合理使用抗菌药物PPT课件.ppt

抗菌药物临床合理应用v康复医院 管陈1 1前言前言合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物问自己三个问题问自己三个问题!v 有没有指征应用抗菌药物有没有指征应用抗菌药物? ?v 选用什么抗菌药物？选用什么抗菌药物？v 怎么适当的使用抗菌药物？怎么适当的使用抗菌药物？2 2我国抗菌药物的使用特点我国抗菌药物的使用特点v品种多品种多v用量大用量大v级别高级别高v耐药率高耐药率高3 3误区：抗生素对一切感染都有效误区：抗生素对一切感染都有效v许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。，而不是阿莫西林的效果。v母亲觉得孩子服用抗生素比吸入蒸汽和服用扑热母亲觉得孩子服用抗生素比吸入蒸汽和服用扑热息痛更安全。息痛更安全。v患者常常自行服用抗生素。患者常常自行服用抗生素。4 4利益驱动利益驱动v在发展中世界，药房不用处方就出售抗生素，因为在发展中世界，药房不用处方就出售抗生素，因为其收入取决于销售额。其收入取决于销售额。v制药公司促销抗生素，而不顾患者的需要。制药公司促销抗生素，而不顾患者的需要。v养殖业和畜牧业广泛使用抗生菌素。养殖业和畜牧业广泛使用抗生菌素。5 5滥用抗生素所致细菌耐药严重滥用抗生素所致细菌耐药严重v在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%11.7%，普通感染的病死率只有，普通感染的病死率只有5.4%5.4%。v我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。之一。6 6使用抗菌药物的指征是什么？使用抗菌药物的指征是什么？7 7一、诊断为感染者，方有指征应用抗菌药物F根据患者的现病史、症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。F由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。F缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用抗菌药物。8 8F抗菌药物品种的选用原则上应根据细菌药物敏感试验抗菌药物品种的选用原则上应根据细菌药物敏感试验 ( (以下以下简称药敏简称药敏) )的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。展药敏工作。 F危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物9 9三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药F各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学( (抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性) )和人体药代动和人体药代动力学力学( (吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程) )特点不同，因此各有特点不同，因此各有不同的临床适应证。不同的临床适应证。F临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。正确选用抗菌药物。 1010选用什么抗菌药物？选用什么抗菌药物？1111抗感染药物？抗感染药物？抗微生物药物？抗微生物药物？抗菌药物？抗菌药物？抗生素？抗生素？1212 指对病原微生物有抑制或杀灭作用，用于防治病原微 生物感染性疾病的药物。指具有杀菌或抑菌活性的抗生素和化学合成药物 指对细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体有抑制或杀灭作用的天然、半合成或合成的药物，包括抗微生物药物和抗寄生虫药物两大类。1313抗感染药物抗微生物药物抗寄生虫药物抗菌药物抗病毒药物抗生素人工合成的抗菌药物植物来源的抗菌药物抗结核药物抗麻风病药抗真菌药其他类 抗感染药物分类示意图1414青霉素类（天然/耐酶/广谱青霉素）头霉素类（头孢西丁/头孢米诺/头孢美唑）抗结核药、抗麻风病药抗菌药物抗生素合成抗菌药物植物来源抗菌药物等抗真菌药-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类四环素类糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）酰胺醇类（氯霉素）头孢菌素类（/代）青霉烯类（法罗培南）碳青霉素类（/类）单环-内酰胺类（氨曲南）-内酰胺酶抑制剂复方制剂喹诺酮类硝基咪唑类磺胺类呋喃类噁噁唑烷酮类（利奈唑胺）其他类 1515临床常用抗菌药物临床常用抗菌药物v -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素v 氨基糖苷类氨基糖苷类v 大环内酯类大环内酯类v 喹诺酮类药物喹诺酮类药物v 其它抗菌药物其它抗菌药物1616抗生素的作用机制1 1、 阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成2 2、 阻制核糖体蛋白的合成阻制核糖体蛋白的合成3 3、 损伤细胞膜影响通透性损伤细胞膜影响通透性4 4、 影响叶酸代谢影响叶酸代谢5 5、 阻断阻断DNADNA、RNARNA的合成的合成1717青霉素类青霉素类青霉素青霉素G G优势优势v 组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度；杀菌作用强、毒性组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度；杀菌作用强、毒性低；低；v 对不产酶葡萄球菌属、对不产酶葡萄球菌属、A A和和B B组溶血性链球菌（猩红热、蜂窝织炎、丹毒等）组溶血性链球菌（猩红热、蜂窝织炎、丹毒等）、肺炎链球菌高度抗菌活性，阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；肠球菌属、肺炎链球菌高度抗菌活性，阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；肠球菌属一般中度敏感；一般中度敏感；v 