室性心律失常诊疗指南.doc

室性心律失常诊疗指南室性期前收缩【临床表现】 1. 可有心悸，脉搏脱漏等 2. 听诊心律不齐 3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等 4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等 5. 正常人，心室内假腱索等 【辅助检查】 1. 心电图 2动态心电图 3病因及诱因检查 【诊断】 1. 提前出现宽大畸形的 QRS 波群，时限大于 0.12s。 2. 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律） 3. 完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外） 5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。 6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于 0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。 【治疗】 1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。 2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用 受体阻滞剂。 3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或 R-On-T 室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用受体阻滞剂。若合并心力衰竭，则不宜用受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。 4. 慢性心脏病变： 病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑 ICD 或胺碘酮；受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。 室性心动过速【临床表现】 1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等 2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致 3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等 4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等 5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada 综合征等 6. 极少数未发现病因，称为特发性室速 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 心电生理检查 4. 病因及诱因检查 【诊断与鉴别】 1. 3 个或 3 个以上的室性早搏连续出现 2. QRS 波群形态异常，时限大于0.12s。室率通常为 100250 次/分，心律规则或略有不齐 3. 房室分离，若心室搏动逆传心房，P 波与 QRS 波群有关，可出现 1：1 或 2：1室房传导 4. 可有心室夺获和室性融合波。 5. 室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。 6. QRS 波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。 7. 心电生理检查 HV 间期有助于室上速与室速鉴别。 【治疗】 1. 诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等 2. 伴有血液动力学紊乱（休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等），首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电复律。 3. 无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力学紊乱，处理原则同室性期前收缩相同。 4. 持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等 5. 急性期终止室速发作，选用胺碘酮或类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量15mg/min，10 分钟，然后 1mg/min，6 小时，0.5mg/min18 小时。若室速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。若药物无效，电复律或心内超速起搏。 6.长期治疗，预防复发 有症状的非持续性室速，选用受体阻滞剂。若不能耐受受体阻滞剂可用c 类药物，Sotalol 和胺碘酮。若病人有器质性心脏病，尤其是冠心病，不宜用c 类药物，Sotalol 有引起尖端扭转性室速的可能。 急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD. 持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺碘酮，禁选类抗心律失常药物。 特发性室速选择射频消融术。 针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。 尖端扭转性室速【临床表现】 1可有心悸，晕厥，猝死等 2. 先天性 3. 电解质紊乱，低钾等 4. 药物，抗心律失常药物（A、C、类），吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约 50 种 5. 严重心动过缓 6. 伴 QT 间期延长(持续或间歇) 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 诱因及病因检查 【诊断与鉴别】 1. 发作时 QRS 波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200250 次/分。 2. 可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。 3. QT间期通常大于 500ms，u波明显，TU波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。 4. 心动过速发作时具有长短周期现象。 5. 晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速 6. 少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易发展为室颤。 7. 无 QT 间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。 【治疗】 1. 纠正可逆性诱因及病因。 2. 首选硫酸镁静注（硫酸镁 2g，稀释至 40ml，缓慢注射，8mg/min，iv.drip）。 3. 缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。 4. 先天性长QT综合征者，可选用受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，ICD 等。 室扑室颤【临床表现】 1. 意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡 2. 心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。 3. 常见于冠心病及其它器质性心脏病。 4. 药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。 5. 严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。 6. 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。 7. 各种疾病临终前。 8. 不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性心脏病者。 【辅助检查】 1. 心电图 2. 诱因及病因检查 【诊断与鉴别】 1. 心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150300次/分，不能区分QRS 波群与ST-T波群，很快转为室颤。 2. 心室颤动:P-QRST 波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为 250500次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快，心电活动消失。 【治疗】 立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；若无效，静注肾上腺素，再次电除颤；若无效，静注胺碘酮后电除颤等。 室内传导阻滞【临床表现】 1. 右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病，高血压性心脏病，冠心病，肺心病，大面积肺梗死等，正常人亦可出现。 2. 左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压性心脏病，风心病等3急性感染，药物中毒，手术损伤等等。 3. 双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。 4. 原发性传导束传导退化症（Lenegre 病）：左室支架硬化症（Lev 病）可出现室内传导阻滞等。 5. 完全性三分支传导阻滞：临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢，可有晕厥，阿斯综合征等。 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 心电生理检查 4. 病因检查 【诊断与鉴别】 1. 右束支传导阻滞: QRS 时限0.12s；V1-2 导联呈 rsR 型，或 R 波宽大有切迹，ST-T 波段与QRS主波方向相反；V5、V6导联和、aVL 导联S波增宽、粗钝。不完全性传导阻滞时，QRS 时限<0.12s，余同前。 2. 左束支传导阻滞：QRS 时限0.12s；V5、V6 导联 R 波增宽，有切迹或粗钝，T 波与 QRS 波主波方向相反；V1、V2导联QS 型或rS 型。不完全性左束支传导阻滞时，图形与上述相似，但QRS<0.12s。 3. 左前分支传导阻滞：额面平均QRS电轴左偏达450900；、aVL导联呈qR型，、aVF导联呈rS型；QRS时限<0.12s。4. 左后分支传导阻滞：额面平均QRS电轴右偏达1200；、aVL导联呈RS型，、aVF导联呈qR型；QRS时限<0.12s。排除其它原因引起的电轴右偏，如右室肥胖，侧壁心梗等。 5. 双分支传导阻滞与三分支阻滞：室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞，最常见为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。三分支若同时发生阻滞，则表现为完全性房室传导阻滞，由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变。右束支传导阻滞与左束支传导阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成立。 【治疗】 1慢性单侧束支传导阻滞，无症状，不需治疗。 2新出现完全性左束支传导阻滞，伴有胸闷，胸痛等，应怀疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死处理。 3双分支与不完全性三分支阻滞，有可能进展为完全性房室阻滞，但何时发展为完全性房室阻滞，难以预测，可追踪观察，必要时可考虑起搏器治疗。 4急性前壁心梗发生双分支，三分支阻滞或慢性双分支，三分支阻滞伴有晕厥或阿斯综合征，及早安装起搏器。