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临床技能考试泌尿系统疾病病例分析1.肾小球肾炎快速记忆：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎试题编号：36病历摘要男性，33岁。间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。 患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿常规示RBC 58/HP，蛋白（+），予“青霉素”治疗，1周后水肿消退，此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，体温37.8C，尿色呈浓茶色，并再发双下肢水肿。自服“阿奇霉素”7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常，体重无变化、既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。查体：T 36.2C，P 78次/分，R 20次/分，BP 145/95mmHG。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 1114g/L， WBC 5.4109/L，N 0.68，Plt 282109/L。尿常规：蛋白（+），沉渣RBC 2530/HP，颗粒管型23/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158mol/L，BUN8.9mmol/L，ALB 38g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）57ml/（min1.73m2）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分慢性肾小球肾炎2分 肾性高血压0.5分 慢性肾脏病3期0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1、慢性肾小球肾炎：。（1）青年男性，慢性病程。1分（2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。2分（3）尿常规：蛋白（+），沉渣 RBC 2530/HP，颗粒管型23/LP。1分2、肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。1分3、慢性肾脏病3期，病程超过3个月，血肌酐升高，eGFR 57ml/（min1.73m2）。1分三、鉴别诊断4分1、继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即可得分）1.5分2、高血压肾损害1.5分3、无症状性血尿和蛋白尿1分四、进一步检查5分1、尿相差显微镜检查。1分2、补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。2分3、肾脏B超。1分4、必要时行肾穿刺活检。1分五、治疗原则 4分1、限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。1分2、密切监测肾功能情况下，首选吧ACEI或ARB。1分3、放疗。1分4、酌情应用内分泌治疗。1分5、其他辅助治疗：免疫治疗、靶向治疗等。1分试题编号：25快速记忆：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球肾炎病历摘要女性，20岁，水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。查体:T 36.7，P 90次/分，R 20次/分，BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体度肿大、未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.151012/L,WBC 6.9109/L ,N 0.75，Plt 285109/L.尿常规：Pro(+)，RBC满视野/HP，WBC 5-8个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L, BUN 9.8mmol/L,Alb 34g/L。 要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 急性肾小球肾炎2.5分 肾性高血压0.5分（二）主要诊断依据 1. 急性肾小球肾炎 （1）青年女性，急性起病。1分 （2）发病两周前有上呼吸道感染史。1分 （3）肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。1.5分 （4）尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。1.5分 2. 肾性高血压： 青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。1分二、鉴别诊断4分 1. 急进性肾小球肾炎2分 2. 系膜增生性肾小球肾炎0.5分3. 膜增生性肾小球肾炎0.5分 4. 全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）1分三、进一步检查5分 1. 监测肾功能。1分 2. 尿相差显微镜。0.5分 3. 抗链“O”、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗GBM抗体。2分 4. 双肾B超。1分 5. 必要时行肾穿刺活检。0.5分四、治疗原则 4分 1. 卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。1分 2. 感染灶的治疗。0.5分 3. 对症治疗：利尿、降压。2分 4. 必要时透析治疗。0.5分 知识点扩展 咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3=急性肾小球肾炎u 辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）u 治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。 血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎u 辅助检查：尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、肾小管功能、双肾B超、必要时活检。