2019年慢性心力衰竭诊治指南ppt课件.ppt

慢性心力衰竭诊治指南解读慢性心力衰竭诊治指南解读哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院心血管病医院心血管病医院李为民李为民狄兰狄兰. .托马斯托马斯蒋介石蒋介石伊丽莎白伊丽莎白. .泰勒泰勒聂荣臻聂荣臻叶利钦叶利钦詹姆斯詹姆斯. .门罗门罗詹姆斯詹姆斯. .布朗布朗 一、心衰定义一、心衰定义 心衰是由于任何原因的心衰是由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤( (如心肌梗死、如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等心肌病、血流动力负荷过重、炎症等) )引起心肌结构和引起心肌结构和功能的变化功能的变化，最后，最后导致心室泵血和导致心室泵血和/ /或充盈功能低下或充盈功能低下。二、流行病学特点二、流行病学特点n患病率高患病率高n死亡率高死亡率高n医疗费用更高医疗费用更高1 1 患病率高患病率高n据统计，在欧洲据统计，在欧洲4747个国家近个国家近10 10 亿人口中，心衰亿人口中，心衰患者约占患者约占总人口的总人口的5%5%n美国心衰患者约美国心衰患者约520520万，每年新增病例万，每年新增病例超过超过5050万万n据我国据我国5050家医院住院患者的调查，如以出现临家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%1.3%-1.8%；约有；约有400400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为患病率为3%3%左右，无症状性心衰约左右，无症状性心衰约占总数的一占总数的一半半2 2 死亡率高死亡率高n曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%30%50%50%n仅有仅有25%25%的男性患者和的男性患者和38%38%的女性患者生存率达的女性患者生存率达5 5年年n我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%20%，但，但死亡数量却占死亡数量却占40%40%。心衰的生存率甚至。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿低于许多恶性肿瘤瘤n心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%59%）、心律失常）、心律失常（13%13%）、猝死（）、猝死（13%13%）。）。3 3 医疗费用更高医疗费用更高n发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%1%2%2%，20052005年达到年达到280280亿美元。这已超亿美元。这已超过了我国全年总过了我国全年总的医疗投入的医疗投入 三、心衰发生发展阶段划分三、心衰发生发展阶段划分根据心衰发生发展分根据心衰发生发展分A A、B B、C C、D D四个阶段：四个阶段：nA “A “前心衰阶段前心衰阶段” ” 。心衰。心衰高危人群高危人群但尚无心脏结构或功能异常，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和也无心衰症状和( (或或) )体征。体征。 nB “B “前临床心衰阶段前临床心衰阶段” ” 。患者已发展成。患者已发展成器质性、结构性心脏病器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和但无心衰症状和( (或或) )体征。体征。nC “C “临床心衰阶段临床心衰阶段”。患者已。患者已有基础结构性心脏病有基础结构性心脏病，以往或目，以往或目前前有心衰症状和有心衰症状和( (或或) )体征体征。nD “D “难治性心衰阶段难治性心衰阶段”。患者有。患者有进行性结构性心脏病进行性结构性心脏病，虽经积，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。四、临床表现及性质、程度判断四、临床表现及性质、程度判断收缩期心衰的临床表现：收缩期心衰的临床表现：n左室增大、左室收缩末期容量增加及左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%LVEF40%；n有基础心脏病的有基础心脏病的病史、症状及体征病史、症状及体征；n有或无有或无呼吸困难、乏力和液体潴留呼吸困难、乏力和液体潴留( (水肿水肿) )等。等。(1)(1)病史及体格检查；病史及体格检查；(2)(2)二维超声心动图二维超声心动图(2DE)(2DE)及多普勒超声；及多普勒超声；(3)(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像；核素心室造影及核素心肌灌注显像；(4)X(4)X线胸片；线胸片；(5)(5)心电图；心电图；(6)(6)冠状动脉造影；冠状动脉造影；(7)(7)心肌活检。