第3章电子病历与病历信息标准化ppt课件.ppt

当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统” l个人基本信息l主要卫生服务记录两部分组成 返回目录返回目录医院信息系统五大组成部分p 临床诊疗部分p 药品管理部分p .费用管理部分p 综合管理与统计分析部分p 外部接口部分重要的学习资料1. 关于深化医药卫生体制改革的意见 2. 健康档案基本架构与数据标准（试行） 3. 基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南 4. 电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿） 5. 电子病历基本规范（征求意见稿）贺海平贺海平返回目录返回目录电子病历与病历电子病历与病历信息标准化信息标准化第第3 3章章QQ:745815732Email: 电话电话:5330499下一页下一页返回目录返回目录上一页上一页3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录1. 什么是病历什么是病历病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。像等资料的总和。是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。导干预的卫生服务工作记录。健康档案与健康档案与“病历病历”既有区别、更有联系。既有区别、更有联系。“病历病历”是健康是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历病历”的信息需求并非的信息需求并非“病历病历”的全部，具有高度的目的性和抽象的全部，具有高度的目的性和抽象性性3.1.1 病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述病历是病情和诊治过程的实际记录病历是病情和诊治过程的实际记录u真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量u医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料u处理医疗纠纷和诉讼的重要依据处理医疗纠纷和诉讼的重要依据病历的书写有严格的规范。必须符合病历的书写有严格的规范。必须符合中华人民共和国行业医师法中华人民共和国行业医师法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例和和中华人民共和国护理管中华人民共和国护理管理办法理办法的相关规定，另外还要符合各省市地区的具体规定的相关规定，另外还要符合各省市地区的具体规定返回目录返回目录2. 纸质病历存在的问题纸质病历存在的问题 (1)信息的独占性信息的独占性只能为所医院、一个专科或个主管医师所独占。无法将相关信只能为所医院、一个专科或个主管医师所独占。无法将相关信息汇总到一起。息汇总到一起。保存分散，难以查找保存分散，难以查找(2)信息的易损性：信息的易损性：破损、霉变、遗失等问题破损、霉变、遗失等问题(3)信息的不确定性：信息的不确定性：包含的信息常因书写医师的个人主观因素而带有其不确定性。包含的信息常因书写医师的个人主观因素而带有其不确定性。间隔一段时间重新阅读和摘抄时，可能对这些信息产生误解和间隔一段时间重新阅读和摘抄时，可能对这些信息产生误解和遗漏。遗漏。内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊意思可能模糊(4) 信息利用的被动性：信息利用的被动性：信息是被动的、滞后的信息是被动的、滞后的，不能实现主动提醒、警告或建议，不能实现主动提醒、警告或建议(5) 信息再利用的障碍信息再利用的障碍信息是一次性的，信息是一次性的， 必须重新阅读、理解并转抄。必须重新阅读、理解并转抄。病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录3. 什么是电子病历（什么是电子病历（Electronic Medical Record)电子病历是医疗机构对门诊、住院患者电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。记录的完整、详细的临床信息资源。病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述电子病历的界定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历。按照病历书写基本规范（试行）管理，在医院内部使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录。返回目录返回目录3. 什么是电子病历（什么是电子病历（Electronic Patient Record)电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子采集。电子采集。