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临床技能考试肠梗阻病例分析试题编号：25（2015年）病历摘要 女性，35岁。腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气1天。 患者于1天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气。腹痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及胆汁，以后呕吐物有粪臭味。共呕吐56次，量约10001500ml，尿量约500ml/天，对症治疗未见明显好转。既往大小便正常，2年前曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。 查体：T37，P102次 /分，R20次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率102次/分，律齐，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。直肠指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。 实验室检查：血常规：Hb 160g/L，WBC 11.5x109/L,血K+3.0mmol/L，血Na+135mmol/L，血Cl+105mmol/L。 立位腹部X线平片如图。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分1.急性肠梗阻2.5分 （机械性、完全性、单纯性低位小肠梗阻）1分2.低钾血症1分3.阑尾切除术后0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性肠梗阻： （1）腹部手术史。1分 （2）腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物有粪臭味。停止排便、排气1天。1分 （3）腹部膨胀，肠鸣音亢进。1分 （4）立位腹部X线平片可见多个小肠气液平面。1分2.低钾血症：血清钾3.0mmol/L。0.5分3.阑尾切除术后：曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。0.5分三、鉴别诊断3分1.肠道肿瘤2分2.输尿管结石1分四、进一步检查3分1.尿常规。1分2.腹部B超。1分3.肿瘤标志物。0.5分4.肝、肾功能，复查血电解质。0.5分五、治疗原则 6分1.禁饮食、留置胃管持续胃肠减压。2分2.维持血容量和水、电解质平衡，适当补钾。2分3.保守治疗无效则手术治疗。1分4.预防感染。1分（相关知识点扩展见后相关章节关于急腹症的知识总结） 知识点扩展 腹部闭合性损伤u 鉴别：单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。u 辅助检查：腹部平片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺。u 治疗：备血输液抗休克，抗生素应用，做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛，局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。 右上腹外伤史+右上腹腹痛（右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白=肝破裂 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂 腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂u 辅助检查：重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。u 治疗：手术开腹探查，破裂肠段修补或切除。 腰部外伤+血尿=肾外伤u 辅助检查：大剂量造影剂排泄尿路造影（评价肾损伤程度及范围，了解对侧肾功能）u 治疗：绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。