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骨科常用的辅助检查 骨一科 王冠一、检查方法一、检查方法一、一、X X线检查线检查（一）、（一）、X X线平片：线平片： 1、任何部位，都要用正侧位，某些部位还要用斜位、轴位和切线位等。 2、应包括周围软组织。四肢长骨应包括邻近的关节以便定位。 3、两侧对称的关节，必要时还应加拍对侧，以便对照，发现细小病灶。（二）、血管造影：（二）、血管造影： 多用于四肢动脉，主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤的鉴别。二、二、CTCT检查检查 主要用于X线诊断有困难时，或用于软组织和解剖比较复杂的部位。（一）、平扫 一般行横断面，层厚根据病变的部位和性质而决定，一般采用5mm,或10mm。（二）、增强扫描 常用来确定病变的范围和性质有较大的帮助。常表现为：有无强化、强化的程度和有无坏死。三、三、MRIMRI检查检查 能够很好地显示正常软组织如：脂肪、肌肉、骨腱、韧带、软骨和骨髓以及病变如：肿块、坏死、出血和水肿等。一般说来，不MRI检查不作为首选，应在X线平片的基础上进行，正确地评价和应用X线、CT和MRI的检查，对诊断骨关节疾病是有十分重要的意义。（一）、平扫（一）、平扫 一般而言，对任何一个部位都应包括T1和T2在内的两个不同方向的切面检查。（二）、增强扫描（二）、增强扫描 其目的和意义同CT增强扫描，据此可以了解病变的血液的灌注，有助于对病变性质的判定。二、正常骨骼系统的二、正常骨骼系统的X X线表现线表现1 1、骨的结构和发育、骨的结构和发育（1）、骨的结构： 松质骨：由多数骨小梁组成，互相交叉成海绵状排列。骨小间充满了骨髓。 密质骨：主要由多数哈氏系统组成。哈氏系统包括哈氏管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨。结构密实。（2 2）、骨的发育（）、骨的发育（包括骨化和生长） 骨化有二种形式：A、膜化骨 如：颅盖骨和面骨B、软骨内化骨 如：躯干骨和四肢骨 骨的生长：在骨化的同时进行成骨和破骨，保持一个动态平衡，使骨进行增粗和增长。 2 2、长骨、长骨（1）、小儿骨骼的特点： 1）、骨干：管状骨周围由密质骨含钙多，密度高而均匀且中间厚而端薄。 2）、干骺端：粗大，由骨小梁交织成网状。顶端为一横行的薄层致密的先驱钙化带。 3）、骺板：居骺和干骺端之间，X线片上称之为透亮的骺线。 4）、骺：为长骨末发育的骨端，X线片上不显影。 （2 2）、骨龄）、骨龄 定义：每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与骺端结合时的年龄。 检查的意义： 1）、检查骨的发育情况。 2）、判断某些内分泌疾病有一定的价值。三、骨骼系统的基本病变三、骨骼系统的基本病变（一）、骨质密度减低：（一）、骨质密度减低： 1 1）、骨质疏松：）、骨质疏松：是指单位体积内正常骨组织减少，亦就是说，有机质和无机质成比例地减少。 X X线表现：线表现：骨质密度减低，骨小梁变细、减少、骨间隙增宽，骨皮质变薄甚至出现分层和囊变和骨折。骨质疏松类型：骨质疏松类型： 广泛性骨质疏松如：老年、绝经后的妇女、营养、代谢和内分泌性疾病等。 局限性骨质疏松如：感染、肿瘤和骨折后继发性骨质疏松等。2 2）、骨质软化）、骨质软化：是指单位体积内有机成分正常，而矿物 质减少。 X X线表现：线表现：骨密度减低，骨小梁变细、模糊、骨间隙增宽、骨皮质变薄，承重骨常出现变形，同时还可见假骨折线（表现为宽约1-2mm的光滑透亮线，与骨皮质垂直，好发于耻骨肢、肱骨、股骨上段和胫骨等。） 病因：病因：VitD缺泛所致的佝偻病及其它一些代谢性疾病等。 3 3）、骨质破坏：）、骨质破坏：是指正常骨组织被病理性骨组织所取代 而造成的骨组织消失。 骨质破坏方式: A、囊状破坏 B、膨胀性破坏 C、溶骨性破坏 X X线表现：线表现：骨质密度局限性减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，骨皮质呈筛孔状或虫蚀状骨质缺损。 