心肌活检。五、心功能不全的程度判断五、心功能不全的程度判断n(1)(1) NYHANYHA心功能分级：心功能分级： 级：日常活动级：日常活动无无心衰症状；心衰症状； 级：日常活动级：日常活动出现出现心衰症状；心衰症状； 级：级：低于低于日常活动日常活动出现出现心衰症状；心衰症状； 级：级：休息休息时时出现出现心衰症状。心衰症状。n(2)(2) 6 6分钟步行试验。分钟步行试验。液体潴留及其他生理功能评价液体潴留及其他生理功能评价液体潴留及其严重程度判断：液体潴留及其严重程度判断：短时间内体重增加短时间内体重增加是液体潴留的是液体潴留的可靠指标可靠指标。注意体重，。注意体重，颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。 其他生理功能评价：其他生理功能评价：n(1)(1)有创性血流动力学检查；有创性血流动力学检查；n(2)(2)血浆脑钠肽血浆脑钠肽 (BNP) (BNP) 测定；测定；n(3)(3)心脏非同步治疗。心脏非同步治疗。心衰治疗评估心衰治疗评估1 1效果评估：效果评估： NYHA NYHA心功能分级：心功能分级：评价评价心衰治疗后心衰治疗后症状症状的变化。的变化。 6 6分钟步行试验：分钟步行试验：评估运动耐力评估运动耐力的客观指标，或的客观指标，或评价药物评价药物治疗效果治疗效果。2 2 进展评估：进展评估：症状恶化症状恶化(NYHA(NYHA心功能分级加重心功能分级加重) )； 因心衰加重需要因心衰加重需要增加药物剂量增加药物剂量或增加或增加新药新药治疗；治疗；因心衰或其他原因因心衰或其他原因需住院需住院治疗；治疗；死亡死亡。 诊断方法新进展诊断方法新进展n脑利尿钠肽脑利尿钠肽(BNP)(BNP)和和N-N-末端脑利尿钠肽前体末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP(NT-proBNP) ) nT T波电交替波电交替1 1 脑利尿钠肽脑利尿钠肽(BNP)(BNP)和和N-N-末端脑利尿钠肽前体末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP(NT-proBNP) ) n症状性心力衰竭的诊断依据症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400 ngBNP400 ng/L/L）n急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）n门诊心衰病人病因评估：门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因）心血管疾病还是其他原因 （2 2）建议排除心衰的阈值：）建议排除心衰的阈值：BNP100ng/LBNP100ng/L，n治疗指导治疗指导n预后评估预后评估n干扰因素：干扰因素： （1 1）年龄）年龄 （2 2）性别）性别 （3 3）舒张功能不全）舒张功能不全2 T2 T波电交替波电交替nT T波电交替波电交替( T wave alternans, TWA)( T wave alternans, TWA)指在规则心律时指在规则心律时, ,体表心电图上体表心电图上T T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化, ,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。它与恶性室性心律失常的发生密切相关。n心衰诊断中的作用：心衰诊断中的作用： （1 1）用于）用于缺血性缺血性心肌病心衰患者的危险分层心肌病心衰患者的危险分层 （2 2）用于）用于非缺血性非缺血性心肌病心衰患者的危险分层心肌病心衰患者的危险分层 慢性心衰治疗慢性心衰治疗心力衰竭治疗心力衰竭治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗 n非药物治疗非药物治疗 1 1 一般治疗一般治疗n去除诱发因素去除诱发因素n监测体重监测体重 n调整生活方式调整生活方式 n心理和精神治疗心理和精神治疗 n避免使用的药物避免使用的药物 n氧气治疗氧气治疗 监测体重监测体重n每日测定体重每日测定体重以早期发现液体潴留；以早期发现液体潴留；n如如天内体重突增公斤以上天内体重突增公斤以上，应考虑钠、水潴留，应考虑钠、水潴留( (隐性水肿隐性水肿) ) ；n加大加大利尿剂利尿剂剂量。剂量。 调整生活方式调整生活方式1 1限钠：限钠：轻度轻度心衰患者心衰患者2 23g/d3g/d，中到重度中到重度心衰患者心衰患者2 g/d2 g/d。2 2限水：低钠血症，血钠限水：低钠血症，血钠130mg/L130mg/L，液体摄入量，液体摄入量2L/d2L/d。3 3营养和饮食：营养和饮食：低脂低脂饮食，饮食，戒烟戒烟，肥胖患者应，肥胖患者应减轻体重减轻体重；心脏恶液；心脏恶液质者，给予质者，给予营养支持营养支持，如血清白蛋白。