儿科诊疗常规标准.doc

第四章 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection）:简称上感，俗称“感冒”，是小儿时期最常见的疾病。主要侵犯鼻、咽和鼻咽部，常诊断为“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。冬春季多发，各种病毒和细菌均可引起，以病毒多见，约占90%以上，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及冠状病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。其次为细菌感染，如链球菌、流感嗜血杆菌等，肺炎支原体亦可引起。【诊断】1、一般类型上感（1） 年长儿症状较轻，常于受凉后1-3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽痛、发热等；婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，可骤然起病，高热、咳嗽、食欲差，烦躁，甚至高热惊厥。（2） 有些患儿可伴有呕吐、腹泻、阵发行脐周疼痛。（3） 体检：咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大、触痛等。肺部呼吸音正常；部分患儿可有不同形态的皮疹。（4） 可伴有中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等。年长儿若患链球菌性上感可引气急性肾炎、风湿热等。（5） 血常规：病毒性感染时白细胞总数正常或偏低，分类以淋巴细胞增多为主。如为细菌感染或合并细菌感染，白细胞总数大多升高。分类以中性淋粒细胞增多为主。（6） C反应蛋白：取微量血送检，可辅助鉴别感染源。细菌感染早期可升高，单纯病毒感染时正常。2、特殊类型的上感（1）疱疹性咽峡炎(herpangina):系柯萨奇A组病毒所致，好发于夏秋季。表现为急性高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等：咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2-4mm的大小疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。（2）咽-结合膜热（pharyngo-conjunctival fever）;由腺病毒3、7型所致，常发生于春夏季，可在儿童集体机构中流行。以发热、咽炎、结合膜炎为特征；咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎；颈部、耳后淋巴结肿大，有时伴胃肠道症状。病程1-2周。【鉴别诊断】1、流行性感冒 系流感病毒、副流感病毒所致，有明显的流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等。上呼吸道卡他症状可不明显。2、急性传染病早期 上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现机实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。3、急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点；白细胞及中性粒细胞增高。【治疗】1、一般治疗 休息、多饮水；保持室内通风，适宜的温度（室内温度20，湿度60%）；注意呼吸道隔离；预防并发症。2、对症治疗（1）发热：低热可给物理降温；体温38.5可口服对乙酰氨基酚或布洛芬（如百服宁糖浆、泰诺林滴剂或美林糖浆、滴剂）；如发生高热惊厥可给予镇静止惊等处理；如既往又复杂性热惊觉史，体温38即给予药物退热治疗。常用退热药：泰诺林混悬滴剂：口服，每4小时一次，每24小时不超过5次。24-36个月幼儿：1.6 ml次；12-23个月幼儿：1.2 ml次；4-11个月婴儿：0.8ml次；3个月以下婴儿：0.4ml次。美林混悬液：口服，0.25-0.5mlkg/次。每6-8可重复用药。每24小时不超过4次。2岁以下应遵医嘱；2-3岁：5ml次；4-5岁： 7.5ml次；6-8岁：10.0ml次；9-10岁： 12.5ml次；11岁以上： 15ml次；（2）鼻塞：严重者可给予小儿新麻滴鼻液。（3）其他：臣功再欣为复方锌布颗粒剂，具有良好、迅速的解热镇痛、消炎、抗过敏及缓解全身症状的作用。用法：3岁半包或酌减；3-5岁半包次；4-6岁一包次；14岁一至二包次，每日3次。儿童每日最大量不超过3包，成人每人最大量不超过6包。3病因治疗 常用抗病毒药：（1） 利巴韦林（新博林）：广谱抗病毒作用，疗程5-7日。剂量为10-15mgkg日，分3-4次口服。（2） 中药：可选用小儿感冒冲剂、小儿热速清口服液、柴胡饮冲剂、双黄连口服液等。 