病因：病因：常见于炎症、肉芽肿、肿瘤、或肿瘤样病变等 骨质破坏是骨骼疾病的重要X线征象，观察破坏区的部位、数目、大小、形态、边界邻近骨质、骨膜和软组织的反应等，综合分析，对病因诊断有较大的帮助。多见良性肿瘤多见恶性肿瘤（二）、骨质密度增高（二）、骨质密度增高1 1）、骨质增生硬化：）、骨质增生硬化：是指一定单位体积内骨量的增多 X X线表现线表现：骨质密度的增高，伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁的增多、增粗、密集、骨皮质增厚、致密。甚至于髓腔变窄或消失。 病因病因：局限性的增生多数为慢性炎症、外伤、和某些原发性骨肿瘤，如：骨肉瘤、成骨性转移瘤。少数为普通性的骨质增生硬化，见于某些内分泌代谢性疾病如：甲旁低和中毒性疾病如：氟中毒。2 2）、骨膜增生又称骨膜反应）、骨膜增生又称骨膜反应 是因骨膜成骨细胞层受炎症、出血、肿瘤等刺激所引起的骨质增加。正常骨膜是不显影的，一旦出现 应视为病理变化。 X X线表现：线表现：可见与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质间可见一宽约1-1mm透亮间隙。其形态各异如：线状、花边状、层状、日光状或放射状等。 病因：病因：多见于炎症、肿瘤、外伤和骨膜下出血等。3 3）、骨质坏死：）、骨质坏死：是指骨组织局限性供血中断，代谢停止，坏死的骨质称为“死骨” X X线表现：线表现：骨质局限性密度增高，其原因有二：一是死骨表面有新生骨的形成，骨小梁增粗，为绝对密度增高；二是死骨周围骨质吸收，或在肉芽、脓胞包绕衬托下形成相对性的骨质密度增高。 多见于：多见于：慢性化脓性骨髓炎、骨缺血坏死和外伤骨折后等。4 4）、骨内与软骨内钙化）、骨内与软骨内钙化：原发于软骨内类肿瘤、骨梗死、关节软骨或椎间盘退变而出现钙化。 X X线表现：线表现：为颗粒状或小环状无结构的致密影。对于软骨类肿瘤的钙化： 良性良性：表现为三均一，即形态完整，密度均匀，境界清楚。 恶性恶性：表现为三不均一：即形态不完整，密度不均匀，境界不清楚。 此外此外，骨骼的基本病变还有矿物质沉积、骨骼变形和周围软组织的改变等。 注意：注意：掌握正常骨骼的X线解剖和熟悉骨骼的基本病变是影像学对骨骼系统病变进行诊断的关健。必须认真地学好并理解骨骼的基本病变的每一个概念和X线征象。四、骨与关节创伤四、骨与关节创伤一）、骨折定义：是指骨小梁、骨皮质和骨软骨的连续性的中断。二）、骨折线的基本X线征象： 1、骨折线多为一条低密度的透亮线，少数为一高密线。 2、骨折断端呈锯状，无硬化边。 3、骨折线走行僵直。 三）、骨折的类型： 根据骨折的程度分根据骨折的程度分： A、完全性骨折 B、不完全性骨折 根据骨折线走行分根据骨折线走行分： A、线形骨折 B、星形骨折 C、横形骨折 D、斜形骨折 E、螺旋形骨折 根据骨碎片情况分根据骨碎片情况分： A、撕脱性骨折 B、嵌入性骨折 C、粉碎性骨折四）、骨折的对位和对线关系： 对位情况对位情况：指骨的折断端相对情况，一般情况下，断端相对1/22/3以上，认为对位好。否则对位不良。 断端移位情况的判断断端移位情况的判断：在四肢长骨以骨折近端为准，借以判断远端移位方向和程度。 对线情况对线情况：骨折两断端的纵轴线是否平行或在同一条轴线上。若平行或重叠，则对线好；否则对线差，成角畸形。成角的方向由成角的顶点的方向来决定。 五）、儿童骨折的特点： 1、骺离骨折骺离骨折：在儿童由于骨骺尚未与干骺端结合，在外力的作用下，引起骺板损伤，骨骺与干骺端分离，即骺离骨折。 X X线特点线特点：表现为骺线增宽，骺与干骺端对位异常， 还可以是骺与干骺端一并撕裂。 2 2、青枝骨折、青枝骨折：在儿童，骨骼的柔韧性较大，外力不容易使骨质完全断裂，仅表现为骨皮质发生皱折、凹陷或隆起，即青枝骨折。 六）、常见的骨折 1、Colles骨折：是桡骨远端2-3cm以内的不同类型的骨折，远侧断端向桡侧、背侧移位；向掌侧成角。 