，如血清白蛋白。4 4休息休息和适度和适度运动运动 心理和精神治疗心理和精神治疗n压抑、焦虑和孤独压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用在心衰恶化中发挥重要作用主要的死亡预主要的死亡预后因素；后因素；n情感情感干预；干预；n心理心理疏导；疏导；n酌情应用酌情应用抗抑郁药物抗抑郁药物。 避免使用的药物避免使用的药物n 非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药、COXCOX抑制剂抑制剂；n 皮质激素皮质激素；n I I类抗心律失常类抗心律失常药物；药物；n 大多数大多数CCBCCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；n “心肌营养心肌营养”药药，包括辅酶，包括辅酶Q10Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化剂、激素剂、激素( (生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素) )等，疗效尚不确定，且与治疗心等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用 (类，类，C C级级) )。 氧气治疗氧气治疗n用于用于急性心衰急性心衰。n心衰伴夜间睡眠呼吸障碍心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。者。n无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。 2 2 药物治疗药物治疗n利尿剂利尿剂(I(I类，类，A A级级) ) n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (I(I类，类，A A级级) ) n受体阻滞剂受体阻滞剂(I(I类，类，A A级级) ) n地高辛地高辛(a(a类，类， A A级级) ) n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类类,B,B级级) ) n血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂n其他药物其他药物 利尿剂临床应用利尿剂临床应用起始和维持：起始和维持：小剂量开始小剂量开始，如呋噻米每日，如呋噻米每日20mg20mg，氢氯噻嗪每日，氢氯噻嗪每日25mg25mg逐渐增量逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg0.5-1.0Kg。一旦病情控制一旦病情控制( (如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定) )，以，以最小有效剂量长期维持最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况维持期间，据液体潴留情况随时调整随时调整剂量。剂量。利尿剂抵抗利尿剂抵抗n心衰进展和恶化时常需心衰进展和恶化时常需加大加大利尿剂利尿剂剂量剂量，最终，最终再大剂量再大剂量亦亦无反应无反应时，即出现利尿剂抵抗。时，即出现利尿剂抵抗。n解决方案：解决方案：静脉应用静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(10(1040mg/h)40mg/h)；2 2种或种或2 2种以上利尿剂种以上利尿剂联合使用联合使用；应用增加肾血流的药物应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺，如短期应用小剂量的多巴胺150150250g/min250g/min。 利尿剂应用要点利尿剂应用要点n所有心衰患者所有心衰患者有液体潴留证据有液体潴留证据或或原先有液体潴留原先有液体潴留者，均应给予利者，均应给予利尿剂尿剂( (类，类，A A级级) )。n早期早期应用。应用。n利尿剂应利尿剂应与与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用( (类，类，C C级级) )。n应用过程中，如患者出现应用过程中，如患者出现低血压低血压和和氮质血症氮质血症而而无液体潴留无液体潴留，应，应减减少利尿剂少利尿剂剂量。剂量。n如患者如患者持续液体潴留持续液体潴留，应，应继续利尿继续利尿，并短期使用能，并短期使用能增加增加肾灌注的肾灌注的药物如药物如多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺( (类，类，C C级级) )。利尿剂应用要点利尿剂应用要点n监测每日体重的变化监测每日体重的变化。n严密严密观察不良反应观察不良反应。n出现利尿剂抵抗时，处理对策见前出现利尿剂抵抗时，处理对策见前 。n非甾体类抗炎剂非甾体类抗炎剂吲哚美辛吲哚美辛应应避免使用避免使用。