妇产科课件--产前出血ppt.ppt

产产 前前 出出 血血 南方医院南方医院 妇产科妇产科 龚时鹏副教授龚时鹏副教授定定 义义 产前出血，一般指妊娠产前出血，一般指妊娠2828周后周后的阴道出血。但广义的概念中也包的阴道出血。但广义的概念中也包括了妊娠早中期阴道出血。括了妊娠早中期阴道出血。 分类分类妊娠早中期出血妊娠早中期出血：（1 1）早期流产）早期流产 （2 2）输卵管妊娠）输卵管妊娠 （3 3）葡萄胎）葡萄胎 （4 4）宫颈病变：炎症、肿瘤、息肉、损伤等）宫颈病变：炎症、肿瘤、息肉、损伤等 （5 5）外阴、阴道静脉曲张破裂）外阴、阴道静脉曲张破裂妊娠晚期出血：妊娠晚期出血： （1 1）胎盘早剥）胎盘早剥 （2 2）前置胎盘）前置胎盘 （3 3）子宫破裂）子宫破裂 （4 4）帆状胎盘血管前置）帆状胎盘血管前置 （5 5）胎盘边缘血窦破裂）胎盘边缘血窦破裂(1) 胎盘早剥胎盘早剥(placental abruption) 定义：定义：妊娠妊娠2020周以后或分娩期正常位置的胎周以后或分娩期正常位置的胎 盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫 壁剥离。壁剥离。特点：特点：起病急，发展快，若处理不及时可危起病急，发展快，若处理不及时可危 及母儿生命。及母儿生命。发病率：发病率：国外平均为国外平均为1-2%1-2%，国内为，国内为0.46-2.1%0.46-2.1%。 可能与以下因素有关可能与以下因素有关l孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变性肾脏疾病或全身血管病变l机械性因素：外伤（腹部撞击或挤压）、脐带过机械性因素：外伤（腹部撞击或挤压）、脐带过短或绕颈等相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管短或绕颈等相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管破裂出血，外倒转术破裂出血，外倒转术l宫腔压力骤减：双胎分娩、羊水过多破膜宫腔压力骤减：双胎分娩、羊水过多破膜l子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高l高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥病史孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥病史 病理：底蜕膜出血病理：底蜕膜出血 三类：三类： 显性（显性（revealed abruption） 隐性（隐性（concealed abruption） 混合性（混合性（mixed bleeding） 严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，导致严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，导致DIC。 类型类型 显性显性 隐性隐性 混合性混合性 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中(utero-placenta apoplexy) 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液浸入子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色瘀斑，尤液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中 ，又叫又叫库弗莱尔子宫库弗莱尔子宫（Couvelaire uterus） 。国外国外将胎盘早剥分为将胎盘早剥分为3度：度： I度：剥离面积小度：剥离面积小 II度：剥离面度：剥离面1/3左右左右 III度：胎盘剥离面超过度：胎盘剥离面超过1/2国内国内分为：分为：轻型轻型（ I度）度） 重型重型（ II度、度、 III度）度）临床表现临床表现轻型：以外出血为主轻型：以外出血为主l症状症状 阴道流血，量不多，色暗红，伴轻度腹阴道流血，量不多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛。痛或无腹痛。l体征体征 子宫软，宫缩有间隙，子宫大小与孕周子宫软，宫缩有间隙，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部压痛不明相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛，贫血体征不显著。显或仅有局部轻压痛，贫血体征不显著。重型：以内出血和混合性出血为主重型：以内出血和混合性出血为主l症状症状 突发性持续性剧烈腹痛，突发性持续性剧烈腹痛，可无或少可无或少量阴道流血及血性羊水，严重时出现休克量阴道流血及血性羊水，严重时出现休克征象。征象。