2、肱骨髁上骨折：多见于儿童，是指骨折线横过喙突或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。分为：伸直型、屈曲型 。 3、股骨颈骨折：多见于老年人，骨的折可发生股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折常引起股骨头缺血坏死。五、骨与软组织的感染五、骨与软组织的感染( (一一) )、化脓性骨髓炎、化脓性骨髓炎 致病菌致病菌：多由金黄色葡萄球菌所致。 感染途径感染途径：A、血行性 B、附近软组织或关节直接延伸、 C、开放骨折或火器伤。 其病变涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，病理过程、性质、范围与致病菌毒力的强弱、患者年龄、机体抵抗力和及时治疗措施等有关。1 1、急性化脓性骨髓炎、急性化脓性骨髓炎 临床表现：1）、发病急、高热和明显全身中毒症状。2）、患肢活动障碍和深部疼痛。3）、局部红、肿和压痛。 病理： 细菌栓子经滋养动脉滞留于干骺端（因为干骺端：A、血供丰富；B、血管弯曲且相互吻合；C、血流缓慢）。沿髓腔漫延使骨干受侵、范围广、髓内压经皮质哈氏管骨膜下形成脓肿骨外膜、与骨皮质分离、血管栓骨坏死穿破皮肤、形成瘘管病理侵犯过程干骺端X X线表现线表现：2 2周以内周以内 无骨质破坏、主要表现为软组织肿胀。 特点特点： 1、软组织密度增高。 2、软组织肿胀，是从内到外依次肿胀。 3、肌间隔模糊、消失、皮下脂肪与肌肉分界不清。 4、皮下脂肪层呈条纹状、网格状影。 2 2周以后周以后： 1、骨质呈大片状溶骨性破坏；表现为骨小梁破坏、中断、消失；骨皮质中断；病变范围广。 2、死骨形成；表现为小片状或长条状高密影。 3、骨膜增生；呈葱皮状、日光状、Codmas三角形成、或花边状等。 4、骨质增生：表示新生骨形成（一般10天后出现。） 鉴别诊断鉴别诊断： 恶性肿瘤：成骨肉瘤、尤文氏肉瘤2 2、慢性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎 原因原因：急性化脓性骨髓炎治疗不及时、引流不畅或治疗不彻底；骨内留有死骨或死腔所致。 1）、广泛的骨质增生、硬化；髓腔变窄、消失；髓腔内有死骨及死腔形成。死腔的特点为：呈圆形、类圆形或不规则形，边缘光滑、清晰有明显的硬化缘。 2）、骨皮质增厚。 3）、骨膜增生与骨皮质融合，使骨干增粗、变形；骨膜增生常呈花边状、层状改变。 4）、软组织弥漫性肿胀。（二）、骨结核二）、骨结核 骨结核是以骨质破坏和骨质疏松为主要的慢性病。多见于儿童和青少年。系继发性的结核病。原发病灶在肺部。 感染途径感染途径：结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质骨内，如：椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病。 病理过程病理过程：以渗出为主，可见大量的巨噬细胞或中性粒细胞；增殖以形成多个结核结节为特征；干酪样坏死，常伴有不同程度的钙化。临床表现：临床表现： 病程慢而长，一般以月或年计算；多为单发；局部可有肿、痛和活动障碍。实验室检查为血沉增快。X X线表现：线表现： 1 1）、长骨结核）、长骨结核 A、好发于骺和干骺端。 B、骨松质内出现一局限性类圆形或、 边界清的骨质疏松、破坏区。 C、骨质增生硬化不明显。 D、骨质破坏区内可见“泥沙样”死骨。 E、骨膜反应轻。2 2）、脊椎结核）、脊椎结核 以腰椎多见。病变常累及上、下两个邻近的椎体，附件很少受累。 X线征象：（1）、椎体骨质疏松，溶骨性破坏。 （2）、椎间隙变窄，甚至消失和椎体相互嵌入融合而难以分辨。 （3）、椎体塌陷或呈楔形变。 （4）、椎旁软组织可形成椎旁脓肿，即“冷性脓肿”。 （5）、骨质破坏 区内可见沙粒样死骨。骨增生不明显。 六、六、骨肿瘤与瘤样病变骨肿瘤与瘤样病变 骨肿瘤临床上并不少见。正确地诊断对于确定治疗方案和估计预后有很重要的意义。影像学检查在骨肿瘤的诊断中占有十分重要的地位。