和罹患率的区别在于A.分子不同B.分母不同C.前者是发病频率指标，后者不是D.前者较后者观察时间和范围不同E.前者主要描述了疾病的暴发强度，后者不是  正确答案D【例题】关于发病率与患病率说法正确的是A.发病率降低，患病率增高B.期间患病率计算公式的分子与发病率的相同C.时点患病率计算公式的分子与发病率的相同D.二者均为发病频率指标E.患病率常反映病程较长的慢性病的流行情况，而发病率则反映疾病流行强度。  正确答案E【例题】关于死亡率和病死率说法不正确的是A.病死率常用于慢性病的死亡水平B.死亡率反映的是某人群总死亡水平C.病死率表示患某病死亡概率D.死亡率的基本公式为粗死亡率E.二者的分母不同  正确答案A【例题】在某地区某病短时间内突然发生很多症状相同的病人。是以下哪种流行强度。A.散发B.多发C.暴发D.流行E.大流行  正确答案C【例题】传染病流行的周期性不取决于A.流行后遗留的易感者人数B.新易感者补充积累的速度C.人群免疫力持续的时间D.病原体变异的速度E.诊疗和防治水平的变化  正确答案E第三章描述性研究一、概述描述性研究是利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料，按照不同地区、时间及人群特征进行分组，描述人群中疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的三间分布特征，在此基础上进行比较分析，进而获得病因线索，提出病因假设。主要包括现况研究、病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、随访研究和生态学研究。描述性研究的特点以观察为主要研究手段；研究开始时一般不设立对照组。用途从时间、地区和人群分布三个方面描述疾病或者某种健康状况的分布及发生发展的规律；获得病因线索，提出病因假设。二、现况研究（一）概述1.概念 现况研究又称为横断面研究，是通过收集、描述特定时点（或期间）和特定范围内人群中的疾病或健康状况及相关因素的分布情况，为进一步的研究提供线索和病因学假说。2.现况研究的特点（1）现况研究在设计阶段会根据研究目的确定研究对象，然后调查研究对象在某一特定时点上的暴露（特征）和疾病状态；（2）现况研究关注的是某一特定时点上或某一特定时期内某群体中暴露与疾病的分布状况或联系；（3）现况研究揭示的暴露与疾病之间的统计学联系，而不是因果联系。3.现况研究的类型（1）普查即全面调查，指在特定时点或时期内、以特定范围内的全部人群（总体）作为研究对象的调查。目的：早期发现、早期诊断和早期治疗病人；了解慢性病的患病及急性传染性疾病的疫情分布；了解当地居民健康水平；了解人体各类生理生化指标的正常值范围。普查的优点：不存在抽样误差；可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况；能发现目标人群中的全部病例。缺点：不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病；难免存在漏查；较难保证调查质量；耗费的人力、物力资源一般较大，费用昂贵。（2）抽样调查：指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围。优点：节省时间、人力和物力；由于调查范围小，调查工作易于做得细致。缺点：抽样调查的设计、实施与资料分析复杂；资料的重复或遗漏不易被发现；对于变异过大的研究对象或因素和需普查普治的疾病不适合用抽样调查；患病率太低的疾病不适合用抽样调查。4.现况研究的用途可用于掌握目前群体中疾病或健康状况的分布；提供疾病病因研究的线索；通过普查可以确定高危人群或发现病例；通过重复开展现况调查，可以评价各类防治策略与措施的效果。（二）现况研究设计1.确定样本量随机抽取足够的样本当d=0.1P时，N=400×Q/P当d=0.2P时，N=100×Q/P预期患病率P越高，所需样本量越小；容许误差d越小，则要求样本量越大。显著性一般=0.05，值越小，样本量要求越大。2.确定抽样方法非随机抽样：典型调查，又叫“解剖麻雀”。适用于调查总体同质性比较大的情形，如：关于农民工是否有利于城镇建设等问题进行调查。随机抽样：样本获得必须符合随机化原则，保证总体中每一个对象都有已知的、非零的概率被选作研究对象。