部分杆菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放线菌高度敏感；炭疽部分杆菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放线菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选药物；芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选药物；v 各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热）各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热） 敏感；敏感；v 对大多数厌氧菌有高度活性，为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气对大多数厌氧菌有高度活性，为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽）首选药物；性坏疽）首选药物；1818青霉素青霉素G G的不足的不足v 可引起严重的过敏反应可引起严重的过敏反应; ;v 对脆弱拟杆菌作用差；对脆弱拟杆菌作用差；v 对各种对各种 内酰胺酶均不稳定内酰胺酶均不稳定; ;v 不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；v 抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效；抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效；v 对青霉素中度敏感或低度耐药（对青霉素中度敏感或低度耐药（PISPPISP）以及高度耐药（）以及高度耐药（PRSPPRSP）的肺炎球菌呈升高趋势。）的肺炎球菌呈升高趋势。1919其他其他v 普鲁卡因青霉素：抗菌谱与青霉素基本相同，血药浓度低普鲁卡因青霉素：抗菌谱与青霉素基本相同，血药浓度低，适应于敏感病原体的轻症感染；，适应于敏感病原体的轻症感染；v 苄星青霉素：预防溶血性链球菌感染引起的风湿热，梅毒苄星青霉素：预防溶血性链球菌感染引起的风湿热，梅毒；v 青霉素青霉素V V：可口服，轻症感染；：可口服，轻症感染；2020半合成青霉素类半合成青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素v 主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）v 对革兰阳性菌如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌、对革兰阳性菌如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一的革兰阴化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一的革兰阴性菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性；性菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性；2121半合成青霉素类半合成青霉素类耐酶青霉素不足耐酶青霉素不足v对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明显较青霉素为差；显较青霉素为差；v肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；2222半合成青霉素类半合成青霉素类广谱青霉素优势广谱青霉素优势v 系青霉素侧链系青霉素侧链 位增添氨基后增强了抗革兰阴性杆菌活性的广谱抗生位增添氨基后增强了抗革兰阴性杆菌活性的广谱抗生素；素；v 对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；v 对肠球菌属优于青霉素；氨苄西林为肠球菌感染的首选药；但对粪肠对肠球菌属优于青霉素；氨苄西林为肠球菌感染的首选药；但对粪肠球菌氨苄西林较阿莫西林弱；球菌氨苄西林较阿莫西林弱；v 对卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；对卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；v 对厌氧菌和放线菌与青霉素相似；对厌氧菌和放线菌与青霉素相似；2323半合成青霉素类半合成青霉素类广谱青霉素不足广谱青霉素不足v 对各种对各种-内酰胺酶的稳定性差；内酰胺酶的稳定性差；v 对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等耐药；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等耐药；v 对革兰阳性球菌抗菌活性略逊于青霉素对革兰阳性球菌抗菌活性略逊于青霉素; ;v 关注其不良反应关注其不良反应- -皮疹。皮疹。2424抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素v 常用品种：哌拉西林（或他唑巴坦）、替卡西林克拉常用品种：哌拉西林（或他唑巴坦）、替卡西林克拉维酸、阿洛西林、美洛西林；维酸、阿洛西林、美洛西林；v 对对G G+ +菌、菌、G G- -菌均有良好作用，对铜绿假单胞菌有良好的抗菌均有良好作用，对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性；菌活性；v 对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性；林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性；v 对其他厌氧菌及放线菌敏感；对其他厌氧菌及放线菌敏感；2525抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素v 对对-内酰胺酶稳定性差；内酰胺酶稳定性差；v 