抗菌药物的合理应用ppt课件.ppt

1威海市立医院威海市立医院 药剂科药剂科20162016年年8 8月月2626日日抗菌药物的合理应用2细菌耐药性已成为全球关注的焦点细菌耐药性已成为全球关注的焦点在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因发病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterfaecium(屎肠球菌屎肠球菌) aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌) species(肠杆菌属肠杆菌属) C Closridiumlosridium difficiledifficile( (艰难梭菌艰难梭菌) )E Enterobacteriaceaenterobacteriaceae( (肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌) )ESCAPE3革兰氏阳性菌：革兰氏阳性菌：革兰氏阴性菌：革兰氏阴性菌：临床关注的耐药菌临床关注的耐药菌产产ESBLESBL、质粒介导的、质粒介导的Amp C Amp C 酶的肠杆菌科酶的肠杆菌科耐碳青霉烯类的肠杆菌科（耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRECRE）氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA(MDRPA、XDRPAXDRPA、PDRPA)PDRPA)多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌 ( (MDRABMDRAB、XDRABXDRAB、PDRAB)PDRAB)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）42015年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应/事件报告表139.8万份，较2014年增长5.3%。1999年至2015年，累计收到药品不良反应/事件报告表近930万份。 CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年） , http:/ , http:/ 抗菌药物的应用涉及临床抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物各科，合理应用抗菌药物是是提高疗效、降低不良反提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓应发生率以及减少或延缓细菌耐药细菌耐药发生的关键。发生的关键。7定定 义义n抗菌药物的应用需符合成本抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，效益原则，以最大限度地发挥其临床治疗作用，并以最大限度地发挥其临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。低到最低限度。8抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）全新发布年版）全新发布 （国卫办医发国卫办医发201520154343号号）http:/ 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用的基本原则的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用抗菌药物在抗菌药物在特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用老年、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用11抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案12抗菌药物临床应用指征抗菌药物临床应用指征n根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；菌药物；n由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。染亦有指征应用抗菌药物。n缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物指征。指征。正确诊断是正确治疗的前提正确诊断是正确治疗的前提13严格掌握抗菌药物使用指征严格掌握抗菌药物使用指征在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物14l细菌的耐药性多是由细菌接触药物细菌的耐药性多是由细菌接触药物 后，在抗生素压力下产生的。后，在抗生素压力下产生的。l严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不良反应最为重要的措施。良反应最为重要的措施。15抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案16临床诊断临床诊断 l肺炎肺炎l尿路感染尿路感染l胆囊炎胆囊炎l脑膜炎脑膜炎l心内膜炎心内膜炎l病原诊断病原诊断l金葡菌金葡菌l大肠埃希菌大肠埃希菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌l鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l支原体支原体l临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难17l尽可能进行病原治疗的益处：尽可能进行病原治疗的益处：l提高疗效提高疗效l增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能l减少联合用药的可能减少联合用药的可能l减少不良反应减少不良反应l降低药品费用降低药品费用经验治疗可能出现治疗失败在使用经验治疗前，需进行病原学检查克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部位标本位标本18u患者，男性，47岁。