临床技能考试消化系统疾病病例分析.doc

临床技能考试消化系统疾病病例分析1. 反流性食管炎快速记忆：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎试题编号：48（2015年以前版本）病历摘要男性，47岁，间断性胸骨后痛2年，加重半年。 患者2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服“法莫替丁”后症状可改善，食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加，既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病史。吸烟10年，每日1包，饮酒10年，饮白酒1-2两/日，无肿瘤家族史。 查体：T36，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力体型，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.0x109/L，分类正常，Plt 200x109/L。粪常规：镜检（-），隐血（-），心电图，胸部X线片无异常。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 胃食管反流病2分（二）主要诊断依据 1、中年患者，慢性病程，有长期吸烟、饮酒史、无高血压及心脏病病史1分 2、主要症状：常于饱餐或平卧后出现胸痛伴反酸，无吞咽困难及放射痛，食欲良好3分 3、超力体型，心肺查体无异常1分 4、血、粪常规检查正常，心电图，胸部X线片无异常2分二、鉴别诊断4分 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2分 2、食管肿瘤2分三、进一步检查5分 1、胃镜或上消化道钡剂造影检查2.5分 2、必要时行食管PH（或阻抗）监测1.5分 3、复查心电图，必要时行心电图负荷试验1分四、治疗原则 4分 1、改善生活方式，减少烟酒用量1分 2、药物治疗：合理应用抑酸剂，可酌情加用促胃肠动力剂2.5分 3、若有适应证，可考虑内镜或手术治疗0.5分 知识点扩展 反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎u 鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。u 辅助检查：内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。u 治疗：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。2.消化性溃疡快速记忆：规律性腹痛（夜间痛、进食前痛为十二指肠溃疡；进食后痛为胃溃疡）+X线钡餐=消化性溃疡试题编号：17（2015年）病历摘要 男性，41岁，间断上腹痛5年，呕吐3天。 患者5年前开始反复出现上腹痛，曾于医院就诊，上消化道X线钡餐造影检查如图所示。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解，但上述症状于秋末冬出初季节反复发作，未正规治疗。3天来感上腹部胀满，反复呕吐，呕吐物含大量宿食，呕吐后症状可缓解。发病以来，食欲减退，有排气，但排便量减少，体重略减轻。 查体：T36.5，P70次 /分，R16次/分，BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺查体无异常，心率70次/分，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，振水音阳性。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC 4.9x1012/L, WBC 8.5x109/L，分类正常，Plt 300x109/L。粪常规：镜检（），隐血（）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、幽门梗阻2分2、十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得1.5分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1、幽门梗阻：（1）在十二指肠溃疡基础上，反复呕吐宿食，呕吐后症状缓解。0.5分（2）振水音阳性。0.5分2、十二指肠溃疡：（1）青年男性，慢性病程，发病与季节有关。1分（2）上腹痛，抗菌药物及H2受体拮抗剂治疗有效。1分（3）上腹压痛（+）。0.5分（4）上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变。0.5分三、鉴别诊断3分1、胃溃疡1分2、胆石病、胆囊炎1分3、胃癌1分四、进一步检查（答出“上消化道X线钡餐造影”扣2分）5分1、胃镜及活组织病理检查。2.5分2、肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物。1.5分3、腹部B超。0.5分4、择期幽门螺杆菌检测。0.5分五、治疗原则 6分1、胃肠减压，禁饮食，休息。1.5分2、静脉补液、肠外营养。1.5分3、静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）。1.5分4、必要时外科治疗。1分5、若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）。0.5分试题编号：18（2015年）病历摘要 女性，35岁，间断上腹痛6年，伴呕吐1周。 患者6年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近1周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。 查体：T36.0，P70次 /分，R16次/分，BP120/60mmHg。皮肤巩膜无黄染，心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L， WBC 6.7x109/L，N 0.78，Plt 120x109/L。粪常规未见异常。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、幽门梗阻2分2、十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得1.5分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1、幽门梗阻：（1）长期间断上腹痛，近期症状再发。