其主要的要求是： 1、判断骨骼病变是否为肿瘤。 2、若是肿瘤，是良性还是恶性。 3、如果是恶性，是原发还是继发。 4、骨肿瘤组织学类型的判断。 注意：在观察图片时，应注意发生的部位、数目、大小、骨质破坏的方式、骨膜增生及周围软组织改变等。结合临床病史和实验室检查作出诊断。 良恶性骨肿瘤的鉴别良恶性骨肿瘤的鉴别 良性良性 恶性恶性生长情况生长情况 慢、不侵及邻近软组织 快、易侵及周围 但可压迫、无转移 软组织、有转移骨质破坏骨质破坏 呈囊状、膨胀性破坏、境 呈溶骨性破坏，境 界清、锐利；骨皮质连续 界不清，边缘不整骨膜增生骨膜增生 一般无骨膜增生 多出现不同形式的骨 膜增生，并可破坏软组织改变软组织改变 多无肿胀或肿块 形成软组织肿块 境界不清楚 （一）、良性骨肿瘤（一）、良性骨肿瘤 1 1、骨巨细胞瘤、骨巨细胞瘤 临床表现临床表现: :骨巨细胞瘤好于2040岁青壮年,好发部位以股骨下端,胫骨上端多见;其次为肱骨远端;主要表现为局部疼痛、肿胀和压痛；较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。 病理：病理：肿瘤质软而脆，似肉芽组织，血管丰富，易出血；主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成；按分化程度不同，可分为：良性、生长活跃和恶性。 X X线表现：线表现： 骨端骨质呈横向偏心膨胀性破坏，其内可见多房或单房影，多房性者可有细小骨嵴，可见多层骨壳；一般说来，破坏区内没有钙化和骨化，无骨膜反应。一旦破坏区骨壳不完整，出现软组织肿块提示肿瘤生长活跃；若肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏骨嵴残缺紊乱，出现明显软组织肿块者提示恶性骨巨细胞瘤。一般肿瘤不侵犯关节软骨。 2 2、骨囊肿：、骨囊肿： 为单发性骨的肿瘤样变，病因不明。 临床表现：临床表现：好发于青少年，多发生于长骨干端，尤 以股骨上端更为多见。一般无症状。 病理：病理：为一骨内囊腔，囊内含有棕色液体，外被一层纤维包膜，在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壳，壁包膜可见厚薄不一的纤维组织及丰富的毛细血管，还可见散在多核细胞。 X X线表现：线表现： 表现为卵园形或圆形，边界清晰的透亮区，有时呈多房状，其内无骨嵴；骨质破坏呈纵向偏心囊状破坏，无骨膜反应及软组织肿块；一般说来；骨质破坏区边缘骨质增生硬化不明显。 （二）、恶性骨肿瘤（二）、恶性骨肿瘤1 1、骨肉瘤：、骨肉瘤：为起源于间叶组织以瘤骨形成为特征的原发性恶性骨肿瘤。 临床表现：临床表现：多见于青年，以1120岁，男性最为多见。好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。临床主要表现为局部进行性疼痛，肿胀和功能障碍。局部可皮肤通常较热并静脉怒张。病变 进展快。实验室检查：AKP。 病理：病理：外观表现不一，多呈鱼肉状，镜下可见明显的间变的瘤 细胞、肿瘤 性骨组织信骨组织。 骨肉瘤分型：骨肉瘤分型： 成骨性骨肉瘤 溶骨性骨肉瘤 混合性骨肉瘤 X X线表现：线表现： 骨质呈不规则的溶骨发生 破坏，边界不清晰，破坏区可突破骨皮质进入软组织形成软组织肿块，同时可见形态不的骨膜反应或Codmams氏三角，骨质破坏区内或软组织肿块内可见肿瘤骨形成；肿瘤骨可为云絮状、针状、和斑块状致密影。肿瘤 骨的形成是诊断骨肉瘤最为主要的依据。儿童时期，骺软骨板对骨质的破坏有一相对的屏障作用。CTCT表现表现: : 骨质呈大片状溶骨性破坏或呈虫蚀状骨质缺损；骨质增生；软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长;病变区内或软组织肿块内可见瘤骨形成;同时可见膜增生反应和Codmas三角征象;CT能够更好地显示肿瘤骨和肿瘤 在髓腔漫延的范围。 2 2、转移性骨肿瘤：、转移性骨肿瘤：是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经血流转移。 