电子病历资料至少包括电子病历资料至少包括: (1)文字文字(如病程记录如病程记录); (2)图形图形(如临床医师的手绘图形与注解如临床医师的手绘图形与注解); (3)影像影像(如如CT 图像图像); (4) 数字数字(如检验结果数据如检验结果数据): (5) 音效音效(如心音、如心音、|临床医师口述报告临床医师口述报告)， (6) 影片影片(如手术过程记录如手术过程记录)病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述电子化病历的名称：电子化病历的名称：EHR 电子健康记录电子健康记录( (Electronic Health Record) )EHCR 电子医疗保健记录电子医疗保健记录( (Electronic Health Care Record)EPR 电子病历电子病历( (Electronic Patient Record) )CPR 计算机化的病人记录计算机化的病人记录( (Computerized Patient Record) )EMR电子病历电子病历( (Electronic Medical Record) )EHR 电子健康档案电子健康档案( (Electronic Health Record)返回目录返回目录4. 电子病历的存储介质电子病历的存储介质(1) IC 卡卡是张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用是张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC 材料做材料做成的卡片。成的卡片。IC 卡的卡的EMR 可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。质病历的所有信息。(2)磁盘磁盘(3)光盘光盘(4)磁带磁带病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录5. 电子病历的存储体系及备份方法电子病历的存储体系及备份方法存储体系要满足：存储体系要满足：电子病历的长期保存，存储大量信息数据，电子病历的长期保存，存储大量信息数据，随时提取出来随时提取出来便于区域内健康档案信息的采集、存储便于区域内健康档案信息的采集、存储备份方法要考虑：备份方法要考虑：建立分级存储结构，实现海量存储和实时存建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录 6. 电子病历的特点电子病历的特点(1) 病历书写规范病历书写规范(2) 传输速度快传输速度快(3) 共享性好共享性好(4) 存储容量大并永久保存。存储容量大并永久保存。(5) 使用方便使用方便存储、检索和浏览，复制方便准确存储、检索和浏览，复制方便准确(6) 成本低成本低病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录纸质病历与电子化病历的各自优点：纸质病历与电子化病历的各自优点：病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述方便携带方便携带报告形式自由报告形式自由易读性易读性数据易于浏览数据易于浏览无须特殊训练无须特殊训练不像计算机那样丢失数据不像计算机那样丢失数据可同时访问多处数据可同时访问多处数据易读性易读性多种查询方式多种查询方式支持结构化数据输入支持结构化数据输入决策支持决策支持支持其他数据分析支持其他数据分析支持电子数据交换和共享支持电子数据交换和共享返回目录返回目录 7. 电子病历的作用与意义电子病历的作用与意义电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源数出有源”，还能有助于规范临床路径、，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。和紧急医疗救治能力。病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录 7. 电子病历的作用与意义电子病历的作用与意义就区域卫生信息来说就区域卫生信息来说:医生可以调阅到当前患者的历次诊疗信息，及当医生可以调阅到当前患者的历次诊疗信息，及当前患者相关家属的健康信息，能够查询个人健康前患者相关家属的健康信息，能够查询个人健康档案与患者在其他医院的就诊资料。档案与患者在其他医院的就诊资料。医生在为患者诊治时可以获得治疗安全警示、药医生在为患者诊治时可以获得治疗安全警示、药物过敏警示、重复检验物过敏警示、重复检验/检查提示，有效减少医疗检查提示，有效减少医疗事故发生、降低重复检查费用。事故发生、降低重复检查费用。在进行远程会诊时，所有专家都可以调阅到当前在进行远程会诊时，所有专家都可以调阅到当前患者的检查报告、医学影像。全市范围内病人检患者的检查报告、医学影像。全市范围内病人检验单验单,检查报告的共享和互认。检查报告的共享和互认。医院希望减少信息重复录入的工作量，可从电子医院希望减少信息重复录入的工作量，可从电子病历中自动获取并提交疾病控制、妇幼保健、精病历中自动获取并提交疾病控制、妇幼保健、精神卫生等公共卫生业务单位或部门需要的数据和神卫生等公共卫生业务单位或部门需要的数据和信息。信息。医院的电子病历是健康档案的重要信息来源医院的电子病历是健康档案的重要信息来源病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录 7. 电子病历的作用与意义电子病历的作用与意义就医院本身来说就医院本身来说:(1)为医疗宏观管理服务为医疗宏观管理服务为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。辅助管理决策、为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制定政策的依据。宏观调控、指导工作和制定政策的依据。(2)为医院管理服务为医院管理服务医院达到环节控制的目的。医院达到环节控制的目的。