如病情严重、有继发细菌肝染、或有并发症这可选用抗生素，常用者有青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素，疗程3-5日。如证实为链球菌感染、化脓性扁桃体炎，或既往有风湿热、肾炎史者，青霉素疗程应为10-14日。病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦滴眼。第二节 急性感染性喉炎急性感染性喉炎由病毒和细菌感染所致的喉部黏膜急性弥漫性炎症，以冬春季多见，婴幼儿多发。【诊断】1、 起病急，症状重。2、 可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征；严重时出现紫绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快，甚至因窒息死亡。3、 间接喉镜检查：喉部、声带有轻度到明显的充血、水肿。4、 外周血化验：在细菌感染时白细胞总数增多。5、 按病情轻重程度，将喉梗阻分为4度：度：安静时无呼吸困难，活动后出先吸气性喉鸣和呼吸困难；度：安静时出现喉鸣和吸气性呼吸困难，心率增快；度：度喉梗阻症状加烦躁不安、发绀，肺部呼吸音明显降低，心率快；度：度喉梗阻症状加全身衰竭、昏睡或昏迷状态，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部呼吸音几乎消失，心音低钝、心律不齐。【治疗】1、保持呼吸道通畅 有明显呼吸困难、发绀者给予吸氧；可用1%-3%麻黄素和肾上腺皮质激素超声雾化吸入，有利于粘膜水肿消退。2岁以下儿童：普米克令舒0.5 mg沐舒坦7.5 mg/1 ml生理盐水1 ml空气压缩泵雾化吸入；2-6岁儿童：普米克令舒1 mg沐舒坦15 mg/2 ml空气压缩泵雾化吸入。2、控制感染 早期给予足量广谱抗生素治疗，轻者可口服。常用抗生素如希刻劳混悬剂、希舒美干混悬剂、力复乐等。3、肾上腺皮质激素 轻者口服强的松每日1-2 mgkg，分次服用；重症可用地塞米松（0.1-0.3 mgkg）或琥珀酸氢化可的松（5-10mgkg/日）静脉滴注，共2-3天，至症状缓解。4、对症治疗 烦躁不安者宜用镇静剂，如异丙秦（1-2mgkg/次）有镇静和减轻喉头水肿的作用，氯丙嗪不宜应用。5、气管切开术 经上述处理呼吸困难 、发绀不缓解或喉梗阻达、度，应及时作气管切开。第三节 急性气管-支气管炎是由病毒、细菌或混合感染引起的气管、支气管粘膜发生炎症。常继发于上呼吸道按染后，或为急性传染病的一种临床表现。婴幼儿多见。常见的诱发因素有：免疫功能失调、营养不良、佝偻病、特异性体质、鼻炎、鼻窦炎等。【诊断】1、 大多先有呼吸道感染症状，咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。2、 发热可有可无、体温可高可低。婴幼儿常有呕吐、腹泻等症状；年长儿常述头痛、胸痛。3、 体检 双肺呼吸音粗，可又不固定、散在的干湿啰音；一般无气促、发绀。4、 胸片 显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。5、 特殊类型的支气管炎-哮喘性支气管炎（asthmaticbronchitis）系指婴幼儿时期有哮喘表现的支气管炎。除上述临床表现外，其特点为：1） 多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史者；2） 有类似哮喘症状，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺部满哮鸣音及少量粗湿啰音。3） 有反复发作倾向。一般随年龄增长二逐渐减少，多数痊愈，少属于数年后发展为支气管哮喘。【治疗】1、 一般治疗 同上述呼吸道感染，经常变换体位，多饮水，是呼吸道分泌物易于咳出。2、 控制感染 由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素；对因幼儿有发热、脓痰、白细胞增多者、病毒感染病程7天者、或考虑有细菌感染时可适当选择抗生素（如青霉素类、头孢类）。青霉素类首选，如青霉素过敏可选大环内酯类等广谱抗生素。疗程7-10天左右。病原为肺炎支原体、衣原体者平均疗程2周以上。3、 对症治疗1) 化痰止咳：痰稠者可用棕胺合剂（1毫升/岁）、乙酰半胱氨酸（富露施）氨溴索（沐舒坦）等；刺激干咳为主者，可用美可糖浆、右美沙芬（臣功华芬）；如干咳严重、影响休息者可短期选用复方可待因（可愈糖浆）。2) 止喘：对喘憋严重者可口服博利康尼（0.1mg/kg/次tid）、美普清(1ug/kg/次，q12h)，或雾化吸入爱喘乐、喘乐宁或可必特溶液，剂量见表4-1.3） 喘息严重时可加用强的松，1mg/kg/day,或静脉滴注氢化考的松，共1-3天表4-1雾化吸入用量表 5%万托林雾 0.025%爱全乐 NS 总量 可必特雾化吸入剂化溶液（ml） 雾化溶液（ml） （ml） （ml） 2.5ml/支1-4岁 1-4岁 0.25 0.5 1.25 24-7岁 4-7岁 0.5 0.75 1.75 3 1.25ml/次+NS2ml稀释8岁 8岁 0.75 1.0 1.25 3 12岁2.5ml/次 第四节 肺炎一、 支气管肺炎支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春寒冷季节较多。