对对G G+ +菌较氨苄差，对大多数菌较氨苄差，对大多数G G- -菌与氨苄相当，对脆弱拟杆菌与氨苄相当，对脆弱拟杆菌不敏感（哌拉西林除外），菌不敏感（哌拉西林除外），v 半衰期短，每日分半衰期短，每日分3 34 4次给药，不易透过血脑屏障；次给药，不易透过血脑屏障；2626注意事项注意事项v 无论何种途径给药必须详细询问有无青霉素及其他药物过无论何种途径给药必须详细询问有无青霉素及其他药物过敏史，并须先做青霉素皮试；敏史，并须先做青霉素皮试；v 全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病；全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病；v 青霉素不用于鞘内注射；青霉素不用于鞘内注射；v 青霉素钾盐不可快速静脉注射；青霉素钾盐不可快速静脉注射；2727头孢菌素头孢菌素v 一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶v 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯v 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮v 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟2828一代头孢菌素一代头孢菌素v 对对G G+ +菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、好作用，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；v 革兰阳性厌氧球菌敏感革兰阳性厌氧球菌敏感; ;v 对青霉素酶稳定，但对其他对青霉素酶稳定，但对其他-内酰胺酶稳定性差；对产内酰胺酶稳定性差；对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，2929一代头孢菌素一代头孢菌素v 抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素；青霉素； G G- -菌作用差，脆弱拟杆菌耐药菌作用差，脆弱拟杆菌耐药v 半衰期短，不易透过血脑屏障；半衰期短，不易透过血脑屏障；v 有一定肾毒性；有一定肾毒性；v 常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒；常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒；v 头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；3030二代头孢菌素二代头孢菌素v 兼顾兼顾G G+ +及及G G- -菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，大多数厌氧菌敏感；大多数厌氧菌敏感；v 头孢呋辛对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的头孢呋辛对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶内酰胺酶相当稳定，是相当稳定，是1 13 3代头孢菌素中最稳定者；代头孢菌素中最稳定者；v 头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度v 血半衰期较短，无显著肾毒性；血半衰期较短，无显著肾毒性；3131二代头孢菌素二代头孢菌素v 对对MRSAMRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；脆弱拟杆菌耐、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；脆弱拟杆菌耐药药v 抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差；敏感性差；v 常用品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安；常用品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安；3232三代头孢菌素三代头孢菌素v 除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对-内酰胺酶高度稳定，内酰胺酶高度稳定，但可被但可被ESBLsESBLs水解；水解；v 胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高（头孢哌酮除外）；胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高（头孢哌酮除外）；v 基本无肾毒性；基本无肾毒性；3333三代头孢菌素三代头孢菌素- -普通三代头孢普通三代头孢v 头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪抗菌活性及抗头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌、等于或优于一代头孢，对青菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌、等于或优于一代头孢，对青霉素不敏感及耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对大多数厌氧菌具霉素不敏感及耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对大多数厌氧菌具抗菌活性；抗菌活性；v 对肠球菌、对肠球菌、MRSAMRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效；但脆弱拟杆菌、艰难梭耐药，对铜绿假单胞菌无效；但脆弱拟杆菌、艰难梭菌耐药；菌耐药；v 头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有利于治疗免疫功能低下患者的感染。细胞均有刺激作用，有利于治疗免疫功能低下患者的感染。