l体征体征 子宫硬如板状，子宫硬如板状，有压痛，子宫底上有压痛，子宫底上升，宫缩呈强直性，宫缩间歇期不能放松，升，宫缩呈强直性，宫缩间歇期不能放松，胎位触诊不清，胎心胎动可消失。胎位触诊不清，胎心胎动可消失。辅助检查辅助检查lB超检查超检查 可发现胎盘后血肿。可发现胎盘后血肿。l化验检查化验检查 了解贫血程度与凝血功能了解贫血程度与凝血功能血常血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、规、出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原、纤维蛋白原、3 3P P试验、尿常规等。试验、尿常规等。鉴别诊断鉴别诊断l轻型与前置胎盘相鉴别轻型与前置胎盘相鉴别 轻型胎盘早剥、子宫后壁的胎盘早剥，体轻型胎盘早剥、子宫后壁的胎盘早剥，体征不明显，征不明显，B B超可确诊。超可确诊。l重型与先兆子宫破裂相鉴别重型与先兆子宫破裂相鉴别 往往发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、往往发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。多有头盆不称、分娩梗阻或胎儿窘迫征象等。多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现病理缩复环，导尿有肉剖宫产史，检查可发现病理缩复环，导尿有肉眼血尿等。眼血尿等。并发症并发症lDICDIC和凝血机制障碍和凝血机制障碍l出血性休克出血性休克l羊水栓塞羊水栓塞l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡预防预防l积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎l孕妇避免长时间仰卧与外伤孕妇避免长时间仰卧与外伤l外倒转术操作轻柔，不能强行倒转外倒转术操作轻柔，不能强行倒转l羊水过多与多胎妊娠分娩时避免宫内压骤减羊水过多与多胎妊娠分娩时避免宫内压骤减l羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘l人工破膜时缓慢放出羊水人工破膜时缓慢放出羊水处理处理原则：一旦确诊，立即终止妊娠！原则：一旦确诊，立即终止妊娠！l纠正休克纠正休克l了解胎儿宫内情况，是否存活了解胎儿宫内情况，是否存活l及时终止妊娠及时终止妊娠 阴道分娩阴道分娩 剖宫产剖宫产l并发症处理并发症处理 产后出血产后出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 肾肾功能衰竭功能衰竭(2) 前置胎盘（前置胎盘（placenta previa） 定义定义：妊娠妊娠28周后，胎盘附着于子宫下周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。位置低于胎先露部。发病率发病率：国外国外0.3%-0.9%，国内，国内0.24%-1.57%。病因病因l子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤l胎盘异常胎盘异常l受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 （孕卵植入过迟）（孕卵植入过迟）分类分类lComplete placenta previa完全性前置胎盘完全性前置胎盘（中央性）中央性）lPartial placenta previa部分性前置胎盘部分性前置胎盘lMarginal placenta previa边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘完全性完全性 部分性部分性 边缘性边缘性临床表现临床表现症状症状l妊娠晚期或临产时，发生妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性无诱因无痛性反复阴道流血反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。是前置胎盘的主要症状。 （原因、量、时间、次数）（原因、量、时间、次数）l患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、胎窘，甚至死亡。胎儿发生缺氧、胎窘，甚至死亡。体征体征l一般情况一般情况 根据根据出血多少而定。出血多少而定。l腹部检查腹部检查 腹软无压痛腹软无压痛，子宫大小与妊子宫大小与妊娠月份相符，胎心音清晰娠月份相符，胎心音清晰。先露高浮或先露高浮或胎位异常。胎位异常。有时可在耻骨联合上方听到有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。胎盘杂音。