利尿剂不良反应利尿剂不良反应n电解质丢失电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。：低钾、低镁、低钠血症。n神经内分泌激素的激活神经内分泌激素的激活：特别是：特别是RAASRAAS。n低血压和氮质血症低血压和氮质血症。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)降低降低心衰患者心衰患者死亡率死亡率，是治疗心衰的，是治疗心衰的首选药物首选药物。 越严重越严重的心衰患者的心衰患者受益越大受益越大。 显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。ACEIACEI应用方法应用方法 采用采用目标剂量目标剂量或患者或患者能耐受的最大剂量能耐受的最大剂量。 极小剂量开始极小剂量开始，每隔周剂量加倍，最大耐受量可长期维，每隔周剂量加倍，最大耐受量可长期维持。持。 监测血压、血钾和肾功能监测血压、血钾和肾功能。如果肌酐增高。如果肌酐增高30%30%，不需处理。肌，不需处理。肌酐增高酐增高30%30%50%50%，为异常反应，为异常反应，ACEIACEI应减量或停用。应减量或停用。 应用应用ACEIACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮。合用醛固酮受体拮抗剂时，抗剂时，ACEIACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L5.5mmol/L停用停用ACEIACEI。ACEIACEI禁忌证禁忌证 ACEIACEI禁忌证禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须须慎用慎用：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高血肌酐水平显著升高 225.2mol/L(3mg/dl)225.2mol/L(3mg/dl)。高钾血症高钾血症( (5.5mmol/L)5.5mmol/L)。低血压低血压( (收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。ACEIACEI不良反应不良反应低血压。低血压。肾功能恶化。肾功能恶化。高血钾。高血钾。咳嗽：干咳。咳嗽：干咳。血管性水肿。血管性水肿。受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点n无限期终身使用无限期终身使用受体阻滞剂受体阻滞剂（禁忌证或不能耐受除外）：慢性（禁忌证或不能耐受除外）：慢性收缩性心衰，收缩性心衰，NYHANYHA、级病情稳定患者，以及阶段级病情稳定患者，以及阶段B B、无症状、无症状性心衰或性心衰或NYHANYHA级的患者级的患者(LVEF40%) (LVEF40%) 。n严密监护下应用严密监护下应用：NYHA NYHA 级心衰患者。级心衰患者。n在在ACEIACEI和和利尿剂基础上加用利尿剂基础上加用受体阻滞剂。受体阻滞剂。n最适剂量下使用最适剂量下使用。受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点n清晨静息心率清晨静息心率不宜低于不宜低于5555次次/ /分分。n需监测需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应。力等不良反应。n从从极小剂量开始极小剂量开始，每，每2 24 4周剂量加倍。周剂量加倍。n症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应一般不妨碍长期用药。止疾病的进展；不良反应一般不妨碍长期用药。 受体阻滞剂禁忌证受体阻滞剂禁忌证n1)1)支气管痉挛性疾病、心动过缓支气管痉挛性疾病、心动过缓( (心率心率6060次次/ /分分) )、度及以上度及以上房室阻滞房室阻滞( (除非已安装起搏器除非已安装起搏器) ) 。n2)2)心衰患者伴液体潴留，利尿后再开始应用。心衰患者伴液体潴留，利尿后再开始应用。受体阻滞剂不良反应监测受体阻滞剂不良反应监测n低血压。低血压。n液体潴留和心衰恶化。液体潴留和心衰恶化。n心动过缓和房室阻滞。心动过缓和房室阻滞。n无力。无力。地高辛应用要点地高辛应用要点n适用于适用于已应用已应用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂受体阻滞剂和利尿剂治疗治疗, ,而而仍持续仍持续有症状的心衰有症状的心衰患者。患者。n适用于适用于伴快速心室率的房颤伴快速心室率的房颤患者。患者。nNYHANYHA级级患者和患者和疾病早期疾病早期不主张应用。不主张应用。n维持量疗法维持量疗法，0.25mg/d0.25mg/d。7070岁以上，肾功能减退岁以上，肾功能减退者宜用者宜用0.125mg0.125mg每日或隔日一次每日或隔日一次。