呼吸衰竭护理查房ppt课件.ppt

呼吸衰竭的护理查房 B19病区 2013-04-16病历汇报：病历汇报：n 患者张新财，男，患者张新财，男，69岁，以岁，以“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10年，气短年，气短3年，年，加重加重1周周”之主诉于之主诉于2013年年3月月28日入住呼吸内科。患者日入住呼吸内科。患者10年前因受年前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，近凉后出现阵发性咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，近3年来，咳嗽咳痰症年来，咳嗽咳痰症状发作频繁，且伴有胸闷、气短，以活动及咳嗽后为著，偶有呼吸困状发作频繁，且伴有胸闷、气短，以活动及咳嗽后为著，偶有呼吸困难，曾多次住院治疗。难，曾多次住院治疗。1周前再次受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，为周前再次受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，不易咳出，静息时感胸闷、气短，夜间侧卧休息，伴头白色泡沫痰，不易咳出，静息时感胸闷、气短，夜间侧卧休息，伴头痛、头晕，无畏寒、发热，在社区医院输液治疗后症状无缓解。为进痛、头晕，无畏寒、发热，在社区医院输液治疗后症状无缓解。为进一步诊治，急来我院，门诊以一步诊治，急来我院，门诊以“1、型呼吸衰竭型呼吸衰竭 2、慢性支气管炎、慢性支气管炎急性发作急性发作 3、慢性阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺气肿 4、慢性肺源性心脏病、慢性肺源性心脏病”收入院。否收入院。否认认“糖尿病、高血压糖尿病、高血压” 等慢性病病史。入院时患者测生命体征：等慢性病病史。入院时患者测生命体征：T：36.8，P：114次次/分，分，R：26次次/分，分，BP：130/80mmHg.平车推入平车推入病房，患者神志清，精神差，口唇及甲床紫绀，双下肢水肿，遵医嘱病房，患者神志清，精神差，口唇及甲床紫绀，双下肢水肿，遵医嘱给予给予级护理，报病重，氧气吸入级护理，报病重，氧气吸入2升升/分，心电监测及血氧饱和度监分，心电监测及血氧饱和度监测。治疗给予抗感染、祛痰、平喘、改善循环等对症治疗。入院后患测。治疗给予抗感染、祛痰、平喘、改善循环等对症治疗。入院后患者咳嗽、气短症状较前减轻。者咳嗽、气短症状较前减轻。病历汇报：病历汇报： 实验室检查结果：实验室检查结果： 血气分析：血气分析：pH：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。 常量元素：常量元素： K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L. 肝功：总蛋白：肝功：总蛋白：57.9g/L,白蛋白：白蛋白：37.2g/L，球蛋白：，球蛋白：20.7g/L，总胆，总胆红素：红素：20.2umol/L 凝血四项：凝血酶原时间：凝血四项：凝血酶原时间：15.3秒，凝血酶原时间比值：秒，凝血酶原时间比值：1.28， 凝血酶时间：凝血酶时间：15.5秒，部分凝血活酶时间：秒，部分凝血活酶时间：30.5秒秒 胸部胸部CT示：胸廓对称，肺窗示双肺纹理增多、增粗，呈示：胸廓对称，肺窗示双肺纹理增多、增粗，呈“网格状网格状”改变，部分支气管壁增厚，呈改变，部分支气管壁增厚，呈“双轨状双轨状”。双肺上叶可见多发类圆形。双肺上叶可见多发类圆形低密度透亮区，边界清楚。左肺上叶尖后段可见点状高密度钙化影。低密度透亮区，边界清楚。左肺上叶尖后段可见点状高密度钙化影。纵膈内未见肿块及肿大淋巴结。纵膈内未见肿块及肿大淋巴结。肺的解剖图：肺的解剖图：一、定义一、定义n 各种原因引起的肺通气和各种原因引起的肺通气和(或或)换气功能严重障碍，以致在静换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。二、分类：二、分类： 按动脉血气 分析结果型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变 （慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 严重哮喘）严重哮喘）肺血管病变肺血管病变（肺栓塞）（肺栓塞）神经肌肉病变神经肌肉病变 (重症肌无力重症肌无力)肺组织疾病肺组织疾病（肺结核、（肺结核、肺水肿）肺水肿）胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）（气胸、胸廓畸形）三、病因三、病因四、发病机制四、发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加1.1.肺通气功能障碍肺通气功能障碍n 在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。n 肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。n PACO2=0.863VCO2/VAn VCO2（CO2产生量）、VA肺泡通气量肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2（kpakpa） 分压分压肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2 分压分压（kpakpa）肺泡通气量（肺泡通气量（L/minL/min）肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系2.2.通气通气/ /血流比例失调血流比例失调V/Q(4L/5L) = 0.8。V/Q0.8时无效腔通气。V/Q0.8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。严重V/Q失调也可导致CO2潴留。 通气通气 血流血流 无效腔通气无效腔通气正常换气正常换气 通气通气 血流血流 动动- -静脉样分流静脉样分流3.3.肺动肺动- -静脉样分流增加静脉样分流增加n 肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。n 肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。n 肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加4.4.弥散障碍弥散障碍n 肺内气体交换是通过弥散过程实现。n 影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。n CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。n 吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。5.5.氧耗量增加氧耗量增加n 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一n 发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量n 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降n 氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧五、临床表现五、临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6. 酸碱失衡和电解质紊乱1.1.呼吸困难呼吸困难 呼吸频率、节律和幅度的改变n 慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；n 严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；n 并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。n 危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。2.2.发绀发绀 是缺O2的典型表现。n 当SaO290%或PaO212%（Pa CO2 80mmHg）时呼吸中枢抑制）时呼吸中枢抑制n 对肝肾和造血系统的影响对肝肾和造血系统的影响l缺氧致组织损害缺氧致组织损害lPaOPaO2 、PaCOPaCO250mmHg50mmHg时肾血管痉挛时肾血管痉挛l低低PaOPaO2使肾使肾EPOEPO分泌增多，继发分泌增多，继发RBCRBC增加，增加循环血粘度增加，增加循环血粘度n 对酸碱平衡和电解质的影响对酸碱平衡和电解质的影响常引起代酸和高血钾症常引起代酸和高血钾症慢性呼衰常伴低氯血症慢性呼衰常伴低氯血症血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！六、治六、治疗原则疗原则n 1、保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道n 2、氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min)型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧;型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(35%)n 3、增加通气量，减少CO2潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气n 4、纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸：增加通气量(慎用碱剂！)呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！n 5、积极处理原发病或诱因n 6、保护脑细胞功能n 7、并发症的防治 如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理n 8、休息、营养支持 高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食氧疗的护理氧疗的护理n 合理应用氧疗n 氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失n 氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。n 对 型呼吸衰竭 病人应给予 低浓度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻导管持续吸氧 ，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂 可稍提高给氧浓度 。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。Page 33七、护理诊断及措施：七、护理诊断及措施： 气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。 营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血有关。