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风湿科常用药物风湿病药物分类l非甾体类抗炎药（NSAIDS）l甾体类抗炎药（SAIDS）l改变病情抗风湿药(Disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)l生物制剂（Biologic Agents)一、非甾体类抗炎药l 最常用的抗风湿药物，作用快，能缓解症状但不能阻止病情进展。l 适应证：关节炎；软组织损伤和炎症；解热；镇痛花生四烯酸花生四烯酸胃胃肠道肠道肾肾血血 小小 板板发发 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 细细 胞胞 滑滑 膜膜 细细 胞胞 内内 皮皮 细细 胞胞(-)NSAIDs非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎药的新目标：抗炎药的新目标：COXCOX- -2 2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂COX-1(基础性基础性)COX-2(诱导性诱导性)昔 布 类塞 来 昔 布 （ 西 乐 葆 ）罗 非 昔 布 （ 万 洛 ）C O X - 2 抑 制 剂水 杨 酸 类阿 斯 匹 林苯 胺 类( 泰 诺 林 / 百 服 宁 )非 那 西 林吲 哚 类 （ 酪 酸 ）消 炎 痛 （ 吲 哚 美 辛 ）舒 林 酸 （ 奇 诺 力 ）昔 康 类美 洛 昔 康（ 莫 比 可 ）丙 酸 、 苯 乙 酸奈 普 生布 洛 芬 ( 芬 必 得 )双 氯 芬 酸 （ 扶 他 林 ）有 机 酸 类奈 基 烷 酸奈 丁 美 酮（ 瑞 力 芬 ）传传 统统 N N S S A A I I D DS SN S A I D sCOX-2抑制剂于抑制剂于99年后年后应用于临床应用于临床应用原则l剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物l不推荐两种不推荐两种NSAIDNSAID同时使用，因疗效不增加，同时使用，因疗效不增加，而副作用增加而副作用增加l有有2-32-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物防溃疡病的药物l有有2 2个以上肾危险因素时，避免使用个以上肾危险因素时，避免使用二、糖皮质激素类药物（CS）l1950年CS的抗炎疗效首先在RA得到证实lCS是目前最有力的抗炎药物lCS是一柄“双刃剑”l深入了解其生理和药理作用，明其利弊，是正确应用CS的前提和基础。药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg) (mg) 水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(H)(H)l 短效短效: :氢化可的松氢化可的松 1 20 + 8-12 1 20 + 8-12 HydrocortisoneHydrocortisone 可的松可的松 0.3 25 + 8-12 0.3 25 + 8-12 cortisonecortisonel 中效：中效：强的松强的松 4 5 + 12-364 5 + 12-36PrednisolonePrednisolone甲基强的松龙甲基强的松龙 5 4 0 12-365 4 0 12-36methylprednisolonemethylprednisolone曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-365 4 0 12-36TriamcinaloneTriamcinalonel 长效：长效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-5420-30 0.6 0 36-54BetamethasoneBetamethasone地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-542-30 0.75 0 36-54DexamethasoneDexamethasone作用机制：“四抗”l抗炎作用 过敏反应 l抗免疫作用 自身免疫性疾病l抗毒素作用 严重感染l抗休克作用 休克 替代疗法糖皮质激素的副作用 l 并发或加重感染并发或加重感染. .l 内分泌系统：多毛内分泌系统：多毛, ,满月脸满月脸, ,水牛背水牛背, ,向心性肥胖向心性肥胖, ,糖尿病糖尿病l 骨骼肌肉：骨质疏松骨骼肌肉：骨质疏松, ,无菌性骨坏死无菌性骨坏死, ,自发性骨折自发性骨折, ,抑制儿童生长发育抑制儿童生长发育l 消化系统消化系统: :诱发溃疡诱发溃疡, ,出血穿孔出血穿孔, ,胰腺炎胰腺炎l 心血管系统心血管系统: :高脂血症高脂血症, ,动脉粥样硬化动脉粥样硬化, ,高血压高血压l 泌尿系统泌尿系统: :水钠潴留水钠潴留, ,低钾低钾l 神经系统神经系统: :焦虑焦虑, ,欣快欣快, ,激动激动, ,失眠失眠, ,精神分裂精神分裂, ,大剂量惊厥（儿童）大剂量惊厥（儿童）l 血液系统血液系统: :外周血中性粒细胞外周血中性粒细胞, ,红细胞和血小板红细胞和血小板, ,凝血时间缩短凝血时间缩短l 其他其他: :白内障白内障, ,青光眼青光眼, ,脂膜炎脂膜炎, ,伤口难愈伤口难愈, ,继发闭经继发闭经如何使用l每日给药法 是最常用的方法 晨间顿服l隔日给药法 能更有效地减少激素的副作 用及对HPA轴的抑制l局部给药 关节腔局部注射如何减量l强的松40mg/d,46周后,每周减5mgl至30mg/d,如病情稳定,每月减5mgl至15mg/d,每月隔日减2.5mgl最终为隔日服药改变病情抗风湿药(DMARDs)l作用机制：通过抑制免疫反应的不同阶段中不同环节发挥抗风湿作用。