(3)提高了管理的深度提高了管理的深度(4) 提高工作效率提高工作效率(5) 提高工作质量提高工作质量(6) 实现病人信息的异地共享实现病人信息的异地共享(7) 规范医疗行为规范医疗行为(8) 为科研、教学服务为科研、教学服务病历与电子病历简介病历与电子病历简介3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录3.1.2 电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求1. 电子病历系统电子病历系统电子病历系统应具备医嘱及临床资料的输入界面、电电子病历系统应具备医嘱及临床资料的输入界面、电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、集成的通信子病历的综合浏览、知识库的存取应用、集成的通信支持和临床决策支持等功能。支持和临床决策支持等功能。电子病历系统应包括：电子病历系统应包括：满足医疗服务与管理需求，并提供与其他相关信息系满足医疗服务与管理需求，并提供与其他相关信息系统间通信连接的系统。形成一个统间通信连接的系统。形成一个支持医院医疗活动所支持医院医疗活动所有功能的信息系统有功能的信息系统。还应包括在医院信息系统和还应包括在医院信息系统和卫生经济信息管理系统、卫生经济信息管理系统、远程医疗会诊系统、知识库系统和社区公共医疗信息远程医疗会诊系统、知识库系统和社区公共医疗信息系统中系统中。因此，实现电子病历实质上是整个医院以病。因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化的系统工程。人为中心的计算机信息化的系统工程。3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录电子病历系统电子病历系统电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现具体体现,是是“医院信息系统医院信息系统”的有机组成部分。的有机组成部分。3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录3.1.2 电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求3.1 电子病历概述电子病历概述返回目录返回目录2. 电子病历系统的功能需求电子病历系统的功能需求3.1.2 电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求3.1 电子病历概述电子病历概述在功能方面在功能方面:病历资料的获得、存储、处理、浏览、通信、安全等功能，病历资料的获得、存储、处理、浏览、通信、安全等功能，还应提供解决临床问题的指导，以及辅助前述各项基本功还应提供解决临床问题的指导，以及辅助前述各项基本功能的智能化功能部分等。能的智能化功能部分等。在性能方面在性能方面: (1)易使用性易使用性(易于输入能快速查询易于输入能快速查询)(2) 可连接性可连接性(各种各种PACS 、LIS 等各种设备接入等各种设备接入)(3)可靠性可靠性(数据加密、信息是真实可信的数据加密、信息是真实可信的) (4) 弹性弹性(内容可扩展内容可扩展) (5) 及时性及时性(随时随地快速获得随时随地快速获得) (6) 安全性安全性(24 小时不停机有备援机制小时不停机有备援机制)返回目录返回目录3. 建设我国电子病历体系应采取的策略和方法建设我国电子病历体系应采取的策略和方法3.1.2 电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求3.1 电子病历概述电子病历概述涉及医疗、管理、计算机、涉及医疗、管理、计算机、法律法律等多个专业，要总结近等多个专业，要总结近20 年来医院信息系统建设的经验年来医院信息系统建设的经验.避免出现低水平重复、医疗避免出现低水平重复、医疗管理与计算机脱节等问题。管理与计算机脱节等问题。n在管理上：采取政府立项、及早建立统一的标准和规范等在管理上：采取政府立项、及早建立统一的标准和规范等策略，指导电子病历研究和产品化沿着正确的轨道发展。策略，指导电子病历研究和产品化沿着正确的轨道发展。n在具体实施上：充分发挥专业学术团体的作用，组织研究、在具体实施上：充分发挥专业学术团体的作用，组织研究、沟通信息、推广技术和推动应用。沟通信息、推广技术和推动应用。n在技术上：充分采用现有的信息技术、设备和软件资源，在技术上：充分采用现有的信息技术、设备和软件资源，结合目前已经应用的医院信息系统的管理经验，研究适合结合目前已经应用的医院信息系统的管理经验，研究适合我国特点的、实用的技术。我国特点的、实用的技术。n主要包括:研究适合电子病历的多项内容、媒体的数据结构:恰当可靠的安全机制:高效经济的存储方案;实用方便的数据输入和阅读手段:标准规范的数据交换方法。返回目录返回目录3.1.2 电子病历系统及其功能需求电子病历系统及其功能需求3.1 电子病历概述电子病历概述（十四）建立实用共享的医药卫生信息系统。（十四）建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，加快信息标准化和公共服务信息平台建设，设为着力点，加快信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统。医药卫生信息系统。加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的的公共卫生信息系统公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力。