（1）单纯随机抽样：抽样前先对每个观察对象编号，利用随机数字表或抽签进行抽样。（2）系统抽样：又称机械抽样，是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。优点是：可以在不知道总体单位数的情况下进行抽样。在现场较易实施。样本在总体中的分布比较均匀，代表性较好。缺点是：若总体中各单位的分布有周期性趋势，可能使样本产生偏性。（3）分层抽样：是指先将总体按某种特征分为若干次级总体（层），然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本。（4）整群抽样：是将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本。优缺点：易于组织、实施方便，可以节省人力、物力；群间差异越小，抽取的群越多，则结果的精确度越高；抽样误差较大。（5）多阶段抽样：是指将抽样过程分阶段进行，每个阶段将以上抽样方法结合使用，充分利用各种抽样方法的优势，克服各自的不足，节省人力物力。四种抽样方法的抽样误差大小一般是：整群抽样单纯随机抽样系统抽样分层抽样。在实际调查研究中，常常将两种或几种抽样方法结合使用，进行多阶段抽样。（三）常见偏倚及其控制选择偏倚主观选择研究对象，即选择研究对象具有随意性，将随机抽样当作随意抽样。抽样方法确定后，又中途任意变换。调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加调查从而降低了应答率，称为无应答偏倚。调查到的对象均为幸存者，为幸存者偏倚。信息偏倚询问调查对象有关问题时，由于种种原因回答不准确从而引起报告偏倚；或调查对象对过去的暴露史或疾病史回忆不清，导致回忆偏倚。调查员有意识地深入调查某些人的某些特征，而不重视对待其他一些人的这些特征，导致的偏倚称为调查偏倚。由于测量工具、检验方法不正确，化验技术操作不规范等可导致测量偏倚。偏倚控制措施有：严格遵照既定的抽样方法，确保抽样过程中随机化原则的完全实施；提高研究对象的应答率；正确选择测量工具和检测方法；调查员一定要经过培训；做好资料的复查、复核等工作；选择正确的统计分析方法，注意辨析混杂因素及其影响。（四）优缺点优点：严格随机化、且有足够样本量的抽样调查；分析时可按是否患病或是否暴露进行分组比较；一次调查可同时收集和分析多种因素。缺点：同一时间断面上的暴露和疾病信息进行采集，难以明确暴露和疾病的时序关系；现况研究调查得到的是某一时点上的患病信息，而不是发病信息。三、生态学研究（一）概述生态学研究又称相关性研究，是在群体水平上研究暴露与疾病之间的关系。主要用途包括：提供病因线索，产生病因假设；评估人群干预措施的效果。（二）主要类型1.生态比较研究：直接比较分析不同人群或地区间某种疾病的频率差异，提出病因假设。2.生态趋势研究：连续观察人群中某因素平均暴露水平的改变与某种疾病的发病率、死亡率变化的关系，判断某因素与某疾病的联系。可以将各群体（组）的研究因素的平均暴露水平与疾病频率之间作相关分析，也可以以各群体（组）的暴露作为自变量，以疾病的频率作为应变量，进行回归分析。生态学研究中一般可获得疾病的发病率，在资料分析时也可引入相对危险度（RR）、人群归因危险度（PAR）等评价指标来进行分析。（三）优缺点常可应用常规资料或现成资料进行研究。对病因未明的疾病可提供病因线索。对于个体的暴露剂量无法测量的情况，生态学研究是唯一的研究方法。当研究的暴露因素在一个人群中变异很小时，这时更适合采用多个人群比较的生态学研究。适合对人群干预措施进行评价。在疾病监测工作中可估计某种疾病发展的趋势。生态学谬误是生态学研究最主要的局限性，生态学研究可能出现结果与真实情况不符合被称为生态学谬误。生态学研究只能对暴露和疾病的关系进行粗线条的描述和分析。研究者只知道每个研究人群中的暴露数和非暴露数，患病数和非患病数，但不知道暴露者中有多少发病，非暴露者中多少发病。我们无法将特定个体的暴露与疾病状态联系起来。总结描述性研究主要是描述人群中疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的三间分布特征。特点：观察法；一般不设立对照组。用途：采用三间分布描述疾病或者某种健康状况的分布及发生发展的规律；获得病因线索，提出病因假设。