l适应证：主要用于RA和血清阴性脊柱关节病、SLE、血管炎等结缔组织病的治疗。甲氨蝶呤甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX)l 作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰DNA及RNA合成、导致细胞内腺苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受体拮抗剂，抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症。 l 适应证：RA首选药物之一l 禁忌证：全身极度衰竭、恶液质及心肺肝肾功能不全l 给药方法：5-15mg，po，qw，最大剂量20mg/w，用药3-12w起效。给叶酸防骨髓抑制l 不良反应：胃肠道反应；肝功能损害；高尿酸血症肾病；肺纤维化、肺炎；骨髓移植；脱发、皮肤瘙痒或皮疹等来氟米特（来氟米特（leflunomide, 爱若华）爱若华）l 作用机理：通过抑制二氢乳清酸脱氢酶阻断嘧啶从头合成途径；抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制T细胞激活和增殖；抑制NF-B减少TNF基因表达。l 适应证：RA、银屑病关节炎、狼疮性肾炎、干燥综合征、贝赫切特综合征、硬皮病、皮肌炎l 禁忌证：孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女l 给药方法：10-25mg，po，qdl 不良反应：腹泻、瘙痒、可逆性肝酶升高、脱发、皮疹、骨髓抑制等沙利度胺（沙利度胺（thalidomide，反应停），反应停）l 作用机理：抑制单核细胞产生TNF-，协调刺激人T细胞辅助T细胞应答，还可抑制血管形成和粘附分子活性l 适应证：RA、脊柱关节病、贝赫切特综合征等，感染性疾病（麻风和艾滋病）、多发性骨髓瘤l 禁忌证：严重致畸，生育期女性用药期间严格避孕l 给药方法：自身免疫性疾病：100mg，po，qn，从小剂量开始l 不良反应：嗜睡，可用于改善患者由于使用激素后导致的兴奋失眠羟氯喹（羟氯喹（hydroxychloroquine）l 作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。抗炎、抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤l 适应证：SLE，对SLE的皮疹发热和关节症状疗效显著，目前已广泛用于各种结缔组织病l 给药方法：羟氯喹 ：0.1-0.2g，po，bid，3-6月起效l 不良反应：中枢神经系统反应；神经-肌肉反应；眼反应；皮肤反应；血液学反应；胃肠道反应。柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶（salicylazosulfapyridine, SASP）l 作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。 l 适应证：炎症性肠病，对中轴关节的效果好l 禁忌证：磺胺过敏者；孕妇及哺乳期妇女；新生儿及2岁以下小儿l 给药方法：0.5/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d，分次服用，1-2月起效l 不良反应：过敏反应；中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再障；溶血性贫血及血红蛋白尿；肝肾损害；胃肠不适等麦考酚酸吗啉乙酯麦考酚酸吗啉乙酯（Mycophenolate mofetil ,骁悉）骁悉）l 作用机理：选择性抑制次黄嘌呤单磷酸脱氢酶,阻断鸟苷酸合成l 适应证：SLE，狼疮性肾炎l 给药方法：诱导期：1.0-2.0g/d，使用至少3月l 维持期：0.5g/d，使用3年l 不良反应：腹泻，白细胞减少，脓毒症和呕吐，感染，增加淋巴瘤和其他恶性肿瘤发生的危险生物制剂lTNF拮抗剂-融合蛋白依那西普（益赛普 、恩利 、强克 ）益赛普2005年在中国第一个上市lTNF拮抗剂-单克隆抗体英夫利昔单抗（类克）益赛普适应症：1.中度及重度活动性类风湿关节炎。 2.成人中度至重度斑块状银屑病。 3.活动性强直性脊柱炎。使用方法：皮下注射，注射部位可为大腿、 腹部或上臂。成人推荐剂量为每次25mg，每周二次,每次间隔3-4天。注射前用1毫升注射用水溶解。 类克适应症：1.类风湿关节炎。 2.克罗恩病。 3.活动性强直性脊柱炎。使用方法：静脉注射，3mg/Kg(200mg),初始时于第0、2、6周注射，以后每8周注射1次。