病毒和细菌是主要的病源。常见的细菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等。病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。【诊断】1、 发病前可有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽和气促等症状。2、 体征 鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及趾指端发绀。3、 肺部体征 早起可有不明显或仅有呼吸音变粗或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音。4、 重症患者常有其他系统症状或体征，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。5、 常见的并发症为肺气肿或肺不张，心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病。6、 辅助检查 1） 血象及细菌培养有助于病原学诊断。细菌性肺炎大多数白细胞增加，病毒性肺炎白细胞正常或减低。2） 胸部X线片可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，少数可容合成大片浸润影，并可伴有肺不张或肺气肿。并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。【鉴别诊断】1、急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。婴幼儿全身症状重，因气管狭窄，易致呼吸困难，有时不易于肺炎区分，应按肺炎处理。胸片可帮助诊断。2、肺结核 婴幼儿活动性肺结核症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音不明显。应根据结核接触史、结核菌素事试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应加以鉴别。3、支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查可于鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。【治疗】1、一般治疗 保持室内空气流通、相对湿度60%；保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物。2、病原治疗（1）抗生素：轻症肺炎可在门诊治疗，首选青霉素G、羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第一代头孢抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄等。备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。如考虑病原为支原体、衣原体可选用大环内酯类抗生素。重症肺炎需住院治疗，是具体情况选用下列用药方案。 方案1：力白丁（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或优力新（氨苄青霉素+舒巴坦）。方案2、头孢呋新（力复乐）或头孢曲松（罗氏芬）或头孢噻膴。方案3、大环内酯类（红霉素或克拉仙）+头孢曲松或头孢噻膴，适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并衣原体、支原体感染者。用药时间应持续至体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。支原体肺炎至少用药2-3周，以免复发。葡萄球菌比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般与体温正常后继续用药2周，总疗程6周。（2）抗病毒A-利巴韦林：光谱抗病毒作用，疗程5-7日，B-中药：可选用感冒清热冲剂、双黄连口服液等。3、对症治疗1）氧疗：凡具有低氧血症者，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色发灰等应立即给氧。2）保持呼吸道通畅，给予化痰剂：口服棕胺合剂、乙酰半胱氨酸（富露施）、氨溴索（沐舒坦）等化痰剂（用量见支气管炎章）。雾化吸入糜蛋白酶或沐舒坦。