马志英-腰椎间盘突出病历.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除入 院 记 录姓 名：马志英 出 生 地：山西省大同南郊赵家小村 性 别：女 职 业： 无 年 龄：48岁 入院日期：2012-1-9 民 族：汉族 记录日期：2012-1-9 婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人 过敏史：无 可靠程度：可靠主 诉：腰部疼痛活动受限20天。现病史：患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。 月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。家族史：无遗传病家族史。 体格检查T：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 体重：64Kg 一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。 皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。 颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音，无压痛。 胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，频率20次/分，节律正常。呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。 叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心前区无局部膨隆。 触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如下表。心脏相对浊音界右cm肋间左cm2.02.52.53.53.56.58（锁骨中线距前中线8cm） 听诊：心率80次/分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。 叩诊：无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音3-5次/分。脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况，四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张力及肌力正常，无萎缩；关节无红肿，运动正常。外阴及肛门：未见异常。 神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 辅助检查腰椎X线片：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。最后诊断：腰4-5间盘突出 初步诊断：腰4-5间盘突出医生签字：刘建国 医生签字：刘建国2012年1月9日 首次病程记录2012-1-9 17:45 1. 青年妇女32岁2. 腰部疼痛活动受限20天。3. 患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。 4. 查体：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 体重：57.5Kg5. 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。6. 辅助检查：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。（二）根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出（三）鉴别诊断 1、腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根症状，也可合并截瘫。结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。X线片显示椎体骨质破坏，死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。本病不存在以上症状，故可排除。 2、腰椎肿瘤：椎管内肿瘤可压迫神经组织引起症状，症状出现多无外伤史、进行性加重，神经根的损坏程度与肿瘤大小有关，休息不能缓减症状。本病的症状与此不符，故可排除此诊断。 3、劳损：压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放射痛。本病通过CT可排除此病。 4、腰椎椎管狭窄：间歇性跛行是该病最突出的症状，检查可无任何异常体征。CT检查可排除本病。 （四）诊疗计划： 1. 完善相关化验检查。 2. 平卧硬板床3. 对症4、加强腰背肌锻炼5、牵引、按摩、理疗。6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。 医师签字：刘建国2012-1-10-8：30 主任医师查房记录今日查房，分析病情如下：病史特点：1. 青年妇女32岁2. 腰部疼痛活动受限20天。3. 患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。4. 查体：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 体重：57.5Kg5. 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。6. 辅助检查：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出吴爱主任医师首次查房看过病人认为患者“腰4-5间盘突出”诊断明确，并指示1. 完善相关化验检查。2. 平卧硬板床3. 对症4、加强腰背肌锻炼5、牵引、按摩、理疗。6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。遵嘱执行。 医师签字：刘建国2012-1-11-9:00 患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，未诉不适。自述腰痛症状较前，所缓减，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 刘建国2012-11-12-8:45患者病情平稳，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 刘建国 2012-1-13-8:30 主任医师查房记录 患者一般情况好，精神好，睡眠好，大小便正常，无不适，腰痛症状明显好转。查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。 吴爱主任医师查房认为目前病人已痊愈，予以出院。出院后继续门诊牵引、理疗、等治疗，遵嘱执行。 医师签字：刘建国出 院 小 结2012-1-16-9：00 患者 马志英，女性，48岁。因“腰部疼痛活动受限20天”于2012-1-9入院，于2012-1-16痊愈出院，共住院7天。入院诊断：腰4-5间盘突出。患者入院当时，行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 出院诊断：腰4-5间盘突出 出院医嘱：继续门诊牵引、理疗、等治疗，功能锻炼，不适随诊。 医师签字：刘建国 出 院 记 录姓 名：马志英 性 别：女 年 龄：48岁 入院日期：2012-1-9 出院日期：2012-1-16 入院时病情：主因腰部疼痛活动受限20天入院。查体：T36.6 ， P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg 。一般情况可，无贫血貌，心肺未及异常，腹部平坦，右下腹压痛阳性，无反跳痛，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。入院诊断：腰4-5间盘突出诊疗经过： 入院后完善相关检查，给予平卧硬板床、对症、加强腰背肌锻炼、牵引、按摩、理疗、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿出院时情况：生命体征平稳，患者一般情况好，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。出院诊断：腰4-5间盘突出出院医嘱：继续门诊牵引、理疗、等治疗，功能锻炼，不适随诊。 医师签名：刘建国【精品文档】第 4 页