转移性骨肿瘤骨肿瘤按骨质破坏的方式分： 溶骨性骨转移 成骨性骨转移 混合性骨转移 其中如：NPC（鼻咽癌）、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌和前列腺癌以成骨性转移多见。 临床表现临床表现 ： 转移性肿瘤常发，多见于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上端，其次是骼骨、颅骨和肱骨。膝关节和肘关节以远很少受累。主要表现为进行性疼痛，病理性骨折和截瘫。血清AKP酶 血钙 影像学表现影像学表现 (1)X线平片：血行性骨转移瘤的X线表现可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见。 溶骨型转移瘤溶骨型转移瘤 发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端，表现为骨松质中多发或单发小的虫蚀状骨质破坏。病变发展，破坏融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏，但一般无骨膜增生。常并发病理性骨折。发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏，因承重而被压变扁，但椎间隙保持完整。椎弓根多受侵蚀、破坏。成骨型转移瘤成骨型转移瘤 少见，多系生长较缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的转移。病变为高密度影，居骨松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀一致，骨皮质多完整，多发生在腰椎与骨盆。常多发，境界不清。椎体不压缩、变扁。混合型转移瘤混合型转移瘤 则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。 (2)CT:(2)CT: CT显示骨转移瘤远较X线平片敏感，还能清楚显示骨外局部软组织肿块的范围、大小以及与邻近脏器的关系。溶骨型转移表现为松质骨或(和)皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块。成骨型转移为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。混合型则兼有上述两型病灶 七、七、关节关节 人体关节有三种类型： 不动关节，即纤维性关节如颅缝等； 微动关节，即软骨性关节，可有部分活动如耻骨联合等； 能动关节，即滑膜性关节，能自由活动，具有关节腔，如四肢关节等。现以能动关节为例讲述。 四肢关节包括骨端、关节软骨和关节囊四肢关节包括骨端、关节软骨和关节囊 关节有两个或两个以上的骨端。每个骨端的骨性关节面上覆盖的关节软骨为透明软骨，表面光滑，具有较强弹性，在功能范围内滑动自如，并能承受重力，对骨性关节面的骨质有保护作用。但关节软骨不能再生，一旦破坏或退行性变，活动时就产生摩擦，随后为纤维组织覆盖。关节囊由外层致密的结缔组织和内层较薄的滑膜所组成。滑膜分泌少量的关节滑液，可润滑和保护关节软骨，同时也为关节软骨营养的主要来源。 （一）、检查技术检查技术1 1、X X线检查：线检查： X线平片是观察关节首选的影像学检查方法。摄片要求与四肢骨骼相同，必须包括正、侧两个摄影位置。腔内注入低密度(如气体)或高密度(如有机碘水)的对比剂，形成人工对比的方法，即关节造影对关节腔进行观察，以作诊断。但自CT,MRI在临床应用以来，由于对软组织具有高分辨力，能直接观察不同的关节软组织结构，一般X线关节造影已很少使用。对关节病变的观察，在X线平片的基础上，一般应选用MRI作进一步检查。 2 2、CT CT 检检 查查： 关节的CT检查技术，原则上与骨和软组织的CF检查技术相似。关节结构较为复杂，一般宜采用薄层扫描，层厚25mm。如拟行多平面重建或表面重建，则以12mm的层厚作横断扫描。