n地高辛地高辛血清浓度与疗效无关血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。，不需用于监测剂量。地高辛不良反应地高辛不良反应主要见于大剂量时，包括：主要见于大剂量时，包括：n心律失常心律失常。n胃肠道症状胃肠道症状。n神经精神症状神经精神症状。常出现于血清地高辛药物浓度常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml2.0ng/ml时，也可见于地高辛水时，也可见于地高辛水平较低时。平较低时。地高辛禁忌证和慎用情况地高辛禁忌证和慎用情况n伴伴窦房传导阻滞窦房传导阻滞、二度或高度二度或高度AVBAVB患者，患者，禁忌禁忌使用地高辛（安置使用地高辛（安置永久性心脏起搏器除外）。永久性心脏起搏器除外）。nAMIAMI后进行性心肌缺血后进行性心肌缺血，慎用或不用慎用或不用。n与能抑制窦房结或房室结功能的药物与能抑制窦房结或房室结功能的药物( (如胺碘酮、如胺碘酮、受体阻滞剂受体阻滞剂) )合用合用时须时须谨慎谨慎。n奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮帕酮等与地高辛等与地高辛合用合用时可时可使地高辛血药浓度增加使地高辛血药浓度增加。醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点n适用于适用于NYHA -NYHA -级级患者；患者；AMIAMI后心衰且后心衰且LVEF40%LVEF120msQRS120ms的症状性心衰可植入的症状性心衰可植入CRT-DCRT-D，以改善发病率和死亡率。，以改善发病率和死亡率。( (三三) )心脏移植心脏移植n适用于适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。n移植排斥移植排斥是术后是术后1 1年死亡的主要原因，年死亡的主要原因，长期预后长期预后主要受免疫抑制主要受免疫抑制剂并发症影响。剂并发症影响。联合应用联合应用3 3种免疫抑制种免疫抑制治疗，患者术后治疗，患者术后5 5 年存活年存活率可达率可达70%70%80%80%。n联合应用联合应用ACEIACEI和和受体阻滞剂，及受体阻滞剂，及CRTCRT治疗使许多患者免于心脏治疗使许多患者免于心脏移植。移植。 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭n舒张性心衰是由于舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损左心室舒张期主动松弛能力受损和和心肌顺应性心肌顺应性降低降低，亦即僵硬度增加，亦即僵硬度增加( (心肌细胞肥大伴间质纤维化心肌细胞肥大伴间质纤维化),),导致导致左心左心室在舒张期的室在舒张期的充盈受损充盈受损, ,心搏量心搏量( (即每搏量即每搏量) )减少减少，左室舒张末期左室舒张末期压增高压增高而发生的心衰。而发生的心衰。n多见于多见于老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。者。常有冠脉疾病常有冠脉疾病或或AFAF。n可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在，预后优于收缩性心可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在，预后优于收缩性心衰。衰。舒张性心衰诊断舒张性心衰诊断n典型心衰症状和体症；典型心衰症状和体症；nLVEFLVEF正常正常( (45%)45%)，左心腔大小正常；，左心腔大小正常；n有左室舒张功能异常的证据；有左室舒张功能异常的证据；n超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。浸润性心肌病、限制性心肌病等。治疗要点治疗要点n控制血压控制血压：收缩压：收缩压130mmHg130mmHg，舒张压，舒张压80mmHg80mmHg。n控制控制AFAF心率和心律心率和心律。n应用利尿剂应用利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿。可缓解肺淤血和外周水肿。nCHDCHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建冠脉血运重建。n逆转左室肥厚，改善舒张功能可用逆转左室肥厚，改善舒张功能可用ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂等。等。n地高辛不推荐应用于舒张性心衰。地高辛不推荐应用于舒张性心衰。n如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭n关键是修复受损瓣膜。关键是修复受损瓣膜。n所有有症状的瓣膜性心脏病心衰所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NYHA(NYHA级及以上级及以上) )，及重度主动，及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜。脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜。心力衰竭并发室性心律失常心力衰竭并发室性心律失常n 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其他药物受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常联合可用于持续或非持续性室性心律失常n抗心律失常药物仅适用于严重、症状性抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VTVT，胺碘酮可作为首选药，胺碘酮可作为首选药物物n无症状、非持续性室性心律失常无症状、非持续性室性心律失常( (包括频发室早、非持续包括频发室早、非持续VT)VT)不建不建议常规或预防性使用抗心律失常药物治疗（议常规或预防性使用抗心律失常药物治疗（ 受体阻滞剂除外）受体阻滞剂除外）n类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用避免使用n胺碘酮可用于安装胺碘酮可用于安装ICDICD患者患者心力衰竭并发房颤心力衰竭并发房颤n心衰伴心衰伴AFAF患者患者治疗目标治疗目标是是控制心室率控制心室率及及预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症。n 受体阻滞剂、洋地黄或二者联合可用于心衰伴受体阻滞剂、洋地黄或二者联合可用于心衰伴AFAF患者心室率控患者心室率控制，如制，如 受体阻滞剂禁忌或不能耐受可用胺碘酮。受体阻滞剂禁忌或不能耐受可用胺碘酮。n心室率应控制在心室率应控制在休息状态休息状态808090/90/分分以下，以下，中度运动中度运动100100130/130/分分以下。以下。n胺碘酮用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药胺碘酮用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药物，有条件可用多非力特。物，有条件可用多非力特。n心衰伴阵发或持续性心衰伴阵发或持续性AFAF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗。凝治疗。n肺静脉隔离术在心衰伴发肺静脉隔离术在心衰伴发AFAF患者中能否获益不清楚。患者中能否获益不清楚。心力衰竭并发心血管疾病心力衰竭并发心血管疾病n控制高血压和糖尿病等危险因素可减少心衰发生。控制高血压和糖尿病等危险因素可减少心衰发生。n心衰伴心绞痛心衰伴心绞痛患者强烈考虑冠脉患者强烈考虑冠脉血运重建血运重建。n选用选用受体阻滞剂和硝酸酯类受体阻滞剂和硝酸酯类能同时能同时缓解心绞痛和控制心衰缓解心绞痛和控制心衰的药物。的药物。n合用合用利尿剂利尿剂充分充分控制液体潴留控制液体潴留，达到更好的抗心绞痛效果。，达到更好的抗心绞痛效果。n针对针对并发心绞痛或高血压并发心绞痛或高血压，氨氯地平和非洛地平氨氯地平和非洛地平可缓解症状。可缓解症状。n有有MIMI病史病史但但无心衰或心绞痛无心衰或心绞痛的患者，的患者，冠脉血运重建、冠脉血运重建、ACEIACEI和和受体阻滞剂、调脂、抗血小板受体阻滞剂、调脂、抗血小板药物治疗，可减少再梗死和药物治疗，可减少再梗死和死亡危险。死亡危险。 慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗 积极控制诱发因素积极控制诱发因素： 如感染、容量负荷过大、快速心律失常如感染、容量负荷过大、快速心律失常与治疗不恰当等。与治疗不恰当等。加强利尿剂的应用加强利尿剂的应用： 监测体重监测体重变化，如变化，如3 3天内体重增加天内体重增加2kg2kg以以上，应及时加大利尿剂用量。上，应及时加大利尿剂用量。 慢性心衰急性加重时慢性心衰急性加重时伴有液体潴留伴有液体潴留的患的患者推荐者推荐静脉给予襻利尿剂静脉给予襻利尿剂，同时注意，同时注意监监测血钾测血钾。慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗 适当静脉药物，尽量适当静脉药物，尽量避免含钠避免含钠液体。液体。 硝酸酯类硝酸酯类可缓解肺淤血而不增加心肌耗可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量氧量, ,应予首选应予首选 。 硝普钠硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者，适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者。或症状严重且原有后负荷增加的患者。 正性肌力药物正性肌力药物应谨慎短期使用。应谨慎短期使用。 AFAF并发快速室率诱发慢性心衰急性失代并发快速室率诱发慢性心衰急性失代偿，偿，西地兰西地兰可使用。