u10天前无明显诱因出现反复发热，T38，伴腹泻1次，为稀水样便，伴颈部、周身不适，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急，于当地诊所输液2天，效果不佳。 7天前受凉后体温可达40，伴口唇紫绀，双下肢乏力，应用退热药物后体温可逐渐正常。收入荣成某医院，给予“哌拉西林钠他唑巴坦钠、炎琥宁、布洛芬”等药物治疗，效果不佳，每日发热体温最高可达39，需反复应用 “布洛芬”退热，为求进一步诊疗来我院。病例病例119u高血压病史10年，“硝苯地平缓释片”，120-130/80mmHg。 双侧股骨头坏死19年，分别于2016.1、2016.3行“双侧髋关节置换术”。 “磺胺”药物过敏史。u血常规：WBC 6*109/L，N62.1%,M13.2%,L24%,CRP98mg/L 肺CT：双肺多发条索灶，右肺下叶小结节灶，符合支气管扩张CT表现。病例病例120u入院诊断：发热原因待查入院诊断：发热原因待查 支气管扩张支气管扩张u莫西沙星片莫西沙星片 0.4g qd po(6.20)u比阿培南比阿培南 0.6g q12h ivdrip (6.23)病例病例121常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱乱 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热22u入院后辅助检查：入院后辅助检查：6.21 PCT 0.23ng/ml (0-0.046ng/ml)抗抗O、抗核抗体、中性粒细胞抗体、结核菌、抗核抗体、中性粒细胞抗体、结核菌T细胞监测、细胞监测、新型布尼亚病毒、尿常规、大便常规、骨髓瘤和淋巴瘤、新型布尼亚病毒、尿常规、大便常规、骨髓瘤和淋巴瘤、肿瘤标志物等未见异常。肿瘤标志物等未见异常。全腹、淋巴结等部位彩超未见异常。全腹、淋巴结等部位彩超未见异常。病例病例123病例病例16.25 血培养回报疑似布鲁氏菌属 追问病史，有饮用鲜羊奶 停用莫西沙星 加用多西环素 0.1g bid po、利福平胶囊 0.6g qd po 进一步完善平板凝集试验。 体温逐渐恢复正常。6.28 化验室回报平板凝集试验+，给予停用比阿培南。6.29 患者要求出院，出院后继续服用多西环素、利福平。24细菌感染目标治疗细菌感染目标治疗l不同病原菌选择不同抗菌药物不同病原菌选择不同抗菌药物l同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全不同不同l在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物 -首选药物首选药物 -根据患者的病理生理情况选药及调整给药方根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案。案。25细菌感染目标治疗细菌感染目标治疗菌种首选可选金黄色葡萄球菌*MSSA耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林），必要时加庆大霉素、一代头孢MRSA万古霉素利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素等肠球菌万古霉素敏感氨苄西林（敏感）加用庆大氨苄西林（不敏感）糖肽类、利奈唑胺、达托霉素VRE利奈唑胺达托霉素*不产青霉素酶金葡菌5%26细菌感染目标治疗细菌感染目标治疗菌种首选可选大肠、肺克、变形不产ESBLs三代头孢菌素产ESBLs 重症感染（中枢、心内膜炎、脓毒性休克等）首选碳青霉烯类内酰胺类加酶抑制剂阴沟肠杆菌、产气肠杆菌不产AmpC酶同G-治疗产AmpC酶重症：碳青霉烯类头孢吡肟AmpC酶：头孢菌素酶，可以分解除第四代头孢外所有的头孢菌素类。27抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案28经验治疗中经验治疗中“隐隐含含”着病原治疗，着病原治疗，是针对不同感染是针对不同感染部位的常见病原部位的常见病原菌及其对抗菌药菌及其对抗菌药物的敏感性选择物的敏感性选择抗菌药物。抗菌药物。经验治疗不是无目标的用药经验治疗不是无目标的用药经验治疗经验治疗 广覆盖治疗广覆盖治疗（“大万能大万能”）使用广谱抗菌药物使用广谱抗菌药物29为什么要进行抗菌药物经验治疗为什么要进行抗菌药物经验治疗现实性必要性可行性无法获得培养标无法获得培养标本；本；培养阳性率低培养阳性率低培养时间长，培养时间长，不可能等待病不可能等待病原体培养结果原体培养结果再用药；经验再用药；经验用药，结合药用药，结合药敏结果判断是敏结果判断是否调整用药方否调整用药方案案各类感染、各类感染、各部位感染各部位感染都有其常见都有其常见微生物，耐微生物，耐药性可通过药性可通过监测获知监测获知3012345感染部位基础情况发病情况发病场所既往抗菌药物用既往抗菌药物用药史、治疗反应药史、治疗反应推测可能的病原体，结合细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验治疗。