3 3、MRI MRI 检检 查：查： 关节的MRI检查的基本原则和方法与骨和软组织的MRI检查相同。应尽量使用表面线圈以获得较好的信噪比。一般先作横断丁1WI和丁2WI，在此基础上选作冠状和矢状扫描，必要时应行不同方向的斜位扫描。 （二）、关节的正常（二）、关节的正常X X线表现线表现 X X线上线上，由于关节软骨、关节囊都是软组织密度，不能显示，所以，相对骨端之骨性关节面间呈半透明间隙，称之为关节间隙(jointspace)。因此，X线所见关节间隙包括了关节软骨及其间的真正微小间隙和少量滑液。两个相对骨端的骨性关节面光滑整齐，相距匀称，间隙清晰，宽度均匀。关节间隙的宽度因部位和年龄而异。 新生儿的关节间隙，由于骨端有骺软骨，骨化中心尚未出现或很小，而显得很宽，随着年龄增长，骺逐渐增大，则间隙逐渐变窄。待骨骼发育完成，则成为成年的宽度。 关节病变的基本关节病变的基本X X线表现线表现 1关节肿胀 关节肿胀(swelling of joint)常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。X线表现都是关节周围软组织肿胀、密度增高，难于区别病变的结构，大量关节积液可见关节间隙增宽。常见于炎症、外伤和出血性疾病。 2关节破坏 关节破坏(destructionooint)是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。其X线表现是当破坏只累及关节软骨时，仅见关节间隙变窄，在累及关节面骨质时，则出现相应区的骨破坏和缺损。关节间隙变窄和骨破坏可有程度不同。严重时可引起关节半脱位和变形。 3关节退行性变 关节退行性变(degenerationooint)早期改变始于软骨，为缓慢的软骨变性、坏死和溶解骨板被吸收，广泛软骨破坏关节间隙变窄。 4、关节强直：可分为骨性强直和纤维性强直 5关节脱位 关节脱位(dislocationooint)是组成关节骨骼的脱离、错位。有完全脱位和半脱位两种 （三）、关节外伤关节外伤 关节外伤常见的有关节脱位与关节软骨损伤。 (1)(1)、关节脱位、关节脱位 在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，外伤只引起其韧带撕裂。 临床与病理临床与病理 患者外伤后关节局部肿痛，活动功能障碍。关节脱位常伴有关节囊的撕裂，有的还有骨折。 常见的关节脱位： 肩关节脱位：肩关节脱位：肩关节活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛而薄弱，易因外伤而脱位。分为肱骨头前脱位和后脱位前脱位和后脱位两种，以前脱位以前脱位为常见。肱骨头前脱位时，常同时向下移位，位于肩胛盂的下方，称为盂下脱位盂下脱位。也可向上移位，位于喙突下方或锁骨下方，分别称之为喙突下或锁骨下喙突下或锁骨下脱位脱位。肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。肱骨头后脱位少见，只有侧位才能发现肱骨头在肩胛盂的后方，正位易漏诊。 肘关节脱位：肘关节脱位：较常见，多因肘关节过伸引起，常为后脱位。尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位，尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车。少数可为侧方脱位，尺、桡骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折，关节囊及韧带损伤严重，还可并发血管及神经损伤。(2)(2)关节软骨损伤关节软骨损伤 关节骨端的骨折常引起关节软骨的损伤或断裂。X线平片和CT不能直接显示关节软骨的骨折，但如发现骨折线波及骨性关节面甚至骨性关节面因此而错位时，应考虑合并有关节软骨骨折。MRI可以直接显示断裂的关节软骨，表现为低信号的关节软骨有较高信号区，甚至关节软骨和骨性关节面呈现阶梯状，受损的软骨下的骨髓腔内可见局部的水肿和出血。