1分（2）餐后腹胀并呕吐大量酸臭宿食。1分2、十二指肠溃疡：（1）青年患者，慢性病程。0.5分（2）规律性疼痛（以夜间痛为主，进食可缓解），体重无变化。1分（3）剑突下压痛。0.5分三、鉴别诊断3分1、胃癌1分2、肠梗阻1分3、胆石病、胆囊炎1分四、进一步检查5分1、胃镜及活组织病理检查。2分2、腹部B超或CT，立位腹部X线平片。1.5分3、血电解质及动脉血气分析，肝、肾功能、肿瘤标志物。1分4、择期幽门螺杆菌检测。0.5分五、治疗原则 6分1、休息，支持疗法，维持水电解质及酸碱平衡。1.5分2、禁食水，肠胃减压。1.5分3、静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）。1.5分4、必要时手术治疗。1分5、若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）。0.5分试题编号：51（2015年以前版本）病历摘要：男性，41岁，间断上腹痛2年，黑便3天。 患者自2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后为症状可暂时缓解。近3天每日排黑稀便24次，每日量约250500g，感头晕、乏力、心悸，活动后加重，发病以来尿量减少，近期体重无下降，既往史：饮酒5年余，白酒13两/日，父亲死于胃癌。 查体：T35.5，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 71g/L， RBC 2.41012/L，WBC 9.8109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300109/L，粪常规：黑软便，镜检（-），隐血（+）。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 上消化道出血1.5分十二指肠溃疡（答“消化道溃疡”得1分）1.5分 失血性贫血1分（二）主要诊断依据 1. 上消化道出血： （1）以黑便及体循环缺氧为主要临床表现。1分 （2）贫血貌，心动过速，肠鸣音活跃。0.5分 （3）粪隐血（+）1分 2. 十二指肠溃疡； （1）青壮年男性，慢性复发性病程。0.5分（2）主要临床表现：多于季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善。1分 （3）上腹压痛。0.5分3失血性贫血：黑便、粪隐血（+），血Hb及RBC减少。0.5分二、鉴别诊断3分 1.急性糜烂出血性胃炎1分 2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血1分 3.胃癌1分三、进一步检查5分 1.血型，检测血常规、网织红细胞、粪常规+隐血变化。1分 2.肝肾功能。0.5分 3.胃镜或择期行消化道造影检查。1.5分 4.Hp相关检查。1分 5.腹部B超检查，心电图。1分四、治疗原则 5分 1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。0.5分 2.扩张补液，备血，必要时输血。 1分 3.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1.5分 4.应用胃粘膜保护剂。1分 5.若有Hp感染，择期实施根除Hp治疗1分 试题编号：19（2015年）快速记忆：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎病历摘要 男性，35岁，突发上腹剧痛5小时。 患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心，呕吐，腹痛症状波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效。发病以来未进饮食，未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。无药物过敏史及手术、外伤史。无烟酒嗜好。 查体：T37.8，P110次 /分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀。心肺检查未见异常。腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。 实验室检查：血常规：Hb120g/L， WBC 12.0x109/L，N 0.85，Plt 280x109/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、急性弥漫性腹膜炎1分2、十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1、急性弥漫性腹膜炎：（1）体温37.8，腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肠鸣音消失。1分（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。1分2、十二指肠溃疡穿孔：（1）餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心，呕吐，腹痛症状波及右下腹。1.5分（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。1分（3）查体，肠鸣音消失。0.5分三、鉴别诊断4分1、急性阑尾炎1分2、急性胆囊炎1分3、急性腹膜炎1分4、急性肠梗阻1分四、进一步检查5分1、立位腹部X线平片或透膜2分2、腹部CT或B超。1分3、血、尿淀粉酶测定。1分4、诊断性腹腔穿刺。1分五、治疗原则 4分1、禁饮食、胃肠减压。1分2、补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗。1分3、急症手术治疗。2分试题编号：41（2015年以前版本）病历摘要：男性，33岁。突发上腹部疼痛3小时。 患者3小时前饮酒后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸及全身出冷汗。发病以来未进食、未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。无药物过敏史及手术、外伤史。有烟酒嗜好。 查体：T37.5，P120次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染、口唇无发绀。心肺检查未见异常。