肝胆外科科室学习记录本四月份科室学习计划一览表1.doc

肝胆外科科室学习记录本四月份科室学习计划一览表学习时间学习内容主讲人2012-04-07值班、交接班制度2012-04-14腹腔穿刺术2012-04-21病历书写制度、病历书写补充规定-电子病历的管理2012-04-28我科常见术后并发症的处理科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人刘中华学习地点：肝胆外科学习时间：2012-04-07参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：值班、交接班制度学习、培训内容：一.目的 为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，特制定值班与交接班制度。 二.职责 1.医务科负责制定和修订值班与交接班制度，并报医疗质量安全管理委员会审批。2.临床科室、医技科室医务人员负责执行值班与交接班制度。 3.临床科室、医技科室主任和护士长负责监督检查本科室值班与交接班制度的执行。 4.医务科、护理部负责监督检查全院值班与交接班制度的执行。 5.院长负责监督检查医务科、护理部值班与交接班制度的执行。 三.程序 1.医疗排班（1）科主任、护士长分别负责本科室医生和护士排班。未经科主任、护士长许可不准个人私自换班，值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时必须经科主任、护士长批准。（2）独立值班医护人员必须具备执业资格和科主任或护士长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。 （3）夜间排班实行一线班和二线班负责制。一线班值班医师和值班护士由住院医师和护士或以上资格人员担任；二线班值班医师由主治医师和专科护士以上资格人员担任。 （4）节假日排班,要求各科必须由副高职和专科护士以上资格人员带班。2.医疗值班 （1）一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。 （2）值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在病历中及交接班记录。 （3）一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。4）因手术,急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士或总值班交代去向,以便及时联系。 （5）夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处置外，必须在护士站值班。 （6）接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长或总值班,等待接班人员到位交班后方可离开科室。 （7）值班医师每晚与值班护士共同查房，包括对陪伴护人员、病房卫生及安全等全面检查一次。3.医疗交接班 （1）交班对象临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头交班，以及重要医疗设备运行情况。（2）交班时间 每班接班者须提前15分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品（3）交班内容重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。值班期间急诊入院患者，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 （4）交班要求 对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值班医生应填写医生交接班记录和病历，护士应填写护士交班记录和护理记录单和物品交接班记录；实行集体交班由科主任主持，全体人员站立交班，听取夜班值班人员交班报告；对危重患者严格执行床旁交接班。 白班护士要为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。 （5）交接班记录各班值班人员应客观、真实、准确、及时、完整、规范书写交接班记录。各科交接班记录本要妥善保留1年。4、医技交接班1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向医院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人刘中华主讲人陈金明学习地点：肝胆外科学习时间：2012-04-14参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：腹膜腔穿刺术学习、培训内容： （一）适应证 1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。 2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。 （二）操作方法 1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。 2.穿刺点选择 通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。 3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。 4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。 5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 （三）注意事项 1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。 2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000ml。 3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。 6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 （四）禁忌证 1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。 2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人史赢学习地点：肝胆外科学习时间：2012-04-21参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：电子病历的管理学习、培训内容：第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部医疗机构病历管理规定执行。第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人李强学习地点：肝胆外科学习时间：2012-04-28参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：我科常见术后并发症的处理学习、培训内容：1.术后出血 术后出血可发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。术后应仔细观察引流量、心率、血压，如患者烦躁、排除高热、心脏病等原因，心率持续增快、中心静脉压低于0.49KPa（5cmH2O），输血和足够的液体后，休克征象无好转，提示腹腔内出血。预防和治疗：手术时严格止血，结扎牢靠，关腹前仔细检查止血，一旦确诊，需再次手术止血。2.切口裂开 主要原因有营养不良，切口缝合技术有缺点，腹内压突然增高。通常发生于术后1周左右，表现为患者一次腹部用力时，自觉切口疼痛和突然松开，大量淡红色液体从切口流出。预防和治疗：在良好麻醉、腹壁松弛的条件下缝合切口，加用减张缝合，及时处理腹胀，患者咳嗽时平卧，适当的腹部加压包扎，切口裂开一旦确诊，应立即上台重新缝合。3.切口感染 指清洁切口和可能污染的切口并发感染。表现为术后34日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉率加快，及时处理腹胀，患者咳嗽时平卧，适当的腹部加压包扎，切口裂开一旦确诊，应立即上台重新缝合。预防和治疗：严格遵循无菌原则，手术操作轻柔仔细，严格止血，避免切口渗血，加强术前后处理，增进患者抗感染能力，已形成脓肿的应切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合。4.应激性溃疡 泛指患者在大手术和重病的应激情况下，特别是并发休克、感染或多器官功能障碍时，胃十二指肠粘膜所出现的糜烂及溃疡性病变，主要临床表现为上消化道出血。预防和治疗：对于大手术或严重感染患者术前静脉应用抗酸药，如发生溃疡，除继续治疗病因、补充血容量、控制感染外，应放置胃管，冰盐水加凝血酶灌注，使用抗酸药、生长抑素等，必要时行胃镜检查或手术治疗。5.下肢深静脉血栓形成 手术创伤或静脉输液可造成静脉壁损伤，卧床或制动使血流缓慢，手术创伤可引起反应性血液凝固性增高，高龄、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等患者，术后特别容易发病。预防和治疗：预防应防止血流滞缓和血液高凝状态，卧床期间作踝关节伸屈活动，早期下床活动，给予小剂量肝素。出现血栓后可采用溶栓和抗凝疗法，必要时手术取栓治疗。6.肺栓塞 指空气、脂肪或血栓等物质经由静脉途径至右心，再进入肺动脉并使其部分或完全阻塞，从而引起呼吸和循环障碍的一种疾患，死亡率很高。临床表现为呼吸困难、胸痛和咳嗽、咯血三大症状，三大体征为肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进和奔马律。预防和治疗：预防包括预防下肢深静脉血栓形成和中断下腔静脉，治疗方面有抗凝、溶栓和手术疗法。7.肝脏衰竭 指术后肝功能不足以支持机体需求而逐步恶化至衰竭，严重时致患者死亡。临床常见表现有胆红素持续升高、凝血功能恶化、白蛋白持续偏低等。应在术前仔细评估，术后严密监测，应用保肝及促肝细胞生长药物。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。科室人员学习考核表姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数姓 名职 称考核形式考核时间考核内容考核标准主考人员分 数备注：此表为一式三栏，可根据参加考核次数重复粘贴使用，其中三基三严为每月每人必须考核内容。