营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血有关。焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。解、文化层次低有关。活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症：潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血道出血、颅内出血八、护理目标八、护理目标n 1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。n （2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。n （3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。n （4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。n （5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。（一）气体交换受损：（一）气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关护理措施：护理措施：1 、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。4 、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5、 必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。6 、通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开(二二) 清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。护理措施：护理措施：1 、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2、 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3 、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。4、 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。5、 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。6、 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，则宜尽早施行气管插管或气管切开，吸痰时注意无菌操作。7、 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。（三、）营养失调，低于机体需要量护理措施：1、评估病人的营养状况及饮食习惯2、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。3、增进食欲：保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，提供舒适的进餐环境，餐后避免平卧。4、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养。（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。护理措施：1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。2、缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活动。3、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。（五）知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低（五）知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低 有关。有关。护理措施：1、 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2 、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。3 、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等4、 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。5 、指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。6 、操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项7 、向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。(六六)活动无耐力活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关与长期卧床、营养不良有关护理措施：1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。3、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。4、对于虚弱和疲乏的病人：保证病人充足的睡眠；与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出做检查，护士应陪同。5、对于长期卧床病人：向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，鼓励病人下床活动。(七七)有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理措施：n 1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般1-2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。n 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。必要时给予气垫床持续减压护理皮肤。n 3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。n 4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。n 5、改善机体营养状况。（八）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化（八）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血道出血、颅内出血护理措施：1、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。3、监测生命体征及意识状态。4、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。5、观察呕吐物和粪便性状6、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。 护理评价护理评价n 病人呼吸困难缓解n 能通过有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅n 对疾病有一个正确的认识，减轻或消除焦虑n 改善营养n 未发生并发症n 积极配合治疗n 睡眠质量改善八、健康指导：八、健康指导：1、 绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2、 配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）3、 饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4、 尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、 预防感冒、戒烟，戒酒。6、 出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会7、 若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼n 呼吸训练指导呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到费力为适度，每天2次，每次1015分钟，呼吸频率每分钟812次。n 指导有效咳嗽：指导有效咳嗽：病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸56次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。呼吸衰竭治疗新进展：呼吸衰竭治疗新进展：n 由于患者呼吸衰竭进展快，缺氧严重，传统做法是给予患者气管插管由于患者呼吸衰竭进展快，缺氧严重，传统做法是给予患者气管插管机械通气（有创通气）以改善缺氧。但这个患者患有多发性骨髓瘤，机械通气（有创通气）以改善缺氧。但这个患者患有多发性骨髓瘤，应用过大量化疗药物，身体免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感应用过大量化疗药物，身体免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感染，使治疗难度加大。医生选择了无创正压通气，不用插管，通过面染，使治疗难度加大。医生选择了无创正压通气，不用插管，通过面罩给予患者正压通气辅助呼吸，改善缺氧。罩给予患者正压通气辅助呼吸，改善缺氧。n 无创通气早期干预呼吸衰竭，可有效地延缓呼吸衰竭的进展，避无创通气早期干预呼吸衰竭，可有效地延缓呼吸衰竭的进展，避免气管插管，显著提高患者的生存率。针对慢性阻塞性肺疾病（如慢免气管插管，显著提高患者的生存率。针对慢性阻塞性肺疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）的一项研究表明，当患者出现轻中度呼吸功性支气管炎、肺气肿等）的一项研究表明，当患者出现轻中度呼吸功能不全时，若不给予及时干预，气管插管率高达能不全时，若不给予及时干预，气管插管率高达15.2%；若在早期就；若在早期就应用无创通气方式，可使气管插管率降至应用无创通气方式，可使气管插管率降至4.7%，显著减少了患者的，显著减少了患者的痛苦和治疗费用。痛苦和治疗费用。 无创通气的护理：无创通气的护理：1、半卧位，头抬高30度以上，注意上气道通畅2、 将鼻/面罩正确置于患者面部，指导患者扶持面罩，用头带固定好，松紧度适宜，可插入1-2指3、人-机协调性：观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调；患者呼吸动作是否与呼吸装置的呼气-吸气声一致4、观察通气效果5、与患者交流，予以指导和鼓励6、注意湿化谢谢聆听！请批评指正！