3434三代头孢菌素三代头孢菌素- -具抗假单胞菌活性具抗假单胞菌活性v 头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强；头孢他啶最强；v 对革兰阳性菌敏感，但较头孢噻肟、头孢曲松等差；对革兰阳性菌敏感，但较头孢噻肟、头孢曲松等差；3535四代头孢菌素四代头孢菌素v 对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强；对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强；v 与与-内酰胺酶的亲和力低，对内酰胺酶的亲和力低，对-内酰胺酶稳定性更强；内酰胺酶稳定性更强；v 对对AmpCAmpC酶亲和力低；酶亲和力低；v 与第三代无交叉耐药；与第三代无交叉耐药；3636四代头孢菌素四代头孢菌素v 对球菌作用增强，对对球菌作用增强，对MRSAMRSA和凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌作用差；作用差；v 头孢吡肟对耐青霉素的肺炎球菌有强大的作用，对绿脓杆头孢吡肟对耐青霉素的肺炎球菌有强大的作用，对绿脓杆菌与头孢他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍有活性，菌与头孢他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效；对黄杆菌属和厌氧菌无效；v 对阴沟肠杆菌较头孢他啶强对阴沟肠杆菌较头孢他啶强2 24 4倍；倍；3737其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头霉素类头霉素类v 头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦；头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦；v广谱抗菌药物；广谱抗菌药物；v 对多数对多数-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱内酰胺酶高度稳定，包括超广谱-内酰胺酶，内酰胺酶，但可被但可被AmpCAmpC酶水解；酶水解；v 对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染；混合感染；3838其它其它-内酰胺抗生素内酰胺抗生素单环酰胺类单环酰胺类v 对对G G- -菌包括绿脓有强效，与头孢哌酮相似；对产气肠杆菌菌包括绿脓有强效，与头孢哌酮相似；对产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属、黄杆菌属耐药；、阴沟肠杆菌、不动杆菌属、黄杆菌属耐药；v 对对G G+ +菌、厌氧菌无效；菌、厌氧菌无效；v 主要品种：氨曲南主要品种：氨曲南3939其它其它-内酰胺抗生素内酰胺抗生素氧头孢烯类氧头孢烯类v 拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）；拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）；v 对革兰阴性菌抗菌活性强，对酮绿假单胞菌较弱；对革兰阴性菌抗菌活性强，对酮绿假单胞菌较弱；v 革兰阳性菌包括肺炎球菌较差，对肠球菌无效；革兰阳性菌包括肺炎球菌较差，对肠球菌无效；v 对厌氧菌效果好，对脆弱拟杆菌较头孢西丁强；对厌氧菌效果好，对脆弱拟杆菌较头孢西丁强；v 对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；v 脑脊液浓度高；脑脊液浓度高；4040碳青霉烯类碳青霉烯类v 抗菌谱广、抗菌作用强，对抗菌谱广、抗菌作用强，对MRSAMRSA、粪肠球菌和屎肠球菌无、粪肠球菌和屎肠球菌无抗菌活性，多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌耐药；抗菌活性，多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌耐药；v 对对-内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中可达到有内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中可达到有效浓度；效浓度；v 已上市的有亚胺培南西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）、已上市的有亚胺培南西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）、帕尼培南倍他米隆、美罗培南；帕尼培南倍他米隆、美罗培南；4141碳青霉烯类适应证碳青霉烯类适应证v 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，用多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，用于铜绿假单胞菌感染时，注意疗程中某些菌株可出现耐药；于铜绿假单胞菌感染时，注意疗程中某些菌株可出现耐药；v 脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者。脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者。v 病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。v 泰能可导致中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染，帕泰能可导致中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于尼培南倍他米隆、美罗培南可用于3 3个月以上的细菌性脑膜炎患者个月以上的细菌性脑膜炎患者. .4242氨基糖苷类氨基糖苷类v 对对G G- -菌有强效，主要用于菌有强效，主要用于G G- -菌感染，对部分菌感染，对部分G G+ +菌（葡萄球菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效；菌）有效，对厌氧菌无效；v 链霉素、卡那霉素，对肠杆菌科和葡萄球菌有效但对铜绿链霉素、卡那霉素，对肠杆菌科和葡萄球菌有效但对铜绿假单胞菌无效。