腹泻病PPT课件.pptx

.定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗腹泻病：是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病。临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。1.必备条件 大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。2.辅助条件 大便次数比平时增多，每日3次。 第一条必须具备，第二条辅助条件第一条必须具备，第二条辅助条件年龄：6个月2岁 ， 1岁者约占50%；季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病程分类病情分类病因分类2周 急性腹泻2周-2月 迁延性腹泻2月 慢性腹泻轻型腹泻 中型腹泻重型腹泻（有无脱水或中毒症状） 感染性腹泻非感染性腹泻腹泻病感染性霍乱痢疾肠炎（其他感染性腹泻）非感染性食饵性（饮食性腹泻）症状性腹泻过敏性腹泻其他腹泻定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗与儿童发育不成熟有关与儿童发育不成熟有关 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴儿生长发育快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟： 消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统粘膜保护层免疫保护层微生态保护层双歧杆菌（95%）乳酸杆菌（1%）其他厌氧菌（拟杆菌、难辨梭菌）需养菌（大肠杆菌、肠球菌） 微生态菌群构成比婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgASIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %0.05（Howie et al 1990）母乳喂养母乳喂养0 01010151520202525Days% of total faecal micro-organisms% of total faecal micro-organisms人工喂养人工喂养Days0 0101020203030404050506060707080809090100100% of total faecal micro-organisms% of total faecal micro-organisms双歧杆菌双歧杆菌大肠杆菌大肠杆菌类杆菌类杆菌0 0510101515202025250 01010202030304040505060607070808090901001000 05 510101515202025255 50 05 51010151520202525According to Harmsen et al., 2000易肠道菌群失调；定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常； 腹泻常有多种机制共同作用腹泻常有多种机制共同作用发病机制定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗感染性：感染性：肠道内感染肠道内感染 肠道外感染肠道外感染非感染性：非感染性：病因病因Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood肠道内感染：肠道内感染：病原病原病毒（80%） 轮状病毒（Rotavirus ） 诺沃克病毒（Norwalk virus，又称Norovirus） 其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒(calicivirus) 、 巨细胞病毒 （CMV）、腺病毒（enteric adenovirus ）、星状病毒 ( astrovirus)、冠状病毒( corona-like viruses）、小圆病毒( small round viruses）、ECHO病毒等；病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 细菌：致腹泻大肠杆菌； 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）；耶尔森氏菌（ Yersinia enterocolitica）；其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、 克雷伯菌等；产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 大量水样腹泻大量水样腹泻 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin, LTLabile toxin, LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin, STstable toxin, ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+ +、ClCl- -和水，并促进和水，并促进ClCl- -分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+ +、ClCl- -和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC, RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制真菌（ Fungi ）：白色念珠菌原虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）长期、大量使用抗生素，致长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹抗生素相关性腹泻泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD） 降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平； 肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎；饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。中毒症状食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗脱水(Dehydration)代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)电解质紊乱(Disturbance of electrolyte)胃肠道症状胃肠道症状Symptom of Symptom of gastrointestinalgastrointestinal水、电解质水、电解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱Disturbance ofDisturbance of water water、electrolyteelectrolyte and acid-base balance and acid-base balance腹泻(Diarrhea) 呕吐(Vomiting)腹痛(Abdominal pain)轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。