临床技能考试甲亢病例分析.doc

临床技能考试甲亢病例分析快速记忆：怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢试题编号：28（2015年以前版本）病历摘要女性，24岁，怕热、多汗伴心悸6个月。患者6个月前开始无明显原因出现怕热、多汗伴心悸，活动后加重，夜间睡眠时感觉心跳明显，伴多食，由原来的每餐一碗增至23碗饭，易饥，经常未到进餐时间即感饥饿，且难以忍受。大便次数增多，35次/天，成形，脾气急躁。无明显烦渴多饮、尿量增多，无颈前疼痛、眼球突出、胫前水肿，一直未予注意，起病以来入睡困难，小便无明显变化，体重下降15kg，既往体健，无长期发热、咳嗽、腹泻病史，无糖尿病、肝病、肾病和心脏病史。无吸烟嗜好。无遗传病家族史，母亲有甲状腺功能亢进症病史，已治愈。查体：T 37.2，P 116次/分，R 22次/分，BP 120/60mmHg。突眼（-）。甲状腺度弥漫肿大，对称，未扣及包块，质软，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率116次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及，双胫前无水肿，手颤（+）辅助检查：血、尿常规均正常，肝、肾功能均正常，空腹血糖5.2mmol/L，FT3和FT4显著升高，TSH降低。ECG：窦性心律过速。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及主要诊断依据11分（一）主要诊断3分弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（仅答“甲状腺功能亢进症”得2分）3分（二）主要诊断依据1. 青年女性，无明显诱因起病（1分），母亲有甲状腺功能亢进病史（0.5分）。1.5分2.症状 怕热多汗 心悸 多食易饥 大便次数多 脾气急躁 入睡困难 体重明显下降。2分3. 体征：甲状腺度肿大，对称，质软，可闻及血管杂音。心率增快，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，手颤（+）。2分4. 辅助检查：TSH降低（2分）。ECG：窦性心律过速（0.5分）。2.5分二、鉴别诊断2分 1. 亚急性甲状腺炎0.5分 2. 淋巴细胞性甲状腺炎（或“桥本甲状腺炎”、“自身免疫性甲状腺炎”）0.5分 3. 结节性毒性甲状腺肿0.5分 4. 甲状腺自主高功能腺瘤0.5分三、进一步检查4分 1. TSH 受体抗体（或TSAb，TRAb）（1分），TOPAb 、TGAb（1分）2分 2. 甲状腺彩色超声波（或甲状腺B超）1分 3. 甲状腺摄131I率+甲状腺扫描（或甲状腺同位素检查，或甲状腺素实检查）。1分四、治疗原则 4分 1. 一般性治疗：低碘饮食，补充蛋白质及维生素。休息。1分 2. 使用抗甲状腺药物。2分 3. 使用受体阻滞剂。1分 4. 对症处理。1分试题编号：51（2015年）病历摘要女性，25岁。多食、消瘦3个月，发热、咽痛2天，神志不清半小时。 患者3个月前无明显诱因出现易饥多食及明显消瘦，伴怕热、多汗及心悸。约1个月前在外院经检查诊为“甲亢“，予药物治疗（具体方案不详），但患者服药不规律，病情无明显好转。2天前患者着凉后出现发热、咽痛，伴轻咳、流清涕，自服药（具体不详）后症状无改善，逐渐出现烦躁、焦虑不安。半小时前神志不清。既往体健。月经规律。无相关疾病家族史。（病史由患者家属提供）查体：T 39.5C， P 145次/分，R 26次/分，BP 130/60mmHG。昏迷，急性面容，呼吸急促，皮肤湿润，大汗淋漓。突眼（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇、甲床无发绀。咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。甲状腺弥漫性度肿大，质软，无结节，双侧上极均可闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：甲状腺功能（一个月前）示：FT3、FT4及TRAb明显升高，TSH明显下降。心电图；窦性心律过速。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（答“甲亢“或”甲状腺功能亢进症“得1.5分）2分 甲状腺危象1分2、上呼吸道感染1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1、Graves病，甲状腺危象； （1）、症状：易饥多食，心悸。