假单胞菌无效。4343氨基糖苷类氨基糖苷类v 庆大、妥布、奈替米星、依替米星等对肠杆菌和铜绿假单庆大、妥布、奈替米星、依替米星等对肠杆菌和铜绿假单胞菌等胞菌等G G- -菌具有强大活性，对葡萄球菌属也有良好作用；菌具有强大活性，对葡萄球菌属也有良好作用；v 大观霉素用于单纯性淋病治疗；大观霉素用于单纯性淋病治疗；v 所有此类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，所有此类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，因此社区获得性呼吸道感染不宜选用本类药物因此社区获得性呼吸道感染不宜选用本类药物. .4444氨基糖苷类使用注意事项氨基糖苷类使用注意事项v 碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强v 耳、肾毒性耳、肾毒性v 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）4545大环内酯类大环内酯类v 对对G G- -、G G+ +菌抗菌活性不强，对非典型病原体：支原体、衣菌抗菌活性不强，对非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌有效；原体、军团菌有效；v 沿用大环内酯类品种（红霉素、麦迪、乙酰螺旋等）对革沿用大环内酯类品种（红霉素、麦迪、乙酰螺旋等）对革兰阳性球菌（兰阳性球菌（MRSAMRSA耐药、肠球菌差）、非典型致病菌有较耐药、肠球菌差）、非典型致病菌有较强的抗菌活性，革兰阳性厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药；强的抗菌活性，革兰阳性厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药；4646v 大环内酯类新品种（阿奇霉素、克拉霉素等）对革兰阴性大环内酯类新品种（阿奇霉素、克拉霉素等）对革兰阴性菌抗菌作用增强；菌抗菌作用增强；v 阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对肺阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对肺炎支原体的作用为本类中最强者；炎支原体的作用为本类中最强者；v 克拉霉素对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类克拉霉素对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中最强者，对幽门螺杆菌具有强大的抗菌活性。中最强者，对幽门螺杆菌具有强大的抗菌活性。4747喹诺酮类药物喹诺酮类药物v 抗菌谱广，对抗菌谱广，对G G- -、G G+ +菌均具有良好的抗菌作用，尤其对菌均具有良好的抗菌作用，尤其对G G- -菌；菌；v 体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；，可达到有效的抑菌或杀菌作用；v 半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数，使用方便半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数，使用方便4848喹诺酮类药物喹诺酮类药物v 第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有效；门菌属和志贺菌属的部分菌株有效；v 第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强；第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强；v 第三代阴性杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌第三代阴性杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性，对革兰阳性球菌有效（除活性，对革兰阳性球菌有效（除MRSAMRSA、肠球菌）；、肠球菌）；4949喹诺酮类药物喹诺酮类药物v 环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对革兰阴性杆菌抗菌环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对革兰阴性杆菌抗菌活性最强者，左氧、氧氟与之相仿或略低，诺氟、依诺、活性最强者，左氧、氧氟与之相仿或略低，诺氟、依诺、培氟较低；培氟较低；v 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等明显增强左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等明显增强了对肺炎球菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对非了对肺炎球菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，在肺血管内皮和肺泡巨噬典型病原体也有良好抗菌活性，在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，被称为呼吸细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，被称为呼吸喹诺酮类；喹诺酮类；5050喹诺酮类药物喹诺酮类药物v 氟喹诺酮类对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属具有抗菌活氟喹诺酮类对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属具有抗菌活性，如氧氟、左氧、环丙、氟罗、司氟沙星，作为治疗耐性，如氧氟、左氧、环丙、氟罗、司氟沙星，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药；药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药；v 除加替、莫西等少数新品种以外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对除加替、莫西等少数新品种以外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药；喹诺酮类多数耐药；v 本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药。