无创机械通气ppt课件.ppt

无创机械通气无创机械通气大名县医院呼吸内科范照三v 无创通气的概况v 无创通气与有创通气的区别v 无创通气的适应症和禁忌症v 无创呼吸机操作及参数调节v 无创通气的疗效判定v 无创通气的常见问题和解决办法v 总结无创机械通气的定义v广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。v狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气(Non-vasive Pressure Present Ventilation, NIPPV)的方法。无创机械通气历史v1981年治疗睡眠呼吸暂停综合征v1989年治疗急性呼吸衰竭v1998年美国胸科协会发表NIPPV治疗慢性呼衰和急性呼衰指南v2002年英国胸科协会发表NIPPV治疗急性呼衰指南v2002年中华医学会发表NIPPV治疗 呼吸衰竭的指导性意见5NIPPVNIPPV适用场所适用场所返回ICU普通病房急诊室家庭手术室无创通气的应用状况-国内v上海北京 山东v齐鲁医院呼吸科:无创通气 有创通气 v 无创通气的定义 及使用场所v 无创通气与有创通气的区别v 无创通气的适应症和禁忌症v 无创呼吸机操作及参数调节v 无创通气的疗效判定v 无创通气的常见问题和解决办法v 总结有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有v 无创通气的定义 及使用场所v 无创通气与有创通气的区别v 无创通气的适应症和禁忌症v 无创呼吸机操作及参数调节v 无创通气的疗效判定v 无创通气的常见问题和解决办法v 总结无创通气的适应症(一)v轻症呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg无创通气的适应症(二)v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期vSARSv心源性肺水肿v呼吸睡眠暂停v肺间质纤维化无创通气的临床应用指征（无创通气的临床应用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创人工通气的优点1. 减少气管插管及其合并症2. 减少病者的痛苦（不适）3. 无需用镇静剂4. 正常吞咽、进食5. 能讲话6. 生理性咳嗽7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机无创通气的禁忌症-绝对禁忌症v心跳呼吸停止v昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！v自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者v误吸可能性高:如颅内高压v合并其他脏器功能衰竭v面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩v不合作无创通气的禁忌症-相对禁忌症v气道分泌物多,排痰障碍v严重感染v严重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20v上腹部术后v严重肥胖v上气道机械性阻塞:如肺癌v精神紧张,难以配合v 无创通气的定义 及使用场所v 无创通气与有创通气的区别v 无创通气的适应症和禁忌症v 无创呼吸机操作及参数调节v 无创通气的疗效判定v 无创通气的常见问题和解决办法v 总结1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机病人心理及上机前教育2、不舒适、不同步、呼吸频率加快 ，连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气体位体位(患者舒适或头高患者舒适或头高30度以上）度以上）23试用和适应连接方法v轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP 45 cm H2O）24鼻面罩的选择口鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选呼衰患者建议使用面罩死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起应用连接顺序连接顺序 病人病人 鼻（面罩）鼻（面罩） 长管长管 湿化器湿化器 短管短管 呼吸机呼吸机注意连接顺序注意连接顺序切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩 此时此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出排出，感呼吸困难，难以接受。感呼吸困难，难以接受。无创通气的应用程序-准备阶段具备的条件: 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序-连接阶段无呼吸环路,应用单根管道,有死腔如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-面罩-接管-常规接管-机器1.面罩侧孔排(漏)气2.接管排(漏)气：条纹管3.单向阀接管:用于PaCO2 较高者.但影响触发，不主张应用！ 无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 30无创呼吸机的通气模式无创呼吸机的通气模式vS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式vT T：时间控制模式：时间控制模式vS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式vCPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式vAPCVAPCV：辅助压力控制模式：辅助压力控制模式31什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式v病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/ /吸气时间吸气时间v相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAPv用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt32什么是什么是T T模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?TimedTimed时间控制模式时间控制模式v病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTiv相当于相当于PCV-CPCV-Cv主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt33什么是什么是S/TS/T模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式v当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式v相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-Cv使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt吸气时间为病人控制34什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式v病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T T模式模式v相当与相当与PCV-A/CPCV-A/Cv主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控35什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?v持续气道正压通气持续气道正压通气v病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道个相同的压力，帮助病人打开气道v主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人只需呼吸机稍微辅助的病人tP无创呼吸机的调整-压力vIPAP:相当于压力支持通气 PSVvEPAP:相当于呼气末正压 PEEP无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围: 425cmH2O 初设48cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O 42初使参数设置初使参数设置 从CPAP（45 cm H2O）或低压力水平（吸气压：68 cm H2O呼气压：4 cm H2O）开始，经过520 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。NPPV治疗AECOPD/稳定期COPDvST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气vIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2Ov压力上升时间：50-100msv呼气敏感度：2-3档v吸气时间：0.8-1.2秒v备用呼吸频率：12-15次/分心源性肺水肿44有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：100-200ms呼气敏感度：3-4档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分首选CPAP模式CPAP 6-12cmH2O胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病45ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：100-200ms呼气敏感度：3-4档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分COPD：病理生理v气道阻力高：因而所需IPAP也较高v内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。ARDS：病理生理v气道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O v型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少肺间质纤维化：病理生理v气道阻力低：IPAP低v肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高v主要为低氧血症：较高的FiO2无创通气时的氧疗v使用氧混合器v面罩给氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi nv 无创通气的定义 及使用场所v 无创通气与有创通气的区别v 无创通气的适应症和禁忌症v 无创呼吸机操作及参数调节v 无创通气的疗效判定v 无创通气的常见问题和解决办法v 总结 疗效判断治疗有效者治疗有效者 临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加，心率减慢等。 动脉血气（治疗12h后复查）：PaCO2下降16%,PH7.30，PaO240mmHg疗效判断治疗失败的标准治疗失败的标准 神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367*1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。 常见问题（2）：治疗失败 （1）适应症不合适： （2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重复呼吸： （5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。常见不良反应与防治（1） 胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流 误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药 口咽干燥：湿化器、间歇喝水 罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。 漏气：调整机器模式，及人机连接方式常见不良反应与防治（2） 排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。 恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。 睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。 鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等报 警（Alarms）1. 未连接(Disconnect): off on:秒2. 最低分钟通气量（Low min Vent): off on:20L/min3. 窒息(Apnea) off on:5-20秒v 无创通气的定义 及使用场所v 无创通气与有创通气的区别v 无创通气的适应症和禁忌症v 无创呼吸机操作及参数调节v 无创通气的疗效判定v 无创通气的常见问题和解决办法v 总结总结无创通气的目的: （1）PaO2 5060mmHg方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP（2）使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）无创通气过程中的监护v一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等v呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等v呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等v血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等v不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等v其他：心电监护、胸部X线等