经验性抗感染治疗的依据经验性抗感染治疗的依据流行病学、危险因素、指南推荐、革兰染色涂片31不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无青壮年、无基础疾病患基础疾病患者者肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等等（1）青霉素、阿莫西林；）青霉素、阿莫西林；（2）四环素类：多西环素、米诺环素；）四环素类：多西环素、米诺环素；（3）第一、二代头孢菌素；）第一、二代头孢菌素；（4）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类#老年人或有老年人或有基础疾病患基础疾病患者者*肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧需氧G-杆菌、金黄色葡萄球杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢单用或联合大环内酯类；）第二代头孢单用或联合大环内酯类；（2）阿莫西林）阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒舒巴坦单用或联合大环内酯类；巴坦单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类*存在慢性心、肺、肝、肾等基础疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制剂、3个月内用过抗菌药物#呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星32不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择初始经验治疗的抗菌药物选择需入院治疗，需入院治疗，但不必收住但不必收住ICU患者患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、衣原体等原体、衣原体等静脉给药静脉给药（1）第二代头孢单用或联合四环素类、大环）第二代头孢单用或联合四环素类、大环内酯类；内酯类；（2）呼吸喹诺酮类；）呼吸喹诺酮类；（3）阿莫西林）阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类；单用或联合四环素类、大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内酯类类、大环内酯类需入住需入住ICU的重症患者的重症患者A组：无铜绿组：无铜绿假单胞菌感染假单胞菌感染的高危因素的高危因素肺炎链球菌、需氧肺炎链球菌、需氧G-杆菌、杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、等球菌、等（1）头孢噻肟、头孢曲松联合大环内酯类、头孢噻肟、头孢曲松联合大环内酯类、或喹诺酮类静脉给药；或喹诺酮类静脉给药；（2）静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖）静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；苷类；（3）阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦单用或联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；单用或联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；（4）厄他培南联合大环内酯类静脉给药）厄他培南联合大环内酯类静脉给药B组：有铜绿组：有铜绿假单胞菌感染假单胞菌感染的高危因素的高危因素A组常见病原体组常见病原体+铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌药物联内酰胺类抗菌药物联合大环内酯类或环丙沙星、左氧氟沙星静脉给合大环内酯类或环丙沙星、左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类。药，必要时还可同时联用氨基糖苷类。33经验治疗的疗效评估经验治疗的疗效评估l根据根据病原学检测及药敏结果病原学检测及药敏结果调整抗菌药物治疗方案调整抗菌药物治疗方案l根据根据先前的治疗反应先前的治疗反应调整用药方案调整用药方案l两者相两者相结合结合。l细菌性感染正确的诊治流程：细菌性感染正确的诊治流程：先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗反应调整用药。反应调整用药。34抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案35抗菌药物种类抗菌药物种类一、内酰胺类二、氨基糖苷类三、四环素类四、甘氨酰环素类五、氯霉素六、大环内酯类七、林可酰胺类八、利福霉素类九、糖肽类十、多粘菌素类十一、环脂肽类十二、噁唑烷酮类十三、磷霉素十四、喹诺酮类十五、磺胺类十六、呋喃类十七、硝基咪唑类十八、抗分枝杆菌药十九、抗真菌药36各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性)和和人体药代动力学人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过吸收、分布、代谢和排出过程程) 特点不同特点不同,因此各自有不同的临床适应证。因此各自有不同的临床适应证。应根据抗菌药物的特点和适应证正确选用抗菌应根据抗菌药物的特点和适应证正确选用抗菌药物。药物。