本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药。5151多肽类多肽类v 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；v 抗菌谱窄，抗菌作用强；抗菌谱窄，抗菌作用强；v 对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用，包括MRSAMRSA、耐、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）、）、PRSPPRSP和肠球菌，对厌氧和肠球菌，对厌氧革兰阳性杆菌具有很好的抗菌活性；革兰阳性杆菌具有很好的抗菌活性；v 具有一定的耳肾毒性；具有一定的耳肾毒性；5252多肽类多肽类v 临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严重革兰阳性菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感重革兰阳性菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎；染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎；v 不宜用于预防用药、不宜用于预防用药、MRSAMRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；的常规经验用药；v 万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感5353其它抗菌药物磷霉素其它抗菌药物磷霉素v 是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量小，无抗原性，很少引起过敏；眼睛浓度高。子量小，无抗原性，很少引起过敏；眼睛浓度高。v 抗菌谱广，对革兰阳性（包括甲氧西林敏感及耐药的葡萄抗菌谱广，对革兰阳性（包括甲氧西林敏感及耐药的葡萄球菌、粪肠球菌）和革兰阴性菌（铜绿假单胞菌）有抗菌球菌、粪肠球菌）和革兰阴性菌（铜绿假单胞菌）有抗菌活性，但较青霉素类及头孢菌素类差；活性，但较青霉素类及头孢菌素类差；v 与与-内酰胺类、氨基苷类、万古、氟喹诺酮类等合用具内酰胺类、氨基苷类、万古、氟喹诺酮类等合用具有协同作用；有协同作用；5454其它抗菌药物其它抗菌药物多粘菌素类多粘菌素类v 多粘菌素多粘菌素B B和多粘菌素和多粘菌素E E，两者抗菌谱相似，主要对革兰阴，两者抗菌谱相似，主要对革兰阴性杆菌和酮绿假单胞菌有强大的抗菌作用，但对各种变形性杆菌和酮绿假单胞菌有强大的抗菌作用，但对各种变形杆菌、革兰阳性菌和厌氧菌均耐药；杆菌、革兰阳性菌和厌氧菌均耐药；v 有严重的肾毒性和耳毒性；有严重的肾毒性和耳毒性；v 偶有多重耐药革兰阴性杆菌严重感染其他药物无效时可作偶有多重耐药革兰阴性杆菌严重感染其他药物无效时可作为选用药物；为选用药物；5555如何选择如何选择“理想理想”的抗菌药的抗菌药v抗菌作用独特抗菌作用独特v在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高v对患者安全对患者安全v附加损害小附加损害小5656各类头孢菌素的区别一代二代三代四代抗菌谱阳性菌阳性菌阳性阳性/ /阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌阴性阴性/ /阳性菌阳性菌 - -内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性 (I (I类酶类酶) )不稳不稳增加增加稳定稳定稳定稳定肾功能肾功能影响影响大大 降低降低 小小小小5757留意不同组织局部浓度分布差异留意不同组织局部浓度分布差异v 骨骨: : 克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星, ,环丙沙星环丙沙星; ;v 前列腺前列腺: :氟喹诺酮、红霉素、氟喹诺酮、红霉素、SMZSMZ、TMPTMP、四环素、四环素; ;v 胆汁：大环内酯、林可霉素、利福霉素、头孢哌酮、头孢胆汁：大环内酯、林可霉素、利福霉素、头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素、氨苄青霉素、哌拉西林曲松、庆大霉素、氨苄青霉素、哌拉西林; ;v 浆膜腔：大多药物可入，除包裹积液或脓稠浆膜腔：大多药物可入，除包裹积液或脓稠5858抗菌药在抗菌药在CSFCSF中的浓度中的浓度v 脑膜无炎症时脑膜无炎症时（ CSFCSF浓度浓度MICMIC ）v 脑膜炎时脑膜炎时（ CSFCSF浓度浓度MICMIC ）v 氯霉素、氯霉素、SDSD、美洛西林、拉氧头孢、利福、美洛西林、拉氧头孢、利福平、平、INHINH、乙胺丁醇、氟康唑、甲硝唑、阿、乙胺丁醇、氟康唑、甲硝唑、阿昔洛韦昔洛韦v 青霉素、氨苄青霉素、氨苄 、哌拉西林、头孢曲松、头、哌拉西林、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、氨曲南、美罗培南、四环素、头孢西丁、氨曲南、美罗培南、四环素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、万古、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、万古霉素霉素5959抓住抗菌药最突出的特点抓住抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点实用抗菌药物学独特的抗菌特点实用抗菌药物学耐药革兰阳性菌：万古霉素耐药革兰阳性菌：万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、 