胸痛中心救治流程图ppt课件.pptx

不同途径急性胸痛患者接诊及处理流程川北医学院附属医院胸痛中心2018年8月21日建立胸痛中心目的：缩短总缺血时间总缺血时间医疗系统绿色通道院内绿色通道出现症状患者相关延迟运转时间院前急救系统缩短目录p 急性胸痛早期快速甄别p 不同来院方式胸痛患者鉴别救治流程p 院内发生ACS鉴别救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的评估与处理急性胸痛相关疾病p 胸痛是急诊科常见就诊症状p 如何快速、准确诊断是难点和重点p 与之相关的致命性疾病包括： 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸等等p 急性冠脉综合征：包括急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛 表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗 诊断：心电图、心肌损伤标志物 治疗：STEMI急诊介入p 主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿 表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致 诊断：超声、主动脉CTA 治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行介入或外科手术治疗急性胸痛的早期快速甄别p 急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓 表现：典型肺栓塞三联征-呼吸困难、胸痛、咯血 诊断：D二聚体检测、肺动脉CTA 治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大p 张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因 表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以确诊。 治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流急性胸痛的早期快速甄别急性胸痛的早期快速甄别p 制定急性胸痛分诊流程图p 分诊人员及首次接诊急性胸痛患者医护人员熟悉分诊流程图p 制订急性胸痛鉴别诊断流程图p 指引一线医师选择最有价值且本院具备的辅助检查快速完成诊断和鉴别诊断迅速呼叫急诊科医师将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间12h，同意急诊PCI治疗，行术前准备后送入导管室。尽早启动口服抗血小板治疗。分诊护士询问确定为胸痛患者快速评估生命体征A.意识呼吸B.呼吸情况C.循环情况5min内完成危重12导联ECG测量心率、血压、血氧饱和度心电图为STMI、新发LBBB、ST段压低急诊科医师进行胸痛鉴别诊断并请相关科室会诊10min内完成是否急性胸痛的分诊流程急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3胸痛患者处理流程胸痛患者处理流程胸痛鉴别诊断流程图胸痛鉴别诊断流程图p 急性心肌梗死 1小时内死亡率1.6% 6小时 6%p 主动脉夹层 发病后48小时内每小时死亡率增加1%p 急性肺梗塞 死亡多在早期确诊前 明确诊断后极少死亡时间就是生命!急性胸痛处理原则高危胸痛早期甄别核查评估要点p 心电图检查： 急性胸痛患者在首次医疗接触后10分钟内完成12/18导联心电图检查p 心电图诊断： 确保在首份心电图完成后10分钟内由具备诊断能力的医师解读，若急诊医师不具备心电图诊断能力，心血管内科医师或心电图专职人员应在10分钟内到达现场进行确认，或通过远程12导联心电图监护系统或微信传输等方式远程确认心电图诊断p 接诊： 所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台）后10分钟内由首诊医师接诊p 肌钙蛋白： 床旁快速检测确保能在20分钟内获得检测结果p ACS诊治总流程图： 当心电图提示为ACS时，能指引一线医师进行后续的诊疗过程p 记录： 所有急性胸痛患者均应详细记录资料，录入数据填报平台（data.chinacpc.org）高危胸痛早期甄别核查评估要点p 在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病p 诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应复查心电图（15-30分钟）、肌钙蛋白（6小时），病情变化或加重时及时评估p 