现况研究的概念、特点和用途描述人群中的疾病或健康状况及相关因素的分布情况，提供线索和病因学假说。调查研究对象的暴露和疾病分布状况或联系；揭示的暴露与疾病之间的统计学联系，而不是因果联系。掌握疾病或健康状况的分布；提供疾病病因线索；确定高危人群或发现病例；评价各类防治策略与措施的效果。普查和抽样调查的优缺点。五种抽样方法抽样误差的大小及优缺点。现况研究主要偏倚。生态学研究用途和优缺点。【例题】关于描述性研究说法不正确的是A.主要是观察而不加干预B.研究开始一般不会设立对照C.通过三间分布描述疾病或健康的分布D.获得病因线索，提出假设E.揭示暴露与疾病之间的因果联系  正确答案E【例题】不属于现况研究的目的与任务的是A.描述疾病的地区分布B.描述疾病的人群分布C.验证疾病的病因D.检出现患病例E.检出病原携带者  正确答案C【例题】为了解人群中某病的患病情况，开展普查工作最适合于A.患病率高的疾病B.患病率低的疾病C.不易发现的隐性疾病D.病死率较高的疾病E.检查方法操作技术复杂的病种  正确答案A【例题】欲调查某地人群HBsAg携带情况,可采用A.个例调查B.前瞻性调查C.抽样调查D.暴发调查E.回顾性调查  正确答案C【例题】抽样调查方法中，抽样误差最大的方法A.单纯随机抽样B.整群抽样C.分层抽样D.系统抽样E.多阶段抽样  正确答案B【例题】关于生态学研究不正确的是A.在个体水平上观察和分析疾病与暴露的关系B.可提供病因线索，产生病因假设C.分为生态比较研究和生态趋势研究D.尤其适合研究个体暴露剂量无法测量的情况E.主要缺点为生态学谬误  正确答案A第四章队列研究一、概述（一）基本概念队列研究是将人群按是否暴露于某危险因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性（分析性）研究方法。也称为前瞻性研究、随访研究等。暴露：是指研究对象接触过某种待研究的物质或具有某种待研究的特征或行为。队列：表示一个特定的研究人群组。泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般称之为队列或暴露队列。危险因素：泛指能引起某特定不良结局，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。（二）基本原理在队列研究中，所选研究对象在随访开始时必须是没有出现所研究的结局，但在随访期内有可能出现该结局的人群。暴露组与非暴露组必须有可比性，非暴露组应该是除了未暴露于某因素之外，其余各方面都尽可能与暴露组相同的一组人群。基本特点1.属于观察法 暴露不是人为给予的，不是随机分配的，是在研究之前已客观存在的。2.设立对照组 队列研究通常会在研究设计阶段设立对照组以资比较。3.由“因”及“果”探求暴露因素与结局的关系4.能确证暴露与结局的因果联系。（三）主要用途（四）研究类型1.前瞻性队列研究 2.历史性队列研究3.双向性队列研究二、研究设计（一）确定研究人群1.暴露人群的选择2.对照人群的选择对照人群除未暴露于所研究的因素外，其他各种影响因素或人群特征（年龄、性别、民族、职业、文化程度等）都应尽可能地与暴露组相同或相近。（二）确定样本量1.对照组的样本量一般不宜少于暴露组的样本量2.预先估计一下失访率，适当扩大样本量。3.影响样本量的因素（1）对照人群的发病率 P（2）暴露组与对照组发病率之差 d（3）显著性水平 （4）把握度 1-（三）资料的收集与随访1.收集基线资料 包括暴露信息和个人信息2.随访（follow up）（1）随访对象与方法 两组同等地随访；（2）观察终点 研究的预期结果；（3）观察终止时间 参考暴露作用人体至产生疾病结局的时间；（4）随访间隔 取决于结局变化速度、财力等。三、资料的整理与分析（一）基本整理模式组别病例非病例合计发病率暴露组aba+b=n0a/n0非暴露组cdc+d=n1c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d 组别病例人时数（人年）发病密度暴露组A N1a/N1非暴露组cN0c/N0合计ac=MN1+N0=T（二）人时的计算1.精确法 具体到进入退出队列的时间，结果精确但计算麻烦，不适合大样本。2.近似法 用平均人数乘以观察年数得到总人年，计算简单但精确性差。3.