诊断诊断l病史病史 据此应首先考虑为前置胎盘据此应首先考虑为前置胎盘l体征体征l阴道检查阴道检查 禁止禁止肛门检查及灌肠肛门检查及灌肠lB B超检查超检查l产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜鉴别诊断鉴别诊断 l胎盘早剥胎盘早剥l脐带帆状附着脐带帆状附着l前置血管破裂前置血管破裂l胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂l宫颈病变宫颈病变 对母儿影响对母儿影响l产时、产后出血产时、产后出血l植入性胎盘植入性胎盘l贫血、感染贫血、感染l羊水栓塞羊水栓塞l早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高预防预防l搞好计划生育搞好计划生育l避免多次刮宫、引产或宫内感染避免多次刮宫、引产或宫内感染l加强孕妇管理及宣教加强孕妇管理及宣教l对妊娠期出血及时诊断，正确处理对妊娠期出血及时诊断，正确处理处理处理原则原则l抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。l根据阴道流血量、有无休克、孕周、产次、根据阴道流血量、有无休克、孕周、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等综合分胎位、胎儿是否存活、是否临产等综合分析决定处理方案。析决定处理方案。期待疗法期待疗法l适用于妊娠适用于妊娠36周、胎儿体重周、胎儿体重2300克、胎儿存活、克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。 l卧床休息、定时间断吸氧、抑制宫缩、促胎儿肺成卧床休息、定时间断吸氧、抑制宫缩、促胎儿肺成熟、适当镇静、纠正贫血、预防感染等。熟、适当镇静、纠正贫血、预防感染等。l禁性生活和阴道检查，尽量不予干预，以减少出血禁性生活和阴道检查，尽量不予干预，以减少出血机会。机会。l期待至期待至36周最合适。周最合适。终止妊娠终止妊娠指征指征l反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否；反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否；l胎龄达胎龄达3636周以上；周以上；l胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；l胎龄未达胎龄未达3636周，出现胎儿窘迫征象或胎监异常周，出现胎儿窘迫征象或胎监异常者。者。 终止妊娠方式终止妊娠方式剖宫产剖宫产目前处理前置胎盘的主要手段目前处理前置胎盘的主要手段（1 1）作好防止和抢救出血的一切准备）作好防止和抢救出血的一切准备（2 2）术前超声胎盘定位，选择合适切口）术前超声胎盘定位，选择合适切口（3 3）胎儿娩出后立即应用宫缩剂）胎儿娩出后立即应用宫缩剂（4 4）注意有否胎盘植入）注意有否胎盘植入阴道分娩阴道分娩 仅适用于仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、估计在边缘性者、枕先露、出血少、估计在短时间内可结束分娩者。短时间内可结束分娩者。小结前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥分类分类完全性完全性显性剥离显性剥离部分性部分性隐性剥离隐性剥离边缘性边缘性混合性出血混合性出血临床表现临床表现阴道流血无腹痛阴道流血无腹痛阴道流血伴腹痛阴道流血伴腹痛治疗原则治疗原则制止出血制止出血,纠正贫血纠正贫血,预防感染预防感染 纠正休克纠正休克,及时终及时终止妊娠止妊娠病例分析病例1 2929岁孕妇，妊娠岁孕妇，妊娠3232周，周，3 3周内阴道少周内阴道少量流血量流血2 2次。今凌晨骤醒发现阴道流血多次。今凌晨骤醒发现阴道流血多于月经量，无腹痛。于月经量，无腹痛。 检查：血压检查：血压100/80100/80mmHgmmHg，脉搏脉搏9696次次/ /分，分，宫高宫高3030cmcm，腹围腹围8585cmcm，腹软无压痛，臀腹软无压痛，臀先露，未入盆，胎心音清楚，先露，未入盆，胎心音清楚，144144次次/ /分。分。病例2 初产妇，孕初产妇，孕3636周，发现血压升高周，发现血压升高3 3周，突周，突发持续性剧烈腹痛发持续性剧烈腹痛3 3小时伴阴道少量出血。小时伴阴道少量出血。 体检：贫血貌，血压体检：贫血貌，血压150/100150/100mmHgmmHg，脉脉搏搏110110次次/ /分，宫高分，宫高3737cmcm，腹围腹围102 102 cmcm，子子宫不规则收缩，较硬，宫缩间歇不完全放宫不规则收缩，较硬，宫缩间歇不完全放松，有压痛，胎位不清，胎心音听不清。松，有压痛，胎位不清，胎心音听不清。复习思考题复习思考题l产前出血的常见原因有哪些？产前出血的常见原因有哪些？l胎盘早剥的定义及病因？胎盘早剥的定义及病因？l名词解释：子宫胎盘卒中名词解释：子宫胎盘卒中l胎盘早剥如何分度？胎盘早剥如何分度？l胎盘早剥患者阴道分娩及剖宫产的指征？胎盘早剥患者阴道分娩及剖宫产的指征？l前置胎盘的定义与分类？前置胎盘的定义与分类？l前置胎盘须与哪些疾病鉴别？如何鉴别？前置胎盘须与哪些疾病鉴别？如何鉴别？l前置胎盘终止妊娠指征有哪些？前置胎盘终止妊娠指征有哪些？