怕热、多汗，消瘦；上呼吸道感染后出现昏迷。1分 （2）、查体：高热，急性面容，昏迷；皮肤湿润，大汗淋漓；甲状腺弥漫性肿大，无结节，可闻及血管杂音，呼吸急促；心率增快>140次/分。2分2、上呼吸道感染： （1）、症状：发热、咽痛。咳嗽。流清涕。0.5分 （2）、查体：咽红0.5分三、鉴别诊断2分 1、中枢神经系统感染1分 2、败血症1分四、进一步检查5分 1、血常规，血培养。1分 2、血生化检查（肝、肾功能，电解质）。1分 3、动脉血气分析。1分 4、胸部X线片检查，必要时行胸部CT检查。1分 5、头颅CT或MRI。1分五、治疗原则 6分 1、抗感染治疗。1分 2、应用丙硫氧嘧啶治疗。1分 3、应用碘剂。1分 4、应用受体阻滞剂。1分 5、糖皮质激素治疗。1分 6、如常规治疗不满意，可考虑行血液透析治疗。0.5分 7、对症支持治疗。0.5分试题编号：52（2015年）病历摘要女性，18岁。心悸、消瘦半年。 患者半年前因学习紧张出现心悸，活动后加重，休息时亦感觉心跳明显，且渐消瘦，体重下降约15kg。伴怕热、多汗。食量增加，饭量由1碗增至2碗左右，且经常未到进餐时间即感饥饿。大便由每天1次增加至34次，成形。脾气急躁，记忆力减退，学习成绩下降。无明显烦渴、多饮及尿量增多，无颈前疼痛、眼球突出、胫前水肿。未予重视，发病以来入睡困难。既往无长期发热、咳嗽、腹泻病史，无糖尿病、肝病、肾病和心脏病病史。无烟酒嗜好。母亲有甲状腺功能亢进症病史，已“治愈“。查体：T 37C， P 130次/分，R 22次/分，BP 130/60mmHG。突眼（-）。甲状腺度弥漫肿大，对称，未扪及结节，质软，双上级可闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/ 分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。手颤（+）。实验室检查：血、尿常规均正常。肝、肾功能均正常。空腹血糖5.0mmol/L。FT3和FT4显著升高，TSH显著降低。心电图；窦性心律过速。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（答“甲亢“或”甲状腺功能亢进症“得1.5分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1、青年女性，因学习紧张起病，母亲有甲状腺功能亢进症病史。1分2、症状：心悸、消瘦、怕热、多汗，多食易饥，大便次数增多，脾气急躁，记忆力减退、入睡困难。1.5分3、查体：甲状腺度弥漫肿大，对称，质软，无结节，可闻及血管杂音。心率增快，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，手颤（+）。2分4、辅助检查：FT3和FT4显著升高，TSH显著降低。ECG；窦性心律过速。1.5分三、鉴别诊断4分 1、亚急性甲状腺炎1分 2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（或桥本甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎）1分 3、结节性毒性甲状腺肿1分 4、甲状腺自主高功能腺瘤1分四、进一步检查4分 1、TSH受体抗体（或TSAb，或TRAb），TPOAb、TGAb。2分 2、甲状腺B超。1分 3、甲状腺同位素检查（或甲状腺核素检查，或甲状腺摄131I率，或甲状腺同位素扫描）。1分五、治疗原则 5分 1、低碘饮食，补充蛋白质及维生素。休息。1分 2、使用抗甲状腺药物。2分 3、使用受体阻滞剂。1分 4、对症治疗。1分 知识点扩展 怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢u 鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。u 辅助检查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I摄取率、TSH受体抗体TRAb、TSH受体刺激抗体TSAb、眼眶CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺B超。u 治疗：一般（低钾低盐饮食）、抗甲状腺药物PTU100mg Tid、131I治疗、手术、对症支持。