以，提高预测预警和分析报告能力。以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台。平台。以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设。设。利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。构的合作，积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。摘自摘自关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）返回目录返回目录3.1.3 国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状3.1 电子病历概述电子病历概述1.目前国外电子病历的研究与应用现状目前国外电子病历的研究与应用现状国外电子病历的研究方向主要有以下几个方面：国外电子病历的研究方向主要有以下几个方面：（1）病人信息集成和展示手段，将来源于各个医）病人信息集成和展示手段，将来源于各个医 疗环疗环节的病人信息进行汇总整合，以相关的方式提供给医生；节的病人信息进行汇总整合，以相关的方式提供给医生；（2）病人信息的结构化、标准化表示。如）病人信息的结构化、标准化表示。如HL7的应用的应用研究，以及将各类信息以结构化、半结构化进研究，以及将各类信息以结构化、半结构化进 行归类，行归类，使电子病历的录入、分类、调用和归档更加高效。使电子病历的录入、分类、调用和归档更加高效。（3）WEB技术和技术和XML技术在电子病历中的应用。技术在电子病历中的应用。WEB技术为电子病历提供开放、简便的界面集成技术为电子病历提供开放、简便的界面集成 技术，技术，而而XML则是病历信息的表达和交换的描述方法则是病历信息的表达和交换的描述方法返回目录返回目录4代美国医院代美国医院IT系统系统3.1 电子病历概述电子病历概述财务系统财务系统(1970 年代年代)有限的临床系统有限的临床系统(1970 年代晚期和年代晚期和1980 年代年代)高级的临床系统高级的临床系统(1990 年代年代)电子病历电子病历(2000 年代年代)返回目录返回目录2. 目前国内电子病历的研究与应用现状目前国内电子病历的研究与应用现状3.1.3 国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状3.1 电子病历概述电子病历概述国内在病人信息的采集、加工、存储、安全方面做了国内在病人信息的采集、加工、存储、安全方面做了大量的工作。在应用层面看，电子病历多用于专科病人信大量的工作。在应用层面看，电子病历多用于专科病人信息集成，为医生提供个性化的服务。目前，有一些电子病息集成，为医生提供个性化的服务。目前，有一些电子病历软件使用历软件使用WORD采集病采集病 人信息，具有强大的编辑功能，人信息，具有强大的编辑功能，使用方便，但存在着随意复制病历、随意修改记录、缺乏使用方便，但存在着随意复制病历、随意修改记录、缺乏质量监控、信息不能有效整合利用，以及打印功能不能满质量监控、信息不能有效整合利用，以及打印功能不能满足临床需要等问足临床需要等问 题。部分病历内容的题。部分病历内容的XML 描述结构。描述结构。电子病历的研究尚在起步阶段，电子病历的研究尚在起步阶段，在技术上不成熟，缺在技术上不成熟，缺乏乏行业规范标准行业规范标准，各个医疗信息系统的格式不尽相同，表，各个医疗信息系统的格式不尽相同，表现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计算机化现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计算机化管理的优势，不利于信息的管理、传递与共享。此外，国管理的优势，不利于信息的管理、传递与共享。此外，国家在家在政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范。这些因素制约着国内电子病历的发展。这些因素制约着国内电子病历的发展。电子病历目前应用现状 网上典型资料: 东莞市60多家医院里仅有10%20%的医院使用了电子病历系统，而且都还是维持在初级阶段。即只能实现病历电子化，也就是仅仅用磁卡代替了病历本，不具备医院之间信息共享功能， 电子病历系统使用率偏低的现状，主要是因为根据目前的法规，电子病历的法律效力尚未得到确认，而且电子病历的监管系统也没有完善。一旦遇上医疗纠纷，患者会认为电子病历容易被院方篡改，从而质疑它的真实性，而且法官也未必对其认可返回目录返回目录CHIMA survey of 200 hospitals CHIMA对对200多多家医院的调查家医院的调查3.1.3 国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状3.1 电子病历概述电子病历概述住院医生工作站住院医生工作站physician workstationfor in-patient门诊医生工作站门诊医生工作站physician workstationfor out-patient应用电子病历应用电子病历EMR implementation返回目录返回目录CHIMA survey of 200 hospitals CHIMA对对200多多家医院的调查家医院的调查3.1.3 国内外电子病历研究现状国内外电子病历研究现状3.1 电子病历概述电子病历概述使用使用WORD采集病采集病 人信息，具有强大的编辑功能人信息，具有强大的编辑功能用于临床的电子病历以支持用于临床的电子病历以支持自由文本自由文本录入、录入模板和关录入、录入模板和关键字为特征键字为特征(军惠第一代电子病历为例军惠第一代电子病历为例)第二代以支持第二代以支持半结构化半结构化文档、文档、XML为特征（广州军区总医为特征（广州军区总医院为例）院为例）用于科研的电子病历主要支持用于科研的电子病历主要支持表格化病历表格化病历和受限关键字选和受限关键字选择录入为主（南京海泰公司产品为例）择录入为主（南京海泰公司产品为例）电子病历目前应用突出问题 电子病历为自发使用电子病历为自发使用l卫生部门未下达命令，卫生部门未下达命令，属于“民间”自发性质。 