全身全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, , 意识意识朦胧甚至昏迷；朦胧甚至昏迷；不同病因脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足，使体液总量尤其细胞外液减少不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，分低渗性、等渗 性、高渗性脱水不同程度脱水：轻、中、重度脱水皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis 原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒： 分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 22-27 40-60轻度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20 临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐代谢性酸中毒： 血清K+3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L）原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；进食少，入量不足；肾脏缺钾时仍排钾；补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神：萎靡不振；骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝， 心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降；碱中毒低钙血症：低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl)低镁血症：低镁血症：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗无菌性腹泻（生理性）年龄：年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿特点：特点： 治疗无效，无脱水，生长正常 （主诉与体征不符合） 引入其他食物后，大便转为正常原因原因：不清 （近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）处理处理 ：无细菌性痢疾：流行病学特点大便培养：痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：大便特点：暗红色果酱样便， 可查到阿米巴滋养体坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀， 频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间 壁增宽，肠壁积气；定义定义诊断标准诊断标准流行特点流行特点分类分类易感因素易感因素发病机制发病机制病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗（微生态制剂）微生态制剂）原则： 调整饮食，不主张禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症饮食疗法：饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次 哺乳时间 可用腹泻奶粉（无乳糖）人工喂养：腹泻奶粉（无乳糖） *继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏急性腹泻病迁延性或慢性腹泻病母乳喂养 继续母乳喂养 人工喂养 调整饮食，保证足够热量用已习惯的平常饮食脱水严重且呕吐频繁 先纠正谁、电解质紊乱，病情好转后恢复喂养病毒感染所致腹泻选用去乳糖配方母乳喂养 继续母乳喂养 人工喂养 调整饮食，保证足够热量乳糖酶缺乏（感染后、先天或继发性） 去乳糖配方牛奶过敏 水解配方或氨基酸配方不能耐受 半要素或要素配方l抗生素治疗： 病毒性肠炎：不需抗生素治疗；病毒性肠炎：不需抗生素治疗； 细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生 素，喹诺酮类（小儿慎用）、第三代头孢菌素、氨苄青霉素、磷霉素等 l 微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群 宜间隔2小时使用抗生素l助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻黏膜保护剂： 蒙脱石散 吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用 止吐药物：吗叮啉、西沙必利 止泻剂：一般不用。 （因可抑制胃肠力，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染）抗分泌药物 消旋卡多曲 用法：1-9月 （9Kg） 10mg/次 tid 9-30月 （9-13Kg）20mg/次 tid 30月-9岁 （13-27kg）30mg/次 tid 9岁 （27kg） 60mg/次 tid 补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发用法：6月 元素锌 10mg/d 6月 元素锌 20mg/d 疗程：10-14天 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。1、锌是体内200余种金属酶的必要组成成分，参与调节DNA的复制和核酸合成，影响细胞分化与复制；2、对免疫系统发育和功能的维持、调节起重要作用；3、能有效改善机体中各种抗氧化物之间的协同关系，从而提高其总体抗氧化损伤能力；4、对儿童肠结构与功能起着重要作用，缺锌可导致肠绒毛萎缩、肠道双糖酶活性下降，补锌能加速肠粘膜再生，增加刷状缘酶水平。 腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功能方面起着核心作用。 儿童是缺锌的高危人群。据报道，在世界范围内大约有三分之一的儿童缺锌，发展中国家儿童缺锌较为普遍。腹泻时锌大量丢失，加剧了已经存在的锌缺乏。腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关，腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环。 锌参与肠道水喝电解质的转运、小肠渗透性、肠细胞酶的功能，增强肠道组织的修复，增强局部免疫，以控制细菌过度生长和早期病原菌清除等有关 腹泻时饮食摄入减少、小肠吸收不良、胃肠道丢失增多等可引起血锌的降低，而肠粘膜再生需要的锌因缺乏或不足，导致病情的延续，引起在腹泻和锌缺乏直接形成恶性循环。控制传播源：消毒隔离勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎；脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充 记录入水量，控制不同阶段 输液速度呕吐的管理： 腹胀的管理：益生菌 体内有益细菌制成，对人体健康有益益生元 一种不被宿主消化的食物成分-寡聚糖，可为益生菌提供营养，促进益生菌生长合生素 含有益生菌和益生元两种成分的微生态制剂合生元：动物双歧杆菌、鼠李唐杆菌、麦芽糊精、低聚果糖培菲康 双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌 三联活菌（活菌） 每袋0.5亿活菌 用法：0-1岁 0.5粒/次 1-6岁 1粒/次 6-13岁 1-2粒/次 温水冲服，每日2-3次金双歧 长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌 三联活菌 每片0.5亿双歧活菌 用法：0-1岁 1片/次 一日两次 1-6岁 2片/次 一日两次 6-13岁 3片/次 一日两次 首次可加倍 丽珠肠乐 单一双歧杆菌制剂 每个胶囊0.5亿活菌 用法：小儿 0.5-1粒/次 成人 1-2粒/次 温水冲服 2次/日布拉氏酵母菌散 每袋250mg 含50亿活菌 用法：0.25g/次 1-2次/日妈咪爱 枯草杆菌、屎肠球菌 二联活菌 每袋1.0g 1.5亿活菌 用法：2岁 1袋/次 1-2次/日 2岁 1-2袋/次 1-2次/日整肠生 地衣芽孢杆菌无毒菌株 每个胶囊0.25g 2.5亿活菌 该菌在肠内造成厌氧环境，促进双歧杆菌等有益厌氧菌增生，条 件肠道菌群失调乳酶生 干燥乳酸杆菌制剂 （0.3g/片） 用于肠道异常发酵引起的胀气、消化不良机腹泻等。 饭后服用 用法：小儿0.3-0.6g/次，成人0.6-1g/次乳酸菌素 乳酸菌的代谢产物 （0.4g/片） 调节肠道内微环境，抑制并已经生长，促进胃液分泌，增进食欲 饭后嚼服 3-4次/日 用法：小儿 25mg/kg.次 成人 1.2-1.6g/次优选菌种 优选选择双歧杆菌 （双歧杆菌95%、乳酸杆菌1%）稳定性要好 稳定性： 乳酸杆菌双歧杆菌活菌微生态制剂不能与抗生素合用