可使用。 吗啡吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。并降低心率。慢性心力衰竭急性加重的治疗慢性心力衰竭急性加重的治疗原有药物的维持应用和调整原有药物的维持应用和调整 ACEIACEI类药物类药物 不建议此时调整不建议此时调整ACEIACEI剂量。剂量。 受体阻滞剂受体阻滞剂 鉴别是否与鉴别是否与受体阻滞剂应用不当相关。受体阻滞剂应用不当相关。 CCB CCB 不推荐应用于急性心衰。不推荐应用于急性心衰。氧疗与通气支持氧疗与通气支持 维持氧饱和度在维持氧饱和度在95-98%95-98%。八、八、 治疗新进展治疗新进展 药物治疗：药物治疗：n首个直接肾素抑制剂首个直接肾素抑制剂n新型新型Na/K-ATPaseNa/K-ATPase抑制剂抑制剂n血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）n腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂n抗焦虑治疗抗焦虑治疗n内皮素受体拮抗剂（内皮素受体拮抗剂（ETRA)ETRA)n致炎细胞因子致炎细胞因子(TNF-)(TNF-)拮抗剂拮抗剂n增强利钠肽系统增强利钠肽系统n钙增敏剂钙增敏剂 非药物治疗：非药物治疗：n双心室同步化治疗（双心室同步化治疗（CRTCRT）n持续增加主动脉血流装置（持续增加主动脉血流装置（CAFA)CAFA)n细胞移植细胞移植n健康教育和随访健康教育和随访药物治疗进展药物治疗进展nALLAYALLAY试验证明，首个直接肾素抑制剂试验证明，首个直接肾素抑制剂阿利吉仑（阿利吉仑（aliskirenaliskiren）不仅具有降压作用，还能逆转左室重构，提供靶器官保护不仅具有降压作用，还能逆转左室重构，提供靶器官保护新型新型Na/K-ATPaseNa/K-ATPase抑制剂抑制剂新的抗急性心衰的强大药物新的抗急性心衰的强大药物nIstaroximeIstaroxime: :是一种是一种Na/K-ATPNa/K-ATP酶抑制剂酶抑制剂 其特点：其特点： 1. 1. 增加肌浆网钙增加肌浆网钙ATPATP酶酶2a2a活性，作用于衰竭心脏的异常钙活性，作用于衰竭心脏的异常钙循环，起到循环，起到正性肌力正性肌力及及正性松弛正性松弛的双重作用的双重作用 2. 2. 半衰期较短，代谢产物半衰期较短，代谢产物无活性无活性nACC2008ACC2008年会年会4 4月月1 1日公布了日公布了HORIZON-HFHORIZON-HF临床试验结果：临床试验结果： IstarolximeIstarolxime能能增强心肌收缩和加快舒张增强心肌收缩和加快舒张，增强心脏的泵功能，不，增强心脏的泵功能，不会降低急性心衰综合征（会降低急性心衰综合征（acute heart failure syndromes acute heart failure syndromes ，AHFS)AHFS)患者的患者的血压血压，也不会加快患者的，也不会加快患者的心率心率。 腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂心衰治疗中保护肾功能的新希望心衰治疗中保护肾功能的新希望nRolofyllineRolofylline 是一种新型选择性腺苷是一种新型选择性腺苷 A1 A1 受体拮抗剂，作用机制：受体拮抗剂，作用机制： 1. 1. 抑制肾小管近端钠重吸收，增加利尿作用抑制肾小管近端钠重吸收，增加利尿作用 2. 2. 作用于入球小动脉，阻断腺苷诱导的血管收缩作作用于入球小动脉，阻断腺苷诱导的血管收缩作 用，增加肾脏血流量和肾小球滤过率用，增加肾脏血流量和肾小球滤过率利利钠钠利利水水4.1 4.1 利尿剂抵抗利尿剂抵抗n在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为利尿剂利尿剂抵抗抵抗, , 其在心衰患者中的发生率约为其在心衰患者中的发生率约为1/3, 1/3, 这与利尿剂的药效学这与利尿剂的药效学和药动学改变都有关系和药动学改变都有关系n利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关n引起利尿剂抵抗的原因：引起利尿剂抵抗的原因： 1. 1. 血管内容量减少血管内容量减少 2. 2. 神经激素作用神经激素作用 3. 3. 容量减少后容量减少后NaNa+ +吸收反弹吸收反弹 4. 4. 远端肾单位肥大远端肾单位肥大 5. 5. 肾小管分泌减少（肾衰，肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDsNSAIDs） 6. 6. 肾灌注减少（低心输出量）肾灌注减少（低心输出量） 7. 7. 口服利尿剂肠道吸收减少口服利尿剂肠道吸收减少 8. 8. 