腹平坦、腹式呼吸消失，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，上腹部肌紧张呈“板样”，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（-），肠鸣音消失。 实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0x109/L，N 0.9，Plt280x109/L，尿常规未见异常。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分 急性十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得3分）3分 弥漫性腹膜炎1分（二）主要诊断依据1、急性十二指肠溃疡穿孔 （1）饮酒后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹1分（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗1分2、弥漫性腹膜炎 （1）腹式呼吸消失 上腹及右下腹均压痛 反跳痛 上腹部肌紧张 肝浊音界消失 肠鸣音消失。2分（2）T37.5，WBC计数及中性粒细胞比例增高1分二、鉴别诊断4分 1、急性阑尾炎1分 2、急性胆囊炎1分 3、急性胰腺炎1分 4、急性肠梗阻1分三、进一步检查5分 1、立位腹部X线片或透视（不答“立位”得1分）2分 2、腹部CT或B超1分 3、血、尿淀粉酶测定1分 4、诊断性腹腔穿刺1分四、治疗原则 4分 1、禁饮食、胃肠减压1分 2、补液，维持水电平衡，应用H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂治疗1分 3、应用抗生素治疗1分 4、急症手术治疗1分 知识点扩展 周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡u 鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。u 辅助检查：胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。u 治疗：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物）。药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp） 周期性、规律性上腹痛（空腹痛，夜间痛为主，进食可缓解）黑便 =十二直肠溃疡3.胃炎快速记忆：饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎试题编号：50（2015年以前版本）病历摘要 男性，22岁，上腹痛伴呕吐2天。 患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛，以隐痛为主，疼痛无放射，偶有呕吐，呕吐物为少量当日胃内容物，呕吐后腹痛可缓解、发病以来大小便正常。既往体健。 查体：T36.3C，P80次/分，R16次/分，BP110/60mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软、上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块、肝脾肋下未触及、肠鸣音正常，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb122g/L，RBC3.7x1012/L，WBC5.5x109/L，N0.67，L0.25，Plt150x109/L，腹部B超示：肝胆胰脾未及异常。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 急性胃炎（仅答“胃炎”得1分）3分（二）主要诊断依据 1、青壮年，急性病程、既往体健1分 2、主要临床表现：大量饮酒后出现上腹隐痛、呕吐、呕吐后无肿大，肠鸣音正常2分 3、查体：上腹轻度压痛、无反跳痛，未触及包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常2分 4、血常规及腹部B超检查未见异常1分二、鉴别诊断3分 1、急性胰腺炎1分 2、消化性溃疡1分 3、胆石病、急性胆囊炎1分三、进一步检查5分 1、粪常规+隐血，尿常规，肝肾功能，心电图1分 2、血、尿淀粉酶1.5分 3、必要时行胃镜检查2.5分四、治疗原则 5分 1、去除病因，尽量避免刺激性食物或药物。1分 2、抗酸剂或抑酸剂。1.5分 3、胃粘膜保护剂。2分 4、对症治疗。0.5分 知识点扩展 饮食不洁或刺激物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎u 鉴别：急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查：急性胃镜。腹部B超。u 治疗：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。 慢性胃炎（查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动，保护粘膜）4.溃疡性结肠炎快速记忆：脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示 全结肠溃疡，多发息肉=溃疡性结肠炎编号：49（2015年以前版本）病历摘要：女性，21岁，间断脓血便9个月，加重2周。 患者9个月来间断脓血便，1-2次/天，为成形便，伴少量脓血。轻度里急后重，无腹痛。无恶心、呕吐、发热，发病时粪常规检查：红细胞、白细胞成堆。曾予广谱抗生素治疗10天无效。2周来因学习压力大症状加重，脓血便2-3次/天，血量较前多，伴里急后重，大便成形，无发热，体重无下降。既往体健，否认疫水接触史，无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T36.8，P78次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。无贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.5x109/L，粪常规：脓血便、WBC10-15/HP，RBC成堆/HP，未见病原体，培养无致病菌，结肠镜检查：直肠粘膜充血、水肿、粗糙、血管网不清、质脆、接触出血，可见弥漫分布的小溃疡或点状糜烂，其余肠段粘膜光滑，血管网清晰。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断：溃疡性结肠炎3分（二）主要诊断依据 1、青年患者，脓血便，里急后重，抗感染治疗无效。