2岁以下儿童：沐舒坦7.5 mg/1 ml +生理盐水2 ml空气压缩泵雾化吸入，每日两次；2-6岁儿童：沐舒坦15 mg/2 ml +生理盐水2 ml空气压缩泵雾化吸入，每日两次；6-12岁儿童：沐舒坦15 mg/2ml +生理盐水2 ml空气压缩泵雾化吸入，每日2-4次。喘憋严重者可选用支气管解痉剂；保证液体摄入量，利于痰液排除出。常用雾化支气管解痉剂用法参照表4-13）心力衰竭：镇静、给氧、强心、利尿、止喘（详见心力衰竭有关章节）。4）腹胀的治疗：伴低钾者应急时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，酌情联用酚妥拉明（0.5 mg/kg）和阿拉明（0.25 mg/kg）加入10%GC20-30 ml静滴，2小时后可重服使用，一般2-4次可缓解。4、糖皮质及激素的应用 糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应症：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有渗出的病例。常用地塞米松，每日2-3次，每次2-5 mg，疗程3-5日。5、其他 肺部理疗有促进炎症消散的作用。如同时伴有体液免疫功能低下，可酌情应用免疫球蛋白，如博欣200-300 mg/kg/天，连续3天。二、毛细支气管炎毛细支气管炎由呼吸道合胞病毒所致。长见于婴幼儿，尤以2-6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异，北方以冬春季节多见。【诊断】1、常于上呼吸道感染后2-3天出现干咳、低-中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现；2-3天后病情加重，呼吸增快、三凹症和鼻煽、发绀。2、肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣、细湿啰音。3、喘憋严重时刻合并心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。4、胸部X线常有梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张。5、有条件可作呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。【治疗】1、一般处理 保护气道通畅，加强湿化、保持室内温湿度、通风、吸氧、吸痰，翻身拍背，加强超声雾化吸入。2、补液 补液量根据脱水程度而定，一般每日100ml/kg为宜，有水电解质紊乱时应及时纠正。注意热卡的维持。3、对症治疗 镇静、祛痰、止咳，对喘憋者可短期应用激素治疗或雾化吸入溴化异丙阿托品，有合并症也应及时处理，例如出现心力衰竭适应积极控制心衰。4、病因治疗 应用抗病毒药物，如利巴韦林、双黄连等，交叉细菌感染时应用相应的抗生素。如血常规显示白细胞总数增多、以中性粒细胞升高为主，可选静点力服乐、口服新博林。三 、 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎由金黄色球菌感染所致、可以是原发的，也可以是继发于败血症之后，多见于婴幼儿及新生儿，年长儿也可发病。【诊断】1、症状 起病急骤，进展快，呈弛张热型，但新生儿、早产儿可低热或无热。可伴有猩红样皮疹，中毒性肠麻痹，中毒正装严重时可有惊厥及休克可发生。呼吸道症状与其它肺炎相同。2、体征 肺部体征出现早，呼吸音低，散在湿啰音，合并脓气胸时叩诊浊音，呼吸音及语颤减低纵隔移位。3、并发症 易合并肺脓肿 、肺大泡、脓胸、脓气胸、心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性休克、脑病DIC等。4、X线检查 多合并小脓肿、脓气胸、肺大泡及小泡性肺气肿。5、实验室检查 （1）白细胞增多，中性粒细胞比例增大，有核左移及中毒颗粒。（2）细菌培养、痰培养及图片可发现金黄色葡萄球菌，合并胸腔积液时，脓液培养出金黄色葡萄球菌。【治疗】1、抗生素 常根据药敏选用抗生素，对耐甲氧西林金葡菌肺炎，目前多选用万古霉素，或头孢菌素加氨基糖甙类。2、对症治疗 同支气管肺炎。3、合并胸腔积液的处理 可根据液量多少，行穿刺或胸腔闭式引流术与持续引流排脓。四、支原体肺炎支原体肺炎的病原体为支原体，常年皆可发病。【诊断】1、多见于年长儿，今年婴幼儿发病率也有上升趋势。2、发热、刺激性干咳，有酷似百日咳样咳嗽；年长儿可伴有咽痛、胸闷、胸痛等症状。3、肺部体征常不明显。4、部分患儿有多个系统病变表现，如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、格林巴列综合征、肝炎、胰腺炎、脾肿大、消化道出血、皮疹、肾炎、血尿、蛋白尿等。5、X线表现可有肺门阴影增浓为主；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变阴影。6、实验室检查 末梢血白细胞总数略增高或接近正常，中性粒细胞偏高；支原体特异性抗体（IgM）阳性可确诊。