电子病历书写尚无规范标准电子病历书写尚无规范标准l住院患者的病历不再是医生亲手书写，而是用计算机打印出来，这种病历形式到底是被国家允许的还是禁止的，目前卫生行政部门还没有任何说法 只能实现病历电子化，不具备医院之间信息共享功能 电子病历的法律效力尚未得到确认，而且电子病历的监管系统也没有完善。卫生部征集电子病历的医院信息系统建设方案摘要基于电子病历的医院信息系统建设方案基于电子病历的医院信息系统建设方案征集和评选活动征集和评选活动 l参与方案征集活动的单位须是在中国境内注册、具有独立法人资格、从事医院信息系统开发的企业l2009年12月底对20家设计单位的方案进行评选；基于电子病历的医院信息系统建设指南基于电子病历的医院信息系统建设指南编写工作编写工作l在上述在上述20家单位提供的方案基础上，借鉴国内外经验家单位提供的方案基础上，借鉴国内外经验和已有研究成果，编写和已有研究成果，编写基于电子病历的医院信息系基于电子病历的医院信息系统建设指南统建设指南l2010年年3月底前完成月底前完成指南指南初稿，广泛征求意见，修初稿，广泛征求意见，修改完善后以技术指导性文件下发各地。改完善后以技术指导性文件下发各地。电子病历体系架构电子病历体系架构电子病历体系架构电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存，是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。健康档案与电子病历的关系就诊时间就诊时间 电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。 理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。电子病历的基本内容电子病历的主要内容 病历概要、 门（急）诊病历记录、 住院病历记录、 健康体检记录、 转诊记录、 法定医学证明及报告、 医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成1、病历概要 （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史）、月经史、生育史、家族史、危险因素暴露史等。 （3）卫生事件摘要 指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录 指在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。2、病历记录 （1）门（急）诊病历记录 （2）住院病历记录 （3）健康体检记录（1）门（急）诊病历记录门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。门（急）诊治疗处置记录：包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。门（急）诊护理记录：包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危（重）通知书等。（2）住院病历记录住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。检查检验记录和知情告知信息，住院与门诊相同。（3）健康体检记录 指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。3、转诊记录 指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。4、法定医学证明及报告 指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。5、医疗机构信息 主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。电子病历的信息来源电子病历的信息来源信息来源 电子病历的记录内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（称之为业务活动记录）。 各项记录数据是从医疗机构日常运行使用的医院信息系统的相关信息子系统中进行有目的、实时、动态地数据抽取和有机集成。医疗服务中与电子病历基本内容和信息来源相关的业务活动记录主要包括17类、62项。