学习紧张症状加重2分 2、粪常规：脓血便，可见多量的红白细胞，未见病原体，培养无致病菌2分 3、结肠镜检查：直肠粘膜弥漫性炎症伴溃疡、糜烂，质脆、易出血2分二、鉴别诊断4分 1、慢性细菌性痢疾1.5分 2、克罗恩病1.5分 3、直肠癌1分三、进一步检查3分 1、追踪肠粘膜活检病理检查2分 2、血沉、C-反应蛋白，肝肾功能、电解质1分四、治疗原则 6分 1、一般治疗：适当休息，禁酒，避免刺激性食物2分 2、诱导缓解治疗：氨基水杨酸制剂，如柳氨磺吡啶或美沙拉嗪（最好用栓剂）2分 3、维持缓解治疗，氨基水杨酸制剂2分试题编号：24（2015年）病历摘要 女性，20岁。间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。 患者2年前开始，无明显诱因反复腹泻，排便35次/日，为黄稀便，时有下腹痛及排便不尽感，未系统诊治。近1周上述症状复发，大便为黄稀便中混有献血或鲜血便，每日排便610次，伴发热（体温最高达39）、左下腹痛，口服“左氧氟沙星及黄连素”无效。发病以来，食欲减退，尿量及尿色正常，体重减轻约5kg。既往有关节炎史。 查体：T38.5，P106次 /分，R18次/分，BP100/60mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常，心率106次/分，律齐。腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 86g/L，RBC 2.9x1012/L，WBC 12.9x109/L,N 0.87，Plt 380109/L。粪常规：镜检WBC 515/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分 溃疡性结肠炎（重型）（答出“溃疡性结肠炎”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年女性，慢性病程。既往有关节炎史。1分2.间断腹泻（此次发病每日大便超过6次）、便血、左下腹痛、发热，抗菌药物治疗无效。1.5分3.脉率增快，左下腹压痛（+）。0.5分4,血常规：中度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，Plt 380109/L。粪常规：镜检WBC 515/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。2分三、鉴别诊断3分1.慢性细菌性痢疾1分2.克罗恩病1分3.肠阿米巴病1分四、进一步检查5分1.结肠镜及活组织病理检查。1.5分2.粪便病原学检查。1.5分3.肝肾功能，血白蛋白，电解质及动脉血气分析。1分4.血沉、C反应蛋白，自身抗体。1分五、治疗原则 6分1.限制饮食，休息，维持水、电解质、酸碱平衡1分2.营养支持。1分3.静脉应用糖皮质激素。2分4.应用氨基水杨酸制剂。1分5.酌情应用免疫抑制剂。0.5分6.保守治疗无效可酌情手术治疗。0.5分 知识点扩展 脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结u 分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。u 严重程度：轻中重u 病变范围：全结肠/直肠/直肠乙状结肠u 病情分期：活动期/缓解期。u 诊断举例：溃疡性结肠炎，慢性复发型 广泛结肠类型 中间型 活动期。u 辅助检查：血液、粪便、结肠镜、X线钡剂灌肠。u 治疗：一般（休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染）。药物（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂）。手术。5.肠结核快速记忆：腹痛腹泻+结核中毒症状（午后低热、抗生素效果不佳等）=肠结核试题编号：47（2015年以前版本）病历摘要 女性，37岁，右下腹痛、腹泻4个月，伴低热20天。 患者4个月前开始，自觉劳累后出现右下腹隐痛，常伴腹泻，大便3-5次/日，呈糊状，未见脓血便。曾于公社卫生院检查粪常规：镜检（-），隐血（-），未治疗。近20天出现发热，于午后多见。体温在37.5-38之间，口服头孢类抗生素效果不佳，为进一步诊治收入院，发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5Kg，既往无慢性胃肠疾病，妇科疾病，近半年月经不规律，无肿瘤家族史。 查体：T37.6，P88次/分，R18次/分，BP105/60mmHg，贫血貌，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb110g/L，RBC3.7x1012/L，WBC9.0x109/L，L0.55，Plt280x109/L。粪常规：镜检（-），隐血（+），尿常规正常，血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分（一）初步诊断 肠结核3分（二）主要诊断依据 1、中年女性，慢性病程0.5分 2、右下腹痛、腹泻伴午后低热，口服头孢类抗生素效果不佳2分 3、查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。1.5分 4、实验室检查：血淋巴细胞增高，粪隐血阳性。血沉增快。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。2分二、鉴别诊断4分 1、炎症性肠病1.5分 2、慢性阑尾炎1分 3、肠道肿瘤1分 4、肠寄生虫病0.5分三、进一步检查5分 1、PPD试验1分 2、结肠镜及病理学检查2分 3、粪便病原学检查1分 4、结核菌相关性检查0.5分 5、血CRP、肿瘤相关抗原0.5分四、治疗原则 4分 1、营养和休息1分 2、合理应用抗结核药物2.5分 3、对症处理0.5分6.胰腺炎快速记忆：暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血钙+AST=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）试题编号：53（2015年以前版本）病历摘要：女性，46岁。持续性上腹痛3小时。 患者3小时前出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，无放射，呕吐一次为胃内容物，因症状持续不缓解来急诊就诊。此前，患者曾进食油炸食物。发病以来，无发热、腹泻，无发酸、烧心，既往体健。 