【治疗】治疗原则与一般肺炎大致相同。控制感染常选用大环内酯类或氮环内酯类抗生素，如红霉素、柔红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，重症病人红霉素疗效不满意可用利福平。用药疗程要长，至少用药2-3周，以免复发或晚发性肺弥散功能降低。第五节 反复呼吸道感染反复呼吸道感染不是疾病名称，是临床表现，他有多种因素引起，多见于机体免疫功能有缺陷者；支气管-肺发育不良或有先天畸形者，以及伴有慢性病灶、营养不良、微量元素缺乏等小儿易反复呼吸道感染。【诊断】1、呼吸道感染是小儿常见疾病，一般以喉部为界，喉以上（鼻、咽、扁桃体等）部位的感染，称之为上呼吸道感染，喉以下（气管、支气管、肺、胸腔等）部位的感染称之为下呼吸道感染，反复呼吸道感染是指：2岁：每年上感7次、下呼吸道感染3次；3-6岁儿童：每年上感6次，下呼吸道感染2次；6-14岁儿童：每年上感5次、下呼吸道感染2次。每年上感的次数不够，可加下呼吸道感染的次数，如若下呼吸道感染的次数不够加上呼吸道感染次数则不能诊断，且两次感染之间应无症状体征1周。2、除以上诊断标准，需具备呼吸道感染症状如：咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛、发热等。体征：咽红、鼻粘膜充血、肺部异常呼吸音及相应的检验指标，如X线胸片等。3.应进一步检查病因（1）引起反复呼吸道感染机体内因有先天性1抗胰蛋白酶缺乏、肺发育不良、食管瘘、吞咽功能不全等；非特异性免疫性和特异性免疫性的两类功能低下和过敏体质、免疫缺陷等。对免疫缺陷者尚可需进一步区别是原发性还是继发性的免疫缺陷。病程中尽可能检测出内因。（2）患儿是否有严重的营养不良、佝偻病、麻疹或其他感染性疾病；有无严重的消耗性疾病、血液系统疾病等。（3）追问病史了解是否长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗等医源性免疫功能减退等。（4）鼻窦炎时分泌物对呼吸道的长期刺激、支气管扩张症，可能是反复呼吸道感染的诱因。【治疗】治疗原则：早期治疗、积极用药、去除诱因、提高机体免疫力。 1.循因治疗、去除病灶。积极治疗原发病和营养不良、佝偻病、鼻窦炎。注射疫苗预防麻疹、百日咳、流感等传染病。2.控制感染在病原体未明确前，一般采取二种或三种抗生素联合应用。如-内酰胺类（力百丁、优力新）与氨基糖苷类（如力确兴）联合应用；或第二、三、四代头孢菌素加氨基糖苷类，或再加-内酰胺酶抑制剂。在病原体明确后，则按各类病原体的药敏试验结果处理。疗程比一般肺炎长些，至少用药至热退后4-5天。3.对症可病情予以中、西结合治疗，对迁延性或慢性肺炎加用物理疗法如理疗等。理疗时机为热退后施行。4.支持治疗 对体液免疫缺陷和混合性免疫功能缺陷者，可应用丙种球蛋白。如博欣200-300mg/kg/天，连续3天。5.中医中药治疗。 第六节 支气管哮喘 支气管哮喘是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发银子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【诊断】1、婴幼儿诊断标准年龄3岁，喘息发作3次；发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；父母有哮喘病等过敏史；除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上、条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有、条诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有和/或第条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。2、儿童哮喘诊断标准 年龄3岁，喘息呈反复发作者（或可追寻与某种变应原或刺激因素有关）；发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管扩张剂有明显疗效；除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下支气管舒张实验。用2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大不超过0.3ml.在做以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。3、变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间和/或清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；气管舒张剂可使咳嗽缓解（基本诊断条件）；有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。