牛奶蛋白过敏诊治ppt课件.ppt

在婴儿和低龄儿童在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反是最常见的食物不良反应应 5%-15%儿童存在着疑似儿童存在着疑似CMPA/I的症状的症状 发病率实际为发病率实际为2%-3%（激发试验结果）（激发试验结果）牛奶蛋白过敏或不耐受（牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA/I）发生率）发生率儿童牛奶儿童牛奶蛋白过敏蛋白过敏和不耐受和不耐受（CMPA/I）与特应性与特应性疾病的临疾病的临床过程床过程1749婴儿（婴儿（1年中出生）年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似症状疑似症状39（2.2%）（）（1.5-2.9%）确诊）确诊CMPA/I78未确诊未确诊CMPA/I9（0.5%）（）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗母乳可抗CMPFig. 1. Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of 0.20.9%)Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328CMPA/I的预后（的预后（1）Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328CMPA/I的预后（的预后（2）Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328CMPA/I的预后（的预后（3）Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估疑似食物过敏患儿的临床评估病史病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史体格检查体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验筛查试验血清总血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验、斑贴试验、膳食回避试验诊断确定诊断确定对照的口服激发试验对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589牛乳蛋白过敏的表现牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA) (CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状月龄之内出现症状 大多数婴儿有二种或更多大多数婴儿有二种或更多的症状的症状 症状症状:呕吐呕吐, 胃肠道症状胃肠道症状: 食用后食用后最快最快1-2小时小时腹泻腹泻: 食用后食用后2-6 小时小时Host et al., Allergy 1990食物过敏食物过敏:症状症状急性过敏综合征急性过敏综合征 !喘息喘息哮喘哮喘咳嗽咳嗽鼻炎鼻炎湿疹湿疹搔搔痒痒皮疹皮疹荨麻疹荨麻疹水肿水肿干燥干燥腹泻腹泻直肠出血直肠出血呕吐呕吐拒食拒食生长发育迟缓生长发育迟缓反流反流便秘便秘腹痛腹痛口腔过敏综合征口腔过敏综合征咽咽/ 唇唇 /舌舌水肿水肿 / 搔痒搔痒特应性皮炎（特应性皮炎（AD）与）与CMPA/I 单纯单纯AD（平均年龄（平均年龄17.6m） : CMPA/I发生率发生率37%（20/54例）例） 1 岁内岁内CMPA/I儿童儿童 : AD发生率发生率40%-50 %Novembre E. Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8 大多具有特应性疾病家族史大多具有特应性疾病家族史 牛奶蛋白使其症状发生改变牛奶蛋白使其症状发生改变 多种食物不耐受多种食物不耐受 / 过敏性疾病过敏性疾病持续存在的牛奶过敏持续存在的牛奶过敏/不耐受不耐受:特应性皮炎病愈的患儿大多出现鼻炎特应性皮炎病愈的患儿大多出现鼻炎/哮喘哮喘吞咽困难，呕血，黑便吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心反刍，恶心/嗳气嗳气弓腰，心动过缓弓腰，心动过缓 呃逆，呃逆，SANDIFERS 综合征综合征 吸入，喉炎吸入，喉炎/喘鸣喘鸣感染，声嘶感染，声嘶 腹泻，腹泻， 血便，血便， 鼻炎鼻炎 鼻粘膜充血，鼻粘膜充血， 过敏症过敏症 便秘，湿疹便秘，湿疹/皮炎皮炎 血管性水肿，血管性水肿， 嘴唇水肿嘴唇水肿 荨麻疹荨麻疹/搔搔痒痒易激惹易激惹肠绞痛肠绞痛拒食拒食生长发育障碍生长发育障碍呕吐呕吐反流反流缺铁性贫血缺铁性贫血呼吸暂停呼吸暂停/婴儿猝死综合婴儿猝死综合 征征喘息喘息睡眠障碍睡眠障碍胃食管返流胃食管返流牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-8416%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状白过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响 19例例CMPA/I婴儿婴儿 （平均年龄（平均年龄5月）：月）：9 例食管炎、例食管炎、9例例胃胃/十二指肠炎性十二指肠炎性 AAF治疗治疗3个月，个月，2周内症状缓解周内症状缓解 激发试验：激发试验：12/19 不耐受普通婴儿奶粉不耐受普通婴儿奶粉牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛婴儿肠痉挛胃食管返流症胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应 需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标 最常为IgE识别: 酪蛋白和-乳球蛋白 所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原 75% 牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin -lactoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002牛乳蛋白过敏原牛乳蛋白过敏原体内、外过敏原检测体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整）：新鲜或完整CMP提取液提取液血清特异性血清特异性IgE水平检测：水平检测：RAST斑贴试验（斑贴试验（APT）：非）：非IgE介导的过敏反应介导的过敏反应食物激发试验：金标准食物激发试验：金标准皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）F风团风团3mm，伴有皮肤潮红，伴有皮肤潮红 F风团阴性对照的风团风团阴性对照的风团3mm，且，且阳性对阳性对照风团照风团50%F风团风团8mm（牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏100 %特异性）特异性）Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24. 对对IgE介导介导的过敏反应的检测的过敏反应的检测 何为阳性何为阳性 ?* SPT阳性代表机体阳性代表机体已被致敏，临床已被致敏，临床尚并不一定过敏尚并不一定过敏* 敏感性高：敏感性高：3mm，95%可除可除外外IgE介导的过敏介导的过敏* 特异性低：阳性特异性低：阳性反映对于激发试反映对于激发试验的预期不确定验的预期不确定RAST 特异性特异性IgE检测检测 特异性强，敏感性差特异性强，敏感性差 高阴性预测值高阴性预测值 低阳性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感通常不如皮肤试验敏感 优点：优点：Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24不受药物和过敏症状影响不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做皮试者用于严重皮炎不能做皮试者Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589特异性特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）诊断性食物激发试验诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准） 激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性据特异性IgE预期值确定是否性激发试验预期值确定是否性激发试验 方法（方法（CPMA）：）： 先滴1滴在口唇（15 min） 然后改为口服，并逐渐增加剂量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 结束后观察2 hr 无反应后250ml/d，持续1w 以疑似症状是否再现为阳性以疑似症状是否再现为阳性对于牛奶过敏的婴儿和儿童对于牛奶过敏的婴儿和儿童必需有一种替代配方必需有一种替代配方预防牛乳过敏的最新方案预防牛乳过敏的最新方案科学与消费者益处益处益处 一级预防一级预防:“高风险婴儿高风险婴儿”(长期预防长期预防)二级预防二级预防/治疗治疗科学理论科学理论适度适度水解蛋白配方水解蛋白配方诱导免疫口服耐受诱导免疫口服耐受完全完全水解蛋白配方水解蛋白配方避免激活肥大细胞避免激活肥大细胞应用应用适度水解蛋白配方适度水解蛋白配方 (pHF)完全水解蛋白配方完全水解蛋白配方 (eHF)IgEIgE介导的过敏反应介导的过敏反应Fce receptorIGE BINDINGMAST CELL,BASOPHILALLERGENDENDRITICCELLProcessedallergenTH2 CELLATOPICBACKGROUNDIL-4, IL-13IGE SECRETING CELLIGE致敏致敏触发触发CROSS-LINKINGBY THEALLERGENCHEMICALMEDIATORSleukotrienehistamineCytokines (IL-4, IL-5, TNF-)过敏反应过敏反应,急性过敏反应急性过敏反应,哮喘哮喘一级预防一级预防(诱导口服免疫耐受诱导口服免疫耐受) 二级预防二级预防 (清除过敏表面决定基清除过敏表面决定基)蛋白质水解片段完整牛奶蛋白完整牛奶蛋白pHFpHFeHFeHF氨基酸氨基酸致敏性致敏性作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养 (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008)此外此外, 由于存在交叉过敏的危险由于存在交叉过敏的危险- 不建议用于不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗食物过敏的治疗大豆蛋白配方大豆蛋白配方:可能的致敏原可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al., J Pediatr, 2002)通常不建议使用于婴儿和儿童通常不建议使用于婴儿和儿童没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品eHF应被至少应被至少90%经双盲对照食物激经双盲对照食物激发试验所证实为牛奶过敏婴儿所耐受发试验所证实为牛奶过敏婴儿所耐受(AAP guidelines 2000, modified by EAACI 2004)单纯母乳喂养单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：表现为下述一个或多个症状： 胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴伴有或不伴有肛周皮疹有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺铁性贫血、血便、缺铁性贫血 皮肤：特应性皮炎皮肤：特应性皮炎 全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续）至少持续3d/w，连续持续，连续持续3w 