对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断p 经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在30分钟内（从通知CT室到患者开始扫描）进行“增强CT扫描”；p 怀疑A型夹层、急性心包炎者能在30分钟内完成心脏超声检查；p 制订主动脉夹层的早期紧急治疗方案；（基层版要求转诊方案）p 制订针对不同类型主动脉夹层的诊治流程图目录p 急性胸痛早期快速甄别p 不同来院方式胸痛患者鉴别救治流程p 院内发生ACS鉴别救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的评估与处理不同来院ACS患者再灌注策略及转运流程图p 根据最新专业指南制定诊治流程图p 流程图兼顾理想化和实际情况p 建立相关制度保障流程图的实施 EMS急救人员处理：1检测并维持生命体征2院前口服药物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）3吸氧，硝酸甘油含服/静脉（维持血压前提下），必要时吗啡镇静410min内完成12导联心电图，2min内完成传输5申请心内科二线医师会诊1口服药物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）2吸氧，硝酸甘油含服/静脉（维持血压前提下），必要时吗啡镇静3、10min内完成12导联心电图胸痛患者胸痛患者自行进入急诊科自行进入急诊科呼叫呼叫120急救中心急救中心进入网络医院进入网络医院12/18导联心电图（导联心电图（10min内）内）心肌标志物（心肌标志物（20min内）内）询问病史询问病史诊断诊断NSTE-ACSGRACE评评分分2015ESC-NSTEMI指南危险分层指南危险分层非极高危非极高危极高危极高危转运转运PCI进行再评估进行再评估低危低危中中/高危高危药物治疗药物治疗心电图动态监测心电图动态监测心电图动心电图动态不变化，态不变化，症状缓解症状缓解出院宣教出院宣教心电图动态变化，心电图动态变化，症状不缓解症状不缓解急诊观察急诊观察6小时后，收心小时后，收心内科内科到达现场，询问病史，到达现场，询问病史，10min内行内行12导联心电导联心电图（怀疑下壁图（怀疑下壁/后壁心梗死行后壁心梗死行18导联心电图）导联心电图）诊断诊断NSTE-ACSGRACE评评分分2015ESC-NSTEMI指南危险分层指南危险分层极高危极高危转运转运PCI中中/高危高危心电图动态变化，心电图动态变化，症状不缓解症状不缓解非极高危非极高危送达胸痛中心，送达胸痛中心，进行再评估进行再评估低危低危药物治疗药物治疗心电图动态监测心电图动态监测心电图动心电图动态不变化，态不变化，症状缓解症状缓解出院宣教出院宣教急诊观察急诊观察6小时后，收心小时后，收心内科内科10min内行内行12导联心电图（怀疑下壁导联心电图（怀疑下壁/后壁心后壁心梗死行梗死行18导联心电图），查血导联心电图），查血TnT、MYO、CK-MB等，询问病史，并记录等，询问病史，并记录诊断诊断NSTE-ACSGRACE评评分分2015ESC-NSTEMI指南危险分层指南危险分层非极高危非极高危极高危极高危转运转运PCI进行再评估进行再评估低危低危中中/高危高危药物治疗药物治疗心电图动态监测心电图动态监测心电图动心电图动态不变化，态不变化，症状缓解症状缓解心电图动态变化，心电图动态变化，症状不缓解症状不缓解出院宣教出院宣教急诊观察急诊观察6小时后，收心内科小时后，收心内科不同来院途径NSTEMI/UA患者诊疗关系流程图STEMI患者的再灌注流程p 具有PPCI能力的医院应以PPCI为主要再灌注策略 以最新的STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制订STEMI再灌注治疗策略的总流程图 制订了各种不同来院途径的STEMI再灌注治疗的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间限定 制订了本院STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案 制订了明确的PPCI治疗的适应症和禁忌症p 制订了绕行的相应的流程 使经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室 使自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室，急诊科及心内科相关人员必须熟悉流程和联络机制 使从非PCI医院首诊、实施转运PCI（包括直接转运PPCI和补救性PCI）的STEMI患者能在到达医院前确认诊断、启动导管室，并实施绕行急诊和CCU直达导管室。