与药物或饮食无关（高钠吸收）与药物或饮食无关（高钠吸收） n利尿剂抵抗的治疗：利尿剂抵抗的治疗： （1 1）限制）限制NaNa+ +/ /水吸收及遵从电解质检查水吸收及遵从电解质检查 （2 2）低血容量时补充血容量）低血容量时补充血容量 （3 3）增加利尿剂剂量和）增加利尿剂剂量和/ /或频繁给予利尿剂或频繁给予利尿剂 （4 4）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比 静脉大剂量给药更有效）静脉大剂量给药更有效） （5 5）联合利尿剂治疗：呋噻咪）联合利尿剂治疗：呋噻咪+ hydrochlorothiazide + hydrochlorothiazide 呋噻咪呋噻咪+ +螺内酯螺内酯 美托拉宗美托拉宗+ +呋噻咪（肾衰时同样有效）呋噻咪（肾衰时同样有效） （6 6）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 （7 7）减少）减少ACE ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE ACE 抑制剂抑制剂 （8 8）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析 抗焦虑治疗抗焦虑治疗有助于降低死亡危险有助于降低死亡危险n20082008年年ACCACC会议上（会议上（Chicago, AmericaChicago, America），）， Yinong Young-XuYinong Young-Xu博士报告了一项前瞻性试验的结博士报告了一项前瞻性试验的结果：减少焦虑有助于降低死亡危险和心血管事件发果：减少焦虑有助于降低死亡危险和心血管事件发生率！生率！ LownLown Cardiovascular Research Foundation Cardiovascular Research Foundation 可能机制可能机制n慢性焦虑导致交感神经张力增加，心率变异率和压力感受器的反慢性焦虑导致交感神经张力增加，心率变异率和压力感受器的反应性减弱，迷走神经的调节功能受损，均可诱发室性心律失常和应性减弱，迷走神经的调节功能受损，均可诱发室性心律失常和心源性猝死的发生心源性猝死的发生n儿茶酚胺水平的慢性持续升高（严重焦虑患者）可增加脂蛋白脂儿茶酚胺水平的慢性持续升高（严重焦虑患者）可增加脂蛋白脂酶、血压、血糖酶、血压、血糖 和血小板聚集力，促进血栓形成和血小板聚集力，促进血栓形成。 内皮素受体拮抗剂（内皮素受体拮抗剂（ETRA)ETRA)n内皮素内皮素-1-1在心室重构、心肌肥厚和心衰中起重要作用在心室重构、心肌肥厚和心衰中起重要作用n其拮抗剂其拮抗剂恩拉生坦、波生坦恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流动力学改善，但短期使用有益于血流动力学改善，但长期结果均未显示出对心衰的有益作用长期结果均未显示出对心衰的有益作用n目前的证据并不支持将目前的证据并不支持将ET-1ET-1受体拮抗剂用于心衰治疗，但受体拮抗剂用于心衰治疗，但ETET系统系统作为治疗心衰的作用靶点是肯定的作为治疗心衰的作用靶点是肯定的n新型内皮素转换酶抑制剂新型内皮素转换酶抑制剂(ECE(ECE抑制剂抑制剂) )正在临床试验中正在临床试验中 致炎细胞因子致炎细胞因子(TNF-)(TNF-)拮抗剂拮抗剂n致炎细胞因子激活是心衰重要的病理生理机制之一。在心衰病人致炎细胞因子激活是心衰重要的病理生理机制之一。在心衰病人血中细胞因子明显增高血中细胞因子明显增高n抗抗TNF-TNF-药药- -依那西普（依那西普（etanerceptetanercept）和抗和抗TNFTNF单克隆抗体单克隆抗体- -英利英利昔单抗昔单抗(infliximab(infliximab) )在心衰治疗试验中，因死亡和心衰住院事件在心衰治疗试验中，因死亡和心衰住院事件明显多于安慰剂组而提前终止了研究明显多于安慰剂组而提前终止了研究n单纯的细胞因子策略治疗心衰并不能改善心衰者的症状。目前，单纯的细胞因子策略治疗心衰并不能改善心衰者的症状。目前，尚无足够证据肯定抗尚无足够证据肯定抗TNF-TNF-药物适用于心衰治疗药物适用于心衰治疗 增强利钠肽系统增强利钠肽系统n增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一，可通过增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一，可通过 下列措施加以实现下列措施加以实现: : （1 1）给予）给予外源外源性性ANPANP、BNPBNP （2 2）应用利钠肽）应用利钠肽受体激动药受体激动药（NPR-ANPR-A）及应用）及应用中性中性 内肽酶（内肽酶（NEPNEP）抑制药）抑制药n静脉滴注脑利钠肽静脉滴注脑利钠肽(BNP)(BNP)具有较强的具有较强的排钠、利尿、扩张排钠、利尿、扩张血管，抗血管，抗有丝分裂、抗有丝分裂、抗NENE、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起起松弛作用松弛作用n血浆血浆BNPBNP水平的高低可作为左室收缩舒张功能不全患者水平的高低可作为左室收缩舒