寿命表法观察时间（第x年） 年初人数 年内进入人数 年内发病人数 年内失访人数 暴露人年数 1 2903 123 8 64 2 115 6 76 合计 238 14 140 年初人数+（年内进入人数-年内发病人数-年内失访人数）2903+（123-8-64）/2=2928.5（三）率的计算1.累积发病率研究人群稳定，资料整齐；变化范围01。2.发病密度研究人群不稳定，资料不整齐；变化范围0无穷大3.标化比SMR研究对象少、结局事件发生率较低时；不宜直接计算率。计算SMR衡量发病或死亡强度。职业流行病学研究中常用。4.标化比例死亡比SPMR某厂某年3040岁工人死亡100人，5人死于肺癌，全人口该年龄组肺癌死亡率占全死因死亡比例为2.2%，求SPMRSPMR=5/（100×2.2%）=2.27该厂该年龄组工人死于肺癌的危险性是一般人群的2.27倍。（四）效应的估计1.相对危险度 RR（1）危险度比：暴露组与对照组的危险度之比，两组累积发病率之比。（2）率比：两组发病密度之比。RR代表暴露组发病危险是对照组的倍数，RR越大，代表暴露与结局关联强度大。2.归因危险度 AR是暴露组发病率与对照组发病率的差值，表示危险特异地归因于暴露因素的程度。RR与ARRR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，但其流行病学意义却不同。RR说明暴露者发生相应疾病的危险是非暴露者的多少倍。AR则是指暴露人群与非暴露人群比较，因该暴露因素所增加的疾病发生数量；如果消除该暴露因素，就可减少这个数量的疾病发生。前者具有病因学的意义，后者更具有疾病预防和公共卫生学上的意义。3.归因危险度百分比 AR%是指暴露人群中的发病或死亡归因于该暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。4.人群归因危险度 PAR是指总人群发病率中归因于该暴露的部分。人群归因危险度百分比 PAR%是指PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比。四、常见偏倚及其控制（一）失访偏倚本质上属于选择偏倚。补救办法：查询失访者是否已经死亡及其死亡原因；比较失访者和未失访者基线调查时获得的某些特征的资料，两者的基线特征越相似，则出现不同疾病发病率的可能性越小。（二）信息偏倚测量偏倚 因所用仪器、设备、试剂不符合要求，测定方法的标准或程序和条件不统一，分析、以及操作人员的技术水平较差等产生。诊断怀疑偏倚 研究者若事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，在主观上倾向于应该或不应该出现某种结局，在作诊断或分析时，有意无意地倾向于自己的判断。五、优点和缺点优点为：研究对象的暴露资料都是由研究者亲自观察得到的，一般不存在回忆偏倚。可以直接获得暴露组和对照组人群的发病或死亡率，可直接计算出RR和AR等反映疾病危险强度的指标。由于暴露发生在前，疾病发生在后，一般可证实因果联系。有助于了解人群疾病的自然史，有时还可能获得多种预期以外的疾病的结局资料，可分析一因与多种疾病的关系。局限性为：不适于发病率很低的疾病的病因研究。由于随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生失访偏倚。在随访过程中，未知变量引入人群（如环境的变化，其他干预措施的引进等），或人群中已知变量的变化（如原有抽烟者戒烟了）等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨。总结属于分析流行病学，设立对照，研究由因及果，能确定暴露因素与疾病之间因果联系。可检验病因假设。暴露组一定是暴露于某危险因素下，非暴露组则不具有此特征，二组均衡可比，分析预期结局事件发生的情况，推测暴露与结局的因果关系。历史队列研究一般采用职业人群。搜集基线资料、随访（失访）、观察终点、观察终止时间。分析为两组结局率的比较。累积发病率和发病密度（人时的计算）效应估计RR和AR，AR%和PAR%队列研究的优缺点。【例题】队列研究中调查对象应选择 A.在患病人群中，选择有、无某种暴露因素的两个组。B.在患病人群中，选择有某种暴露因素的为一组，在未患病人群中选择无某种暴露因素的为另一组C.在未患病人群中选择有某种暴露因素的为一组，在患病人群中选择无某种暴露因素的为另一组D.