并至少与5家以上的非PCI医院实施了上述流程STEMI患者的再灌注流程p 建立并落实了PPCI手术的先救治后收费机制； p 有标准版本的急诊PCI知情同意书，有开始知情同意时间及签署知情同意时间，其中签字时间应精确到分钟；p 建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法；p 建立了导管室激活机制，包括备用导管室激活流程以及值班人员不能及时到位时应急机制，确保在启动后30分钟内接纳STEMI患者；p 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)p 制订了将STEMI患者从急诊科转送到导管室的转运流图，在确保患者安全的前提下尽快到达导管室STEMI患者的再灌注流程p 制订了溶栓治疗方案，包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等p 制订了溶栓治疗标准操作流程图，指引一线医师进行溶栓治疗p 建立流程优化机制，确保自行来院或经120入院的STEMI患者能在首次医疗接触到开始溶栓时间 (FMC-to-N)小于等于30分钟p 有规范的溶栓筛查表，其中包括STEMI的确诊条件、溶栓适应症、禁忌症p 有规范、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方签字时间应精确到分钟STEMI患者的再灌注流程基层医院STEMI患者的再灌注流程p 具备PPCI 具备PPCI能力的医院（但当前无法达到PCI医院胸痛中心认证标准者）应以PPCI为首选治疗策略； 对于不具备PPCI能力的医院，应根据是否能在120分钟内完成转运PCI确定本院STEMI优先选择的再灌注策略及不能实施优先选择策略时的次选策略，并明确定义优选及次选策略的选择条件，以指引一线医师选择 制订了溶栓后转运方案和转运机制，其中包括转运时机、与PCI医院的联络机制、转运流程、转运途中病情变化时的应急预案等安全保障措施基层医院STEMI患者的再灌注流程p 转运 根据最快到达的原则与附近至少一家以上已经建立胸痛中心的PPCI医院建立转诊关系，并需签署联合救治协议（加盖医院公章），原则上应建立双向转诊机制； 与接收转诊医院建立信息共享平台，建立心电图远程传输和远程会诊机制，申请认证时需提交流程图及实际应用证据； 与接收转诊医院建立了联络及转诊机制，包括转运救护车的派遣、转运途中病情变化时应急预案以及达到接受医院的目标科室，其中应包括绕行PPCI医院急诊科和CCU 直达导管室的机制， 与接收转诊医院的联络机制中应建立一键启动的快速响应机制，转诊决策者及参与转诊人员熟悉该电话号码； 建立流程优化机制，确保转运PCI患者从入门至转出（Door-in and Door-out）的时间小于30分钟。NSTEMI/UA患者危险分层及治疗p 制订了对NSTEMI/UA患者进行初步评估及再次评估的流程图，其中必须明确评估内容、危险分层工具及再次评估时间p NSTEMI/UA初始评估和再次评估流程图必须符合指南精神p 流程图应有首次、再次评估的具体内容p 应有公认的危险分层工具，包括缺血和出血评分工具p 流程图中应明确根据情况确定心电图和肌钙蛋白复查时间和再次评估的间隔时间p 流程图中应明确首次或再次评估为极高危、高危和中危的患者能在指南规定的时间内实施PCI治疗，低危患者应进行运动负荷试验等进一步评估后确定后续治疗策略低危胸痛留观病人，10、20、30分钟复查心电图，3小时复查心肌肌钙蛋白NS-ACS的分层及进行细化管理NSTEMI/UA患者危险分层及治疗p 制订了各种不同来院途径的NSTEMI/UA从确诊到完成关键诊疗过程的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间限定p 各类相关人员熟悉NSTEMI/UA的初始及再次评估、危险分层及再灌注治疗原则p 应尽可能避免医疗资源的浪费，防止过度检查和治疗p 依据指南制订了药物治疗规范p 对ACS患者进行详细的出院指导p 为患者提供冠心病急救、预防的知识性宣教小册p 在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病；p 诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应制订复查心电图、肌钙蛋白的时间间隔，确保病情变化或加重时能被及时评估，又避免医疗资源的浪费；低危胸痛留观病人，10、20、30分钟复查心电图，3小时复查心肌肌钙蛋白p 