如有软骨撕脱，须通过CT关节造影或MRI方可发现。 （四）、关节感染关节感染 1 1、化脓性关节炎、化脓性关节炎 化脓性关节炎(pyogenicarthritis)是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病，也可因骨髓炎继发侵犯关节而致。多见于承受体重的关节，如髋和膝关节，常单发。 临床与病理临床与病理 患者常急性发病，局部关节有红肿热痛及功能障碍，并可有全身症状如寒战、发热及血白细胞增多等。病理见关节滑膜明显充血及水肿，关节腔内有多量渗出液，内含较多的纤维素及中性粒细胞。 影像学表现影像学表现 （1 1）X X线平片线平片 急性期X线表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。此时化脓病变极易破坏关节囊、韧带而引起关节的半脱位或脱位，以婴儿和儿童的髋关节最常见。在关节内脓液中蛋白质溶解酶的作用下，关节软骨被破坏，即引起关节间隙的狭窄。由于病变进展迅速，由于肉芽组织增生并侵及骨端，使关节软骨下骨质发生破坏，以承受体重的部分出现早和明显。与关节结核发病缓慢、骨质破坏居关节面边缘不同。严重时可发生干骺端的骨髓炎。 愈合期，骨质破坏停止进行，而出现修复。病变区骨质增生硬化。骨质疏松消失。如软骨与骨质破坏不甚明显，则关节间隙可部分保留，并有一部分功能，严重时则形成骨性强直。 （2 2）CTCT 可以显示化脓性关节炎的关节肿胀，积液以及关节骨端的破坏，CT可以判断病变的范围。还可以进行CT导引下的经皮穿刺活检。 2 2、关节结核、关节结核 关节结核关节结核(tuberculosisooint)为继发于肺结核或其他部位结核的并发症。可继发于骺、干骺端结核，为骨型关节结核骨型关节结核，也可是细菌经血行先累及滑膜，为滑膜型结滑膜型结核核。在后期关节组织和骨质均有明显改变时，则无法分型。 临床与病理临床与病理 多见于儿童和青年，常单发，好侵犯髋关节及膝关节。起病比较缓慢，局部疼痛和肿胀，关节活动受限。时间长者可伴有相邻肌肉萎缩。关节结核在大体上滑膜充血明显，表面粗糙，常有纤维素性炎症渗出物或干酪样坏死物所被覆。镜下可分为两大类，即渗出型和增殖型。前者见滑膜为大量巨噬细胞所浸润，后者见滑膜内有较多典型的结核结节形成。 影像学表现影像学表现 X X线平片线平片 (1)骨型关节结核：X线表现较为明显，即在骺、干骺端结核征象的基础上，又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等。诊断不难。 (2)(2)滑膜型关节结核：滑膜型关节结核：较常见，大多累及一个较大关节。以髋关节和膝关节常见，其次为肘、腕和踝关节。早期X线表现为关节囊和关节周围软组织肿胀，密度增高，关节间隙正常或增宽和骨质疏松。病变发展，滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先累及非承重面，虫蚀状骨质破坏，常上下骨面对称受累。关节软骨破坏出现较晚。可发生半脱位。邻近骨骼骨质疏松明显，肌肉也萎缩变细。关节周围软组织常因干酪液化而形成冷性脓肿。晚期，病变愈合，则骨质破坏停止发展，关节面骨质边缘变得锐利。骨质疏松也逐渐消失。严重病例，愈合后产生关节强直，多为纤维性强直，关节间隙变窄，但无骨小梁通过关节间隙。 CTCT 表现 可见肿胀增厚的关节囊和关节周围软组织以及关节囊内积液，骨性关节面毛糙、虫蚀样骨质缺损。关节周围的冷性脓肿表现为略低密度影，注射对比剂后其边缘可出现强化。 关节结核与化脓性关节炎的鉴别关节结核与化脓性关节炎的鉴别 关节关节 结核结核 化脓性关节炎化脓性关节炎病程病程 慢，以月、年计 急、以日计软组织软组织 肿胀、肌肉萎缩 红、肿 无肌肉萎缩骨质破坏骨质破坏 慢、关节间隙可长 早、关节间隙变窄或 期保持 消失骨质破坏部位骨质破坏部位 非持重面 持重面 关节关节 强直强直 少见以纤维强直多见 常见、多为骨性强直窦道形成窦道形成 易形成且不易愈合 少见症状与检验症状与检验 轻、常有低热等结 明显、常有高热、 核中毒症状、L WBC N