在未患病人群中，选择有、无某种暴露因素两组E.任选有、无暴露的两个组  正确答案D【例题】关于队列研究特点不正确的是A.属于观察法B.一定要有对照组C.观察顺序由因及果D.能确定暴露和疾病的因果关系E.但无法计算发病（死亡）率  正确答案E【例题】在一项队列研究中，3544岁这一年龄组的观察人数如下1973年11月 1974年11月 1975年3月3000人3020人 2980人 试计算暴露人年数A.9000B.3010C.4010D.3760E.6000  正确答案C【例题】以人年为单位计算的率为A.累积发病率 B.发病密度C.病死率D.现患率E.发病率  正确答案B【例题】1945年找出某厂的1000名在表上涂镭的女工，比较这些女工与1000名女电话接线员自19451975年骨瘤发生率，在此期间涂镭女工有20例骨瘤患者，而接线员只有4例，这种研究属于 A.队列研究B.病例对照研究 C.实验研究D.临床实验研究 E.干预性实验研究  正确答案A【例题】1945年找出某厂的1000名在表上涂镭的女工，比较这些女工与1000名女电话接线员自19451975年骨瘤发生率，在此期间涂镭女工有20例骨瘤患者，而接线员只有4例，涂镭女工患骨瘤的相对危险度为 A.16B.4C.5 D.0.8E.0.2  正确答案C【例题】某项队列研究得出的相对危险度为2.6，95%的可信区间为1.73.4，哪种说法不正确A.率差为1.7B.暴露与疾病的关联为正关联C.暴露组的发病危险比对照组高D.暴露组的发病危险是对照组的2.6倍E.该暴露因素是疾病的危险因素  正确答案A【例题】总人群发病率中归因于该暴露的部分是A.相对危险度RRB.归因危险度ARC.归因危险度百分比AR%D.人群归因危险度PARE.人群归因危险度百分比PAR%  正确答案D 第五章病例对照研究一、概述（一）基本原理收集已经确诊的患有某特定疾病的一组病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照组，通过询问、实验室检查或复查病史，追溯研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，发现因素与疾病之间存在着统计学上的关联。这是一种回顾性的、由结果探索病因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素的方法，是检验病因假说的一种观察性研究方法。暴露：接触的某种待研究物质、具备某种研究特征或处于某种行为等研究中任何关心的因素。可以是有害的，也可是有益的。危险因素：导致疾病或卫生事件增多的暴露因素，也成为致病因素。反之为保护因素。（二）研究类型1.病例与对照不匹配 在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定数量的研究对象，一般对照数目应等于或多于病例人数。2.病例与对照匹配 或称配比，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。（1）频数匹配 要求对照组匹配的因素或特征所占的比例与病例组接近或一致。（2）个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配。1：1匹配，为每一个病例配一名对照，还可以进行1：2、1：3、1：R匹配。采用匹配的目的，首先在于提高研究效率，其次在于控制混杂因素的作用。同时也增加了选择对照的难度，且容易匹配过头。用途1.检验病因假设 2.疾病预后因素研究3.治疗效果研究二、研究设计（一）确定研究人群1.病例的选择新发病例由于刚刚发病，提供的信息较为准确可靠。而现患病例易于掺入疾病迁延及存活的因素在内。死亡病例则主要由家属或他人提供信息，准确性较差。因此，病例对照研究中优选新发病例。病例应该是患同一种疾病的病人，且患病部位、病理学类型和诊断标准要有明确的限制，所有病人都应符合严格的诊断标准。并且有暴露于某一危险因素的可能。 一般以社区来源的病例为优，代表性较好，但实施难度较大。使用医院来源的病例，可节省费用，容易获得，合作好，信息较完整、准确，但容易发生选择偏倚。2.对照的选择对照人群未患研究疾病的状态应经过相同的疾病诊断标准确认。对照应是产生病例的源人群的一个无偏样本。实际来源于：同一个或多个医疗机构中诊断的其他病人；病例的邻