其他：少见其他：少见疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA继续母乳喂养：继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋），同时补充钙剂，不食用鸡蛋症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断和（或）考虑其他（过敏的）诊断疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳食回避继续母乳喂养，但母亲膳食回避症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善重新摄入重新摄入CMP症状再现：症状再现：母亲继续膳食回避母亲继续膳食回避补充钙剂补充钙剂症状未再现：症状未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察重新摄入鸡蛋并随访观察转奶后应食用转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到持续年龄到912m大小，但持续时间至少需大小，但持续时间至少需6m 疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状：表现为下述一个或多个症状：胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无食回避（无CMP）并补充钙剂）并补充钙剂牛奶配方奶粉牛奶配方奶粉喂养喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）轻、中度轻、中度CMPA（表现为下述（表现为下述一个或多个症状）：一个或多个症状）： 胃肠道：频繁反流、呕吐、胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血贫血 皮肤：特应性皮炎、口唇或皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹致的荨麻疹 呼吸：非感染所致的鼻后滴呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息流、慢性咳嗽和喘息 全身：持续性不适或腹痛全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹（哭泣或易激惹3h/d）至）至少持续少持续3d/w，连续持续，连续持续3w 其他：少见其他：少见重度重度CMPA（表现为下述一个或（表现为下述一个或几个症状）：几个症状）： 胃肠道：由于慢性腹泻、反流、胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎疡性结肠炎 皮肤：渗出性或重度特应性皮皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症炎伴低白蛋白血症-贫血、发育贫血、发育不良或缺铁性贫血不良或缺铁性贫血 呼吸：急性喉水肿或支气管阻呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难塞伴呼吸困难 全身：过敏性休克需立即抢救全身：过敏性休克需立即抢救的的CMPA检测：检测：皮肤：皮肤：CMP点刺试验或点刺试验或斑贴试验斑贴试验血液：总血液：总IgE、CMP特异性特异性IgE检测检测（RAST）疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF24w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢复或膳食中恢复CMP#根据信价比或患儿是否接受根据信价比或患儿是否接受eHF来确定来确定疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用eHF24w#症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善开放式激发试验开放式激发试验*（在临床观察下进行）（在临床观察下进行） 症状未再现：症状未再现：在膳食中恢复在膳食中恢复CMP并随访观并随访观察察 症状再现：症状再现：膳食中回避膳食中回避CMP持续年持续年龄到龄到912个月大小，但个月大小，但持续时间至少需持续时间至少需6m重复重复激发激发试验试验*根据IgE水平进行激发试验疑似疑似CMPA临床评估：临床评估：临床表现、临床表现、家族史（危险因素）家族史（危险因素）疑似轻、中度疑似轻、中度CMPA 疑似重度疑似重度CMPA膳食回避并服用膳食回避并服用AAF#至少至少24w转儿科专科转儿科专科医师诊治医师诊治症状有改善症状有改善症状无改善症状无改善由儿科专由儿科专科医师拟科医师拟定诊断方定诊断方案案 儿科专儿科专科医师科医师行激发行激发试验试验并#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定完全水解蛋白配方需要营养充足完全水解蛋白配方需要营养充足良好氨基酸模式良好氨基酸模式吸收良好吸收良好生长良好生长良好对食物过敏有效：对食物过敏有效：eHF 与与 AANiggemann et al., Pediatr Allergy Immunol, 2007皮肤过敏症状恢复快皮肤过敏症状恢复快两组相似两组相似治疗腹泻的有效性治疗腹泻的有效性 无生长差别 较低大便频率 较少呕吐与尿疹肠道粘膜恢复更快肠道粘膜恢复更快 无严重不良反应无严重不良反应 头四周达到预期体重增长（头四周达到预期体重增长（50百分位）百分位） 骨骼矿物质指数增加骨骼矿物质指数增加:11.7 13.8 kg/m2 年龄别年龄别BMI Z-评分增加评分增加: - 0.91 2. 00， - 0.421.81（对（对40例严重肠病患儿临床试验）例严重肠病患儿临床试验）Vandenplas et al , 2006) 蔼儿舒对所有蔼儿舒对所有蛋白质过敏蛋白质过敏有效有效 腹泻腹泻与与先天性问题先天性问题所引起的所引起的粘膜损伤粘膜损伤 临床试验证明有效并且安全临床试验证明有效并且安全 为什么选择蔼儿舒为什么选择蔼儿舒? ?特殊配方特殊配方