对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断，同时尽可能避免医疗资源浪费；对低危胸痛患者的评估及处理目录p 急性胸痛早期快速甄别p 不同来院方式胸痛患者鉴别救治流程p 院内发生ACS鉴别救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的评估与处理院内发生ACS的救治p 制订院内发生ACS时的救治流程图，该流程图应包括从明确诊断到实施关键救治的全部过程，明确患者所在科室的现场处理要点、会诊机制及紧急求助电话；p 通过培训、教育、演练、发放口袋卡片、墙上流程图等形式使全院各科室人员均能熟悉ACS现场救治的基本流程和会诊机制，熟练掌握心肺复苏的基本技能，熟悉紧急联系电话。p 心内科24小时住院总值班电话：15281726331院内发生ACS生命体征是否平稳否CPR是患者所在科室10min进行12/18导联心电图检查，请心内科医生会诊心内科医生会诊诊断NSTEMI/UA诊断STEMI进入STEMI流程进入NSTEMI/UA流程院内其他科室或地域发生ACS诊治流程图急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者5min内评估病情危重情况及生命体征气道通畅状况呼吸情况循环情况生命体征是否平稳否急诊抢救室就地抢救是10min内急诊科急救人员完成12/18导联心电图检查STEMINSTEMI极高/高危NSTEMI中危NSTEMI低危转运PCI急诊室留观6小时，排除危险因素后收心内科住院部急诊室观察室急诊胸痛分诊流程图胸痛或胸闷胸痛或胸闷12导联心电图检查导联心电图检查可疑缺血性改变可疑缺血性改变缺血性改变缺血性改变正常缺血性改变正常缺血性改变ACS非非ST段抬高的段抬高的ACSST段抬高的段抬高的AMT肌钙蛋白肌钙蛋白阴性阴性不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛阳性阳性非非ST段抬高段抬高AMT药物治疗药物治疗24-48小时后再评估小时后再评估危险评估危险评估低危组低危组中危组中危组高危组高危组极高危组极高危组药物治疗药物治疗急诊胸痛观察急诊胸痛观察6小时，给予药物治小时，给予药物治疗，再进行危险评估疗，再进行危险评估中危中危72小时小时内转运内转运PCI高危高危24小时小时内转运内转运PCI转运转运PCI非持续性胸痛非持续性胸痛1-2小时后复查心电小时后复查心电图图持续性胸痛持续性胸痛心电监护，心电监护，10、20、30min复查复查心电图心电图持续性胸痛持续性胸痛非持续性胸痛非持续性胸痛血压高不对血压高不对称纵膈影宽称纵膈影宽D-二聚体升高二聚体升高是是否否超声等其超声等其他检查他检查主、肺动脉主、肺动脉CTA检查检查主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞正常正常分诊分诊胸外科和心内胸外科和心内科会诊，根据科会诊，根据分型治疗分型治疗 溶栓或溶栓或抗凝抗凝急性胸痛鉴别诊断流程图目录p 急性胸痛早期快速甄别p 不同来院方式高危胸痛患者救治流程p 院内发生ACS救治流程p 低危及非心源性胸痛患者的评估与处理对低危胸痛患者的评估及处理p 低危胸痛的评估流程中应包含心电图运动试验作为首选的心脏负荷试验；p 除开展运动心电图外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验；（基层版不要求）p 对于从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制订后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育；p 对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在的风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关的知情文件；p 经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在30分钟内（从通知CT室到患者开始扫描）进行“增强CT扫描”；p 怀疑A型夹层、急性心包炎者能在30分钟内完成心脏超声检查； （不是必须要求） p 制订了主动脉夹层的早期紧急治疗方案；（基层版要求转诊方案）p 制订了针对不同类型主动脉夹层的诊治流程图对急性主动脉夹层的诊断及处理对急性肺动脉栓塞的诊断及处理p 制订了急性肺动脉栓塞的诊断筛查流程图；p 制订了急性肺动脉栓塞的标准治疗方案；（基层版要求转诊方案）p 急诊接诊医师熟悉急性肺动脉栓塞的临床表现、诊断方法和治疗手段不同途径来源接诊流程Thankyou !