u 治疗：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。2.肾盂肾炎快速记忆： 急性发作+尿路刺激症状+肾区叩痛=急性肾盂肾炎试题编号：39病历摘要女性，35岁。尿频、尿急5天，发热1天。 患者5天前劳累后出现尿频、尿急，不伴尿痛，未诊治。1天前出现畏寒、发热，体温最高达38.2C，同时感左侧腰部酸胀不适。伴乏力，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。既往1年前曾有尿频、尿急、尿痛症状发作，自服“左氧氟沙星”2天后好转。半个月前因意外妊娠行人工流产术。查体：T 38.0C，P 96次/分，R 20次/分，BP 125/80mmHG。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，麦氏点无压痛。左肾区叩痛（+）。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 12.5109/L，N 0.85，Plt 258109/L。尿常规：蛋白（+），沉渣检查 RBC 810/HP，WBC 5060/HP，糖（-），亚硝酸盐（+）。粪常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分急性肾盂肾炎（答“尿路感染”得1分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1、青年女性，急性病程。0.5分2、尿频、尿急伴发热。1分3、发病前有人工流产术及劳累诱因。0.5分4、体温高、左肾区叩痛（+）。1分5、血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，尿白细胞增多，亚硝酸盐阳性，尿蛋白（+）。2分三、鉴别诊断4分1、急性膀胱炎1.5分2、慢性肾盂肾炎急性发作1.5分3、泌尿系结核0.5分4、尿道综合征0.5分四、进一步检查5分1、清洁中段尿沉渣涂片革兰染色、细胞培养计数加药物敏感试验。2分2、肾功能、尿渗透压及尿NAG检测。1.5分3、泌尿系统B超。1.5分五、治疗原则 5分1、多饮水、避免憋尿。2分2、首选针对G杆菌有效的抗生素抗感染治疗，根据药敏感结果调整用药。2分3、抗生素治疗2周。1分 知识点扩展 尿路感染u 辅助检查：尿培养、尿找结核菌等、血肌酐双肾B超肾盂造影、妇科检查。 已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作 中年女性腰痛发热脓性尿、管型尿=肾盂肾炎u 治疗：药敏培养选择合适抗生素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。 乏力、厌食+长期尿蛋白 (+)、RBC(+)+Cr=慢性肾功能衰竭u 辅助检查：双肾B超及血肌酐、肾小球滤过率、血常规、生化全项、血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标、甲状旁腺素、超声心动图。u 治疗：饮食（优质低量蛋白质）、水电平衡、控制高血压、清除毒物、促红细胞生成素3.前列腺增生快速记忆：老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生试题编号：40（2015年）病历摘要男性，69岁。夜尿增多、排尿困难4年，加重1天。 患者4年前无明显诱因出现夜尿增多，46次/夜，伴尿前等待、排尿费力，尿线分叉，排尿不尽。自服“消炎药”症状无改善。昨晚饮酒后排尿困难加重，尿频明显，10余分钟1次，每次尿量少。并逐渐出现下腹部胀痛，不能自行排尿，尿失禁，全天尿量少于200ml。发病以来无发热及肉眼血尿，大便正常，体重无明显改变。既往无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核病史。查体：T 36.4C，P 95次/分，R 20次/分，BP 135/85mmHG。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面无水肿，巩膜无黄染。心肺查体未见异常。下腹部膨隆，腹软，无肌紧张，肝脾肋下未触及，耻骨上区可触及球形包块，上极距耻骨上缘8cm，叩诊呈浊音，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢无水肿。直肠指检：前列腺增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 6.8109/L，N 0.70，Plt 225109/L。血Cr 78mol/L，BUN 6.7mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分1、良性前列腺增生2分2、急性尿潴留1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1、良性前列腺增生：（1） 老年男性，慢性病程、急性加重。1分（2） 夜尿增多伴排尿困难，饮酒后加重。1分（3） 前列腺增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。1分2、急性尿潴留：（1） 饮酒后出现不能自主排尿、下腹胀痛、尿失禁。1分（2） 下腹部膨隆，耻骨以上触及球形包块，叩诊呈浊音。1分三、鉴别诊断4分1、膀胱颈挛缩1分2、前列腺癌1分3、尿道狭窄1分4、神经源性膀胱功能障碍1分四、进一步检查5分1、泌尿系统及前列腺B超。2分2、前列腺特异性抗原（PSA）测定。2分3、尿动力学检查。1分五、治疗原则 5分1、留置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘。2分2、1受体阻滞剂、5-还原酶抑制剂治疗。1分3、手术治疗。1分4、其他物理疗法。1分试题编号：27（2015年以前版本）病历摘要男性，65岁，尿频、进行性排尿困难2年，加重1天。患者于2年前无明显诱因出现尿频、排尿费力，尿线分叉、变细，尿后滴沥，夜尿增多，3-4次/夜，未予诊治。1天前患者饮酒后上述症状明显加重，尿意急迫、但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部肿痛不适，起床以来无发热及肉眼血尿，大便正常。体重与明显改变。既往无高血压、糖尿病病史、无肝炎、结合病史。查体：T 36.4，P,88次/分，R 20次/分，BP 135/85mmHg。