表表1 电子病历相关业务活动记录分类及与信息采电子病历相关业务活动记录分类及与信息采集系统对应表集系统对应表业务活动记录分类业务活动记录分类（一级类目）（一级类目）业务活动记录分类（二业务活动记录分类（二级类目）级类目）业务活动记录业务活动记录医院信息系统医院信息系统EMR01 病历概要00EMR010001 患者基本信息医院信息系统各子系统EMR010002 基本健康信息EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录EMR02 门(急)诊病历00EMR020001 门(急)诊病历门诊医生工作站EMR020002 急诊留观病历EMR03 门(急)诊处方00EMR030001 西医处方EMR030002 中医处方EMR04 检查检验记录00EMR040001 检查记录门诊、住院医生工作站医技检查子系统实验室检验子系统EMR05 治疗处置记录EMR0501 一般治疗处置记录EMR050101 治疗记录门诊、住院医生工作站手术、麻醉管理子系统输血管理子系统分娩子系统EMR050102 手术记录EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录EMR0502 助产记录EMR050201 待产记录EMR050202 剖宫产记录EMR050203 自然分娩记录EMR06 护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060101 一般护理记录门诊、住院护士工作站EMR060102 特殊护理记录EMR060103 手术护理记录EMR060104 体温记录EMR060105 出入量记录EMR060106 注射输液巡视记录EMR0602 护理评估与计划EMR060201 入院评估记录EMR060202 护理计划EMR060203 出院评估及指导记录EMR060204 一次性卫生耗材使用记录EMR07 知情告知信息00EMR070001 手术同意书门诊、住院医生工作站EMR070002 特殊检查及治疗同意书EMR070003 特殊药品及材料使用同意书EMR070004 输血同意书EMR070005 病重（危）通知书EMR08 住院病案首页00EMR080001 住院病案首页住院入出转管理子系统手术麻醉管理子系统住院医生工作站实验室检验子系统输血管理子系统住院收费子系统EMR09 住院志00EMR090001 入院记录住院入出转管理子系统住院医生工作站EMR090002 24小时内入出院记录EMR090003 24小时内入院死亡记录EMR10 住院病程记录00EMR100001 首次病程记录住院入出转管理子系统住院医生工作站EMR100002 日常病程记录EMR100003 上级查房记录EMR100004 疑难病例讨论EMR100005 交接班记录EMR100006 转科记录EMR100007 阶段小结EMR100008 抢救记录EMR100009 会诊记录EMR100010 术前小结EMR100011 术前讨论EMR100012 术后首次病程记录EMR100013 出院小结EMR100014 死亡医学记录EMR100015 死亡病例讨论记录EMR11 住院医嘱00EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR12 出院记录00EMR120001 出院记录EMR13 转院记录00EMR130001 转院记录EMR14 转诊记录00EMR140001 转诊记录转诊管理子系统EMR15 医疗机构信息00EMR150001 医疗机构信息基本信息管理子系统EMR16 健康体检记录00EMR160001 健康体检记录健康体检管理子系统EMR17 法定医学证明及报告00EMR170001 出生医学证明出生医学证明管理系统EMR170002 死亡医学证明死亡医学证明管理系统EMR170003 传染病报告传染病报告系统EMR170004 出生缺陷儿登记出生缺陷儿登记系统下一页下一页返回目录返回目录上一页上一页3.2 电子病历系统结构电子病历系统结构化与病历信息标准化化与病历信息标准化返回目录返回目录（一）标准化原则1、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立建立实用共享的医药卫生信息系统实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。2、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、）、HL7临床文档架构（临床文档架构（CDA）等。）等。电子病历数据标准电子病历数据标准3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录（一）标准化原则4、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。标准。5、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循卫生部已发布的各项上位标准或相关标准，如：卫生部已发布的各项上位标准或相关标准，如：WS/T 3032009卫生信息数据元标准化规则、卫生信息数据元标准化规则、WS/T 3052009卫生信息数据集元数据规范、卫生信息数据集元数据规范、WS/T 3062009卫卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。间的无歧义衔接。电子病历数据标准电子病历数据标准3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录（1）电子病历信息模型，）电子病历信息模型，（2）电子病历数据组与数据元标准，）电子病历数据组与数据元标准，（3）电子病历基础模版与数据集标准。）电子病历基础模版与数据集标准。（二）数据标准3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历系统结构化与病历信息标准化返回目录返回目录信息模型用于规定信息间的结构和关系，独立于任何信息模型用于规定信息间的结构和关系，独立于任何具体的信息系统。具体的信息系统。电子病历信息模型的作用是为电子