【哮喘分期与病情评价】1、哮喘的分期 根据临床表现支气管哮喘科分为发作期（急性发作期和非急性发作期）及缓解期。缓解期系指经过治疗或未经过治疗症状及体征消失，儿童肺功能恢复到FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上。2、病情评价 （1）非急性期发作：许多患儿即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和或不同程度的出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），因此需要依据就诊前临床表现、肺功能对其评价（见表4-2）（2）急性发作期：哮喘急性发作时严重程度的评价（见表4-3）表4-2 非急性发作期哮喘病情评价病情 四级 三级 二级 一级 重度持续 中度持续 轻度持续 间歇发作 持续有症状， 每日有症状 症状1次/周症状1次/周短期症状/日间 体力活动受限 影响体力活动 但1次/天发作（数小时-数天） 症状/夜间 频繁 发作1次/周发作2次/月发作2次/月，发作间期无症状PEF或60%预计值FEV1/PEF/30%变异率诊断注意：1、病人出现某级严重度中任何一种征象，就足够将病人归入该级内。 2、病人属于任何一级严重度，甚至间歇发作的哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。表4-3 哮喘急性发作时严重度的评价参数 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停 呼吸急促 走路时可以平卧说话时喜坐位 休息时前弓位谈话能成句能短语单字嗜睡或意识模糊意识可出现激惹经常出现激惹 经常出现激惹呼吸频率增快增快常30次/分反常呼吸 清醒儿童中与呼吸窘迫相关的呼吸频率指标年龄2月2-12岁1-5岁6-8岁正常频率60/分50/分 40/分 30/分三凹征一般没有通常有 通常有胸腹反常呼吸喘息中度，常在呼响亮 通常响亮无喘息气末出现脉搏/分100100-200120心动过缓儿童的婴儿2-12月160/分脉搏频学龄前儿童1-2岁 120/分率范围学龄儿童2-8岁110/分初始吸入大于80%近似于 预计值或个支气管扩60-80% 人最佳值的60%张剂后或作用持续时间PEFR在2小时预计值或最佳值的%PaCO2正常通常60mmHg60mmHg（吸入不需检查可能有紫绀空气）和/或PaCO2 45mmHg 45mmHg45mmHg可能出现呼吸衰竭SaO2%95%91%-95%90%（吸入空气） 年幼儿童较成人及青年人更容易出现高碳酸血症（肺换气不足）注：只需几个严重度参数，而无需全部，就可表示发作的基本分级。 *PEFR（呼气峰流值）：指肺在最大充满状态下，用力呼气时产生的最大流速。 日渐变异率的计算公式：（PEF夜间值-PEF早间值）/1/2（PEF夜间值+ PEF早间值）100%4-4表儿童哮喘长期治疗方案 病情 四级 三级 二级 一级 重度持续 中度持续 轻度持续 间歇发作每日的哮喘 高剂量吸入型 低到中剂量吸入型 低剂量吸入型 不需任控制药物 糖皮质激素+吸入型 糖皮质激素+吸入型 糖皮质激素 何药物 长效2激动剂，如果 长效2激动剂 需要可加用以下一种 或多种治疗：茶碱缓释片白三烯受体激动剂口服长效2激动剂口服糖皮质激素 其他 中剂量吸入型糖皮质 茶碱缓释片治疗选择 激素+茶碱缓释片或 或色甘酸钠中剂量吸入型糖皮质 或白三烯受体激素+口服长效2激 调节剂动剂高剂量吸入型糖皮质激素或中剂量吸入型糖皮质激素+白三烯受体调节剂5岁以上儿童阶梯式治疗方案治疗注意：1、在严重度的所有等级中：除了每日规则的使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速2效激动剂，但一天内不应超过3-4次。2、在各级治疗中：一旦哮喘控制并维持至少3个月，就应该逐渐维持治疗的药物，以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。4-5糖皮质激素类药物种类及用法 用药途径 药物名称 剂型 剂量 注意事项吸入用药 丙酸倍氯 气雾剂（必可酮50、 低剂量100-400 ug/日米松 250ug/喷）干粉剂（必 中剂量400-800 ug/日 酮蝶50 ug/囊泡） 高剂量800 ug/日 丁地去炎松 普米克都保、气雾剂 低剂量100-400 ug/日（100、200 ug/喷）英福 中剂量400-800 ug/日 美MDI（100、200 ug/喷） 高剂量800 ug/日 物化混悬液（普米克令 低剂量500 ug/日 可与支气管扩张剂合用舒0.5mg/ml,1mg/支） 中剂量1000 ug/日 避免如眼睛、涂油性面霜 高剂量2000 ug/日 丙酸氟替卡松 气雾剂（辅舒酮50、 低剂量100-200 ug/日 应用剂量为丙酸倍氯米125 ug/喷） 中剂量200-500 ug/日 松的1/2高剂量500 ug/日口服用药 强的松 1-2mg/kg/d(30mg/d) 用于急性发作病情较 1-7日 重者；如需长期口服 应隔日晨顿服静脉用药 琥珀酸氢考 5-10mg/kg/d(30mg/d) 严重发作者。