发育正常，营养中等，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面无水肿，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，耻骨以上膨隆、腹软，无肌紧张，耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，肝脾肋下未触及，行动性浊音（-），肾区无叩痛，双下肢无水肿。直肠指检：前列腺增大，表面光滑，边缘清楚、质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。辅助检查：血常规：Hb 125g/L,RBC 3.821012/L，WBC 6.8109/L，N 0.7，Plt,225109/L，血肌酐 101umol/L，尿素氮6.7mmol/L. 要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 1. 良性前列腺增生2分 2. 急性尿储留1分（二）主要诊断依据1. 良性前列腺增生：（1）老年男性，慢性病程，急性加重。1分（2）尿频，进行性排尿困难，饮酒后加重。1.5分（3）查体：前列腺增大，表面光滑，边缘清楚、质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常1.5分2. 急性尿储留（1）症状：饮酒后出现尿意急迫但不能自主排尿。1分（2）查体：耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，提示为充盈膀胱。1分二、鉴别诊断4分 1. 膀胱颈萎缩1分 2. 前列腺癌1分 3. 尿道狭窄1分 4. 神经源性膀胱功能障碍1分三、进一步检查5分 1. 泌尿系统及前列腺B超。2分 2. 前列腺特异性抗原（PSA）测定。2分 3. 尿动力学检查。1分四、治疗原则 4分 1. 解除尿路梗阻：留置尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘。1分 2. 药物治疗：如1受体阻滞剂，5a-还原酶抑制剂。1分 3. 手术治疗1分 4. 其他物理疗法。1分 知识点扩展 老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生u 鉴别：膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。u 辅助检查：B超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原PSA测定、放射性核素肾图、血尿者-静脉肾盂造影。u 治疗：观察、药物（a-R哌唑嗪、5a还原酶抑制剂保列治）、手术（经尿道前列腺电切术、开放性手术切除）其他（激光、经尿道球囊高压扩张、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗）4. 输尿管结石快速记忆：活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石试题编号：26（2015年以前版本）病历摘要：男性，45岁，右侧腰痛一月余，加重2小时。患者与1个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放散，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：3个月前曾于饮酒后伴左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未在发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史，吸烟20年，10支/日，饮酒10余年。查体：T 36.5，P,82次/分，R 20次/分，BP 135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），右肾区叩痛（+）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 145g/L, RBC 4.211012/L，WBC 6.9109/L，N 0.70，Plt 225109/L。尿常规：Ph 5.0，蛋白微量，RBC满视野/HP，WBC 2-4/HP，血肌酐101umol/L,尿素氮6.7mmol/L,尿酸542umol/L(正常208-428umol/L)。 要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 1. 上尿路结石（右侧尿酸结石）2分 2. 痛风1分（二）主要诊断依据1. 上尿路结石（右侧尿酸结石）：（1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。0.5分（2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放散。1分（3）既往有疑似痛风性关节炎发作。1.5分（4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。1.5分（5）尿检示镜下血尿，酸性尿。 2. 痛风： （1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（跖趾关节）。0.5分 （2）血尿酸升高。1.5分二、鉴别诊断0.5分 1. 急性阑尾炎1分 2. 胆石病1.5分 3. 急性肾盂肾炎0.5分 4. 输尿管肿瘤0.5分三、进一步检查4分 1. 尿相差显微镜。1分 2. 腹部B超。1分 3. 腹平片+静脉肾盂造影。1分 4. 输尿管镜检。1分四、治疗原则 5分 1. 对症治疗：解痉、镇痛。1分 2. 一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。1分 3. 体外冲击波治疗。1分 4. 内镜治疗（输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术）0.5分 5. 开放手术治疗。0.5分 知识点扩展 活动后血尿腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石u 辅助检查：尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT）、腹部B超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。u 治疗：病因治疗，药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素），体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石，输尿管镜取/碎石，腹腔镜输尿管取石，开放手术治疗，术后积极预防结石复发。