3738一、内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类青霉烯类单环内酰胺类氧头孢烯类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂39青霉素类青霉素类抗G+菌的青霉素青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等广谱青霉素 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性氨苄西林、阿莫西林对多数G-杆菌，包括铜绿假单胞菌有抗菌活性哌拉西林、阿洛西林、美洛西林40临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性41临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性42青霉素青霉素【适应证】l适用于A组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。l也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎l破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。43广谱青霉素类广谱青霉素类【适应证】氨苄西林与阿莫西林对革兰阳性球菌作用与青霉素G相仿，对部分革兰阴性杆菌具有活性。氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。EB病毒合并化脓性扁桃体炎，不用广谱氨基青霉素，皮疹发生率高。 -复旦大学华山医院抗生素研究所44头孢菌素类头孢菌素类第一代注射剂：头孢唑啉、头孢拉定等口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代注射剂：头孢呋辛、头孢替安等口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等第三代注射剂：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等。口服制剂：头孢克肟、头孢泊肟酯等第四代注射剂：头孢吡肟45各代头孢菌素特点各代头孢菌素特点G+G+G-G-绿脓绿脓肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定一代一代+ + +二代二代+ +三代三代+ +四代四代+头孢曲松、头孢噻肟尚可用于头孢曲松、头孢噻肟尚可用于A组溶血性链球菌、草绿色链组溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、球菌、肺炎链球菌、MSSA所致的各种感染。所致的各种感染。抗铜绿三代头孢：头孢他啶、头孢哌酮抗铜绿三代头孢：头孢他啶、头孢哌酮46各代头孢菌素特点各代头孢菌素特点第四代头孢菌素：可用于对第三代头孢菌素耐药而第四代头孢菌素：可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等等细菌所致的感染，细菌所致的感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。患者的经验治疗。所有头孢菌素类对所有头孢菌素类对MRSA、肠球菌属抗肠球菌属抗菌作用均差，菌作用均差，不宜选用于治疗上述细菌所致感染。不宜选用于治疗上述细菌所致感染。47头孢菌素类头孢菌素类【注意事项注意事项】1.禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克的患者。休克的患者。2.用药前必须详细询问患者既往药物过敏史。用药前必须详细询问患者既往药物过敏史。3.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重前者的肾毒性，氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测。应注意监测。（相互作用）（相互作用）4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可可预防出血。预防出血。5.戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内戒酒或避小时内戒酒或避免摄入含酒精饮料。免摄入含酒精饮料。48各种酶抑制剂复方制剂比较各种酶抑制剂复方制剂比较AM/SB：氨苄西林/舒巴坦 AM/CL:阿莫西林/克拉维酸TC-CL:替卡西林/克拉维酸 CPZ-SB:头孢哌酮/舒巴坦PIP-TAZ:哌拉西林/他唑巴坦49碳青霉烯类碳青霉烯类抗非发酵菌亚胺培南/西司他丁（西司他丁抑制亚胺培南在肾内被水解）、美罗培南、比阿培南等不抗非发酵菌厄他培南不能不能覆盖的微生物：覆盖的微生物：o 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）o 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌o 屎肠球菌屎肠球菌o 军团菌军团菌o 衣原体衣原体o 肺炎支原体肺炎支原体50碳青霉烯类碳青霉烯类【注意事项注意事项】1.1.不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。2.2.本类药物所致的严重中枢神经系统不良反应，多发生在原本患本类药物所致的严重中枢神经系统不良反应，多发生在原本患有癫痫等中枢神经系统疾患及肾功能减退患者未减量患者，慎用。有癫痫等中枢神经系统疾患及肾功能减退患者未减量患者，慎用。对于中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南对于中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/ /西司他丁，有指西司他丁，有指征可应用征可应用美罗培南美罗培南，仍需严密观察抽搐等不良反应。，仍需严密观察抽搐等不良反应。3.3.与丙戊酸钠合用，可能导致后者血药浓度低于治疗浓度，增加与丙戊酸钠合用，可能导致后者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，不推荐本品与丙戊酸钠联合应用。