奎奴普汀奎奴普汀/ /达福普汀；达福普汀；产产ESBLESBL革兰阴性菌：碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、革兰阴性菌：碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、 头霉素；头霉素；耐庆大革兰阴性菌：异帕米星、阿米卡星、奈替米星；耐庆大革兰阴性菌：异帕米星、阿米卡星、奈替米星；嗜麦芽窄食单胞菌：特治星、舒普深、氟喹诺酮类；嗜麦芽窄食单胞菌：特治星、舒普深、氟喹诺酮类；6060注意抗生素应用的安全性注意抗生素应用的安全性v严重不良反应；严重不良反应；v加重器官损伤，增加死亡率；加重器官损伤，增加死亡率；v致残、致畸、致癌作用。致残、致畸、致癌作用。v严格遵守抗菌素使用分级管理办法严格遵守抗菌素使用分级管理办法6161抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理v 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。6262非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 特殊使用不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。分级原则6363分级管理办法1临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。F一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；F严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；F特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。64642临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。6565 指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。 严格落实抗菌药物分级管理，制定抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物临床应用管理。6666怎么适当的使用抗菌药物？怎么适当的使用抗菌药物？67676868青霉素青霉素640640万万u u,qd,qd青霉素青霉素200200万万u,q6hu,q6h西力欣西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣西力欣1.5g, q8h1.5g, q8h凯福隆凯福隆2.0g, Bid2.0g, Bid凯福隆凯福隆2.0g, q8h2.0g, q8h头孢拉定头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid6.0g, qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g, q6h2.0g, q6hBid=q12hBid=q12hTid=q8hTid=q8h69697070临床不规范的给药方式将导致v药物浓度长时间低于细菌MIC值7171不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果 病人治疗失败的可能性增加病人治疗失败的可能性增加12倍倍 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失，以及经济上的损失 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降治疗的有效率下降 实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。医生必须负有法律责任。72727373强调给药方案科学合理强调给药方案科学合理v 时间预防给药要注意，术前时间预防给药要注意，术前, ,中中, ,后；后；v 剂量每次、每天用量要规范；剂量每次、每天用量要规范；v 途径静脉、口服、吸入；途径静脉、口服、吸入；v 次数浓度依赖次数浓度依赖/ /时间依赖要区别；时间依赖要区别；v 疗程要适当。疗程要适当。7474氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、两性霉素B浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 多数-内酰胺类、林可霉素类碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药 每天给药一次即可每天给药34次每天给药2次7575给药途径给药途径选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50100%，低者约为2550%。7676给药途径给药途径给药途径必须结合患者病情综合考虑：口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药7777给药途径给药途径口服抗生素与进餐的关系： 与进餐无关的抗菌药物：1. -内酰胺类： 阿莫西林 头孢氨苄 头孢克洛2. 喹诺酮类： 环丙沙星 依诺沙星 诺氟沙星7878给药途径给药途径口服抗生素与进餐的关系： 与进餐无关的抗菌药物：3. 无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素4. 抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀5. 克林霉素6. 抗真菌药：氟康唑 特比萘芬7. 抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦 伐昔洛韦 齐多夫定7979给药途径给药途径口服抗生素与进餐的关系： 进餐前服用的抗菌药物：1. 青霉素V 氨苄西林 氟唑西林 氟