短期（ 每日2-3次 3-5日）病情缓解渐减 量，改为口服，一般1-7天 甲基强的松龙 1-2 mg/kg/次 同上【治疗】1、治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则（1） 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；（2） 缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。2、 哮喘的治疗方案 ：根据2002年修订的全球哮喘防治的创议及1998年全国儿科哮喘防治协作组制定的儿童哮喘防治常规。（1）5岁以上儿童哮喘长期治疗方案（见表4-4）（2）5岁以下儿童哮喘长期治疗方案（见表4-4）（3）缓解期的处理：坚持每日定时测量PEF、记录哮喘日记。注意有无发作先兆，一旦出现及时用药以减轻发作症状。病情缓解后继续吸入维持量激素，至少6个月-2年或更长时间。根据患儿具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患儿家长共同研究，提出一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏源、避免哮喘发作，保持长期稳定。(4)哮喘发作的管理：（见图4-1）（5）哮喘药物简介：1）药物分类A.控制药物：吸入型糖皮质激素、全身型糖皮质激素、色甘酸钠、甲基黄嘌呤、吸入型长效2激动剂、口服长效2激动剂、抗白三烯类药物。B.缓解药物：吸入型长效2激动剂、全身型糖皮质激素、抗胆碱能药物、口服短效2激动剂。3） 药物的临床应用A. 糖皮质激素：最有效的抗炎药物。激素类药物种类、剂型、用法详见下表4-5B. 肥大细胞稳定剂：色甘酸钠是一种非激素类抗炎制剂，主要用于预防运动、冷空气等引起的急性气道收缩及季节性发作。色甘酸钠气雾剂5-10mg/次，每日3-4次。连续吸入4-6周才能决定其最大的药效。C. 白三烯受体拮抗剂：是新一代非激素类抗炎药物，对速发、迟发相炎症反应均有抑制作用。但不是用于哮喘发作期的解痉治疗。目前上市的有两种口服用药，一种是扎鲁斯特（Zafirlukast，安可来）20 mg/片，每日一次，用于12岁以上儿童。另一种是孟鲁司特（Montelukast,顺尔宁）5 mg/片，主要用于儿童，6-14岁儿童5 mg/次，每日一次，睡前服用。D. 2受体激动剂：按需应用，如需要每天增加应用的次数、剂量才能控制病情，提示病情加重，需和用激素或增加激素的剂量；每天吸入用药3-4次以上者，改用长效制剂。常用药物剂量：a.静脉注射：沙丁胺醇：学龄前儿童4-5ug/次，静注（学龄前儿童剂量减半），或舒喘灵2 mg入10%GS250ml ivdrop，速度为1 ml/min （速率保持8微克/ min ），起效时间为20-3 min 。病情好转速度减慢，维持时间4-6h.静脉注射可能引起严重的低钾，应及时补充，最好做心电监护。注意滴速，防止心律失常和心肌缺血的发生。除重症哮喘一般不主张静脉用药。b.口服：短效2激动剂：博利康尼（间羟异丁肾上腺素）：2.5mg/片，每日三次。0.1mg/kg/次。长效2激动剂：美普清25微克/片，1微克/kg/次，q12h（副作用：心悸、震颤、低血钾）。帮备（盐酸班布特罗bambuteroi,Bambec)：2-6岁儿童每次5 mg或5 ml；6岁以上：可增至10 ml或10mg，睡前服。主要用于夜喘为主、非急性期的病人，或短效应用无效时改帮备。c.吸入：沙丁胺醇（气雾剂、雾化溶液）：5%沙丁胺醇雾化溶液(万托林混悬液)0.01-0.03ml/kg用生理盐水稀释至2 ml。5-10分钟起效，维持即-6小时，常与爱全乐合用。万托林气雾剂：200ug/喷，儿童1喷/次，每日3-4次。特布他林：特布他林气雾剂（喘康速）：儿童1喷/次，3-4次/日。舒利迭：为沙美特罗替卡松粉吸入剂，每吸含50 ug沙美特罗和100 ug丙酸氟替卡松。使用于4岁及4岁以上儿童。适用于中、重度持续性哮喘。E. 茶碱：由于有效剂量和中毒剂量相近，儿科病人少用。a.口服用药：氨茶碱片：4-5 mg/kg/次q6h-q8h。控释型茶碱：血药浓度稳定、作用持久，尤其适用夜间发作。慎于口服2激动剂联合，易诱发心律失常。应用剂量8-125 mg/kg/次，q12h。优喘平：血药浓度为5-15 mg/l，应用剂量为0.2-0.4 mg /次，qd，用于12岁以上儿童。b.静脉用药：用于急性发作、24小时内未用过茶碱者。对于2岁以下或6小时内用过茶碱者，静脉剂量减半。血药浓度5-15微克/毫升，首剂：3-5 mg/kg+GS30 ml静脉滴注，（20-30分钟内）,维持：0.6-0.9 mg/kg/ h(重症病例需维持)如不维持用药可每6小时重复计量。病情好转，每隔6小时静注一次4-5 mg/kg.