阑尾炎首次病程.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date阑尾炎首次病程水塘堡乡卫生院永城市仁和医院 姓名：崔秀兰 住院号：0795 2013年11月13日 14:00 首次病程记录 患者崔秀兰，女，62岁。因“脐周疼痛1天，转移性右下腹疼痛3小时余”，为主诉入院。病人1天前无明原因及诱因出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒颤，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。在当地诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，3小时前疼痛逐渐转移至右下腹，随来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常。查体:T37.6C，R20次/分，P78次/分，BP：140/80mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR78次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 辅助检查资料:血常规示：WBC：14.7×109/L，NEU：11.2×109/L. 初步诊断：阑尾炎。依据:1、转移性右下腹疼痛半天，伴恶心，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查资料:血常规示：WBC：14.7×109/L，NEU：11.2×109/L.。 鉴别诊断： 1. 胃穿孔：病人无溃疡病史，无突然发作的剧烈腹痛。无全腹压痛、反跳痛症状。病人目前可排除。 2. 右侧输尿管结石：无右下腹疼痛阵发性绞痛，疼痛无向会阴部、外生殖器放射体征。尿中无红细胞，可以排除。 3. 右侧附件肿物急性扭转，无全腹压痛、反跳痛症状可以排除。四、诊疗计划: 1、立即完善检查， 2、因老年人体弱，先给与保守治疗，必要时给予(阑尾切除)手术。 3、给予抗炎、补液、对症、支持治疗。医师签字：刘世界2013年11月14日9:56:35 今日查房，患者神志清，精神稍差，未饮食，小便正常，大便未解，自述腹部疼痛，以右下腹较明显，有压痛，反跳痛，查体:T37.1C，R21次/分，P85次/分，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。继续予以抗炎等对症支持治疗， 医师签字：刘世界 永城市仁和医院 姓名：崔秀兰 住院号：0795 2013年11月15日09:17:32今日查房，患者神志清，精神稍差，未饮食，小便正常，大便未解，自述腹部疼痛较前减轻，以右下腹较明显，有压痛，反跳痛，保守治疗，患者症状有所缓解，继续予以抗炎等对症支持治疗。医师签字：刘世界2013年11月19日09:00 今日查房，患者诉腹部疼痛减轻，已进食，查体:T37.1C，R21次/分，P85次/分，。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。继续予以抗炎等对症支持治疗。 医师签字：刘世界2013年11月22日09:00今日查房，患者诉腹部无疼痛，能进食进饮，下床活动不受限，查体:T36.5C，R19次/分，P79次/分，Bp123/81mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR79次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。继续予以能量等对症支持治疗。 医师签字：刘世界2013年11月23日09:00 出院小结患者诉腹部无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，下床活动不受限，查体:T36.6C，R20次/分，P79次/分，Bp123/81mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR79次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。患者一般情况可，予以办理出院，出院医嘱：近期禁忌辛辣食物，感冒受凉，不适我院随诊。 医师签字：刘世界-