查体：T37.0，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软、上腹部压痛阳性，脐上偏左侧为著，无反跳痛，未触及包膜、肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 实验室检查：血WBC11.8109/L，N0.82，Plt233109/L，尿淀粉酶380U/L（索氏法）。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据7分（一）初步诊断 急性胰腺炎2分（二）主要诊断依据 1、进食油炸食物后发病，既往体健。1分 2、临床表现：持续性剧烈腹痛，伴呕吐。呕吐后症状无缓解2分 3、体格检查：上腹部压痛，以左侧为著。Murphy征阴性1分 4、实验室检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高1分二、鉴别诊断4分 1、急性胃炎1分 2、消化性溃疡1分 3、冠心病1分 4、急性胆囊炎1分三、进一步检查5分 1、血清电解质，C反应蛋白，监测血尿淀粉酶及血常规变化2分 2、腹部B超，必要时行腹部CT检查1.5分 3、立位腹部X线片检查0.5分 4、ECG检查，血心肌坏死标记物测定1分四、治疗原则 6分 1、禁食水、卧床休息，必要时行胃肠减压1分 2、营养支持，维持水电及酸碱平衡1分 3、抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等1.5分 4、合理应用抗菌药物1分 5、必要时行手术治疗1分 6、中医中药治疗及对症治疗0.5分试题编号：22（2015年）病历摘要 女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。 患者2天前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。 查体：T38.5，P108次 /分，R26次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 实验室检查：血常规：Hb 122g/L，RBC 4.01012/L,WBC 19.5x109/L,N 0.90，Plt 250109/L。CK-MB 20U/L，TnT 0.01ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。 腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）2.5分2.胆石症0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.重症急性胰腺炎： （1）老年患者，急性病程。既往有胆石病史。0.5分 （2）进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热或少尿。1分 （3)体温达38.5，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。1.5分 （4）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。1.5分 （5）腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。1分2.胆石病：既往病史及腹部B超检查可见。0.5分三、鉴别诊断3分1.消化性溃疡穿孔1分2.急性肠梗阻1分3.急性心肌梗死1分四、进一步检查4分1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。1分2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。1分3.腹部CT。1分4.立位腹部X线平片。0.5分5.心电图。0.5分五、治疗原则 6分1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。1分2.扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。1分3.合理应用抗菌药物。1分4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1分5.酌情考虑内镜治疗。1分6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分7.可酌情考虑外科治疗。0.5分试题编号：23（2015年）病历摘要 男性，46岁。持续性上腹痛10小时。 患者10小时前无明显诱因突发上腹痛，为持续性，向背部放射，口服“速效救心丸”症状无缓解。无发热、呕吐。发病后排成型便1次。半年前查体发现血脂异常，未治疗。 查体：T36.5，P80次 /分，R18次/分，BP110/70mmHg。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，脐上偏左压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。 实验室检查：血常规：Hb 140g/L，WBC 10.2x109/L,N 0.84，Plt 200109/L。血淀粉酶308U/L。 腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分 急性胰腺炎（或轻症急性胰腺炎）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年患者，急性病程。既往血脂异常。1分2.持续性上腹痛，向背部放射。1.5分3.查体：腹软，左上腹压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，肠鸣音正常。1分4,血淀粉酶升高。1.5分三、鉴别诊断4分1.消化性溃疡穿孔1分2.胆石病、胆囊炎1分3.急性肠梗阻1分4.冠心病1分四、进一步检查5分1.血电解质（尤其血钙），肝肾功能，动脉血气分析。1分2.监测血、尿淀粉酶，血脂肪酶。1分3.腹部B超、腹部CT检查。1分4.立位腹部X线平片。1分5.心电图，心肌坏死标志物。1分五、治疗原则 5分1.禁食水，卧床休息，胃肠减压。1.5分2.营养支持，维持水电解质及酸碱平衡。1分3.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1.5分4.合理应用抗菌药物。0.5分5.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分7. 肝炎、肝硬化快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化试题编号：1（2015年以前版本）