癫痫发作风险，不推荐本品与丙戊酸钠联合应用。（神经内外科（神经内外科比较多见）比较多见）51头霉素类头霉素类品种包括：头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑、品种包括：头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗头孢替坦、头孢拉宗抗菌谱与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等抗菌谱与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素强。厌氧菌抗菌作用较头孢菌素强。头霉素类对大多数超广谱头霉素类对大多数超广谱内酰胺酶稳定，但其治内酰胺酶稳定，但其治疗产疗产ESBLs细菌所致感染的疗效未经证实。细菌所致感染的疗效未经证实。头孢西丁可用于胃肠道手术、经阴道、腹腔子宫切头孢西丁可用于胃肠道手术、经阴道、腹腔子宫切除、剖宫产等手术前的预防用药。除、剖宫产等手术前的预防用药。52头霉素类头霉素类【注意事项注意事项】1.禁用于对头霉素、头孢菌素类有过敏史患者，青禁用于对头霉素、头孢菌素类有过敏史患者，青霉素过敏性休克患者不宜选用。霉素过敏性休克患者不宜选用。2.有胃肠道疾病病史患者，特别是结肠炎患者慎用。有胃肠道疾病病史患者，特别是结肠炎患者慎用。3.不推荐头孢西丁用于不推荐头孢西丁用于3月的婴儿。月的婴儿。4. 戒酒硫样反应戒酒硫样反应53青霉烯类青霉烯类l口服：法罗培南l链球菌属、MSSA、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、多数肠杆菌科细菌具有良好抗菌活性。l对不动杆菌属、铜绿抗菌活性差。l对拟杆菌属有良好抗菌活性。l对多数内酰胺酶稳定。54单环单环内酰胺类内酰胺类l氨曲南l窄谱：需氧革兰阴性菌-肠杆菌科、铜绿假单胞l氧头孢烯类氧头孢烯类l拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢l肠杆菌科、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球肠杆菌科、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球菌属、菌属、MSSA、拟杆菌有良好抗菌活性、拟杆菌有良好抗菌活性l对铜绿活性较弱对铜绿活性较弱l拉氧头孢导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能拉氧头孢导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出血，很大程度限制了临床应用。障碍而引起出血，很大程度限制了临床应用。55抗铜绿抗铜绿内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物：l广谱青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林广谱青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林l三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶l四代头孢：头孢吡肟四代头孢：头孢吡肟l内酰胺类加酶抑制剂内酰胺类加酶抑制剂l碳青霉烯类：厄他培南除外碳青霉烯类：厄他培南除外l单环单环内酰胺类：氨曲南（窄谱）内酰胺类：氨曲南（窄谱）56喹诺酮类药物喹诺酮类药物分代代表药物抗菌谱第一代吡哌酸G-杆菌第二代氧氟沙星、环丙沙星 G-杆菌为主，G+球菌，分枝杆菌、支原体、衣原体、军团菌第三代左氧氟沙星G-杆菌，G+球菌，分枝杆菌、支原体、衣原体、军团菌第四代莫西沙星、吉米沙星 G-杆菌，G+球菌，分枝杆菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌57抗耐药抗耐药G+菌的药物比较菌的药物比较万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素类别类别糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类环脂肽类环脂肽类作用部位作用部位细胞壁细胞壁细胞壁细胞壁核糖体核糖体RNARNA亚亚基基细胞膜细胞膜抗菌类型抗菌类型慢性杀菌剂慢性杀菌剂（葡萄球菌）（葡萄球菌）抑菌剂抑菌剂（肠球菌）（肠球菌）同万古同万古抑菌剂抑菌剂快速杀菌剂快速杀菌剂适应证适应证呼吸、心内呼吸、心内膜炎腹腔、膜炎腹腔、皮肤软组织、皮肤软组织、中枢中枢同万古，同万古，但难以进入但难以进入中枢中枢呼吸道、皮肤呼吸道、皮肤软组织感染软组织感染复杂皮肤软组复杂皮肤软组织感染、血流织感染、血流感染，右侧感感染，右侧感染性心内膜炎染性心内膜炎不用于肺炎的不用于肺炎的治疗治疗58抗耐药抗耐药G+菌的药物比较菌的药物比较万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素肝功能异肝功能异常常不需减量不需减量不需减量不需减量不需减量不需减量不需要减量不需要减量肾功能异肾功能异常常需减量需减量测浓度测浓度负荷量负荷量不变，不变，调整维持量调整维持量不需减量不需减量重度减量重度减量不良反应不良反应肾、耳毒性肾、耳毒性红人综合症红人综合症肾毒性低于万肾毒性低于万古古红人综合症少红人综合症少可逆性骨髓可逆性骨髓抑制抑制 磷酸肌酸激磷酸肌酸激酶（酶（CPKCPK）注意事项注意事项定期随访尿定期随访尿常规、肾功常规、肾功能能定期随访尿定期随访尿常规、肾功常规、肾功能能定期随访定期随访血常规、血常规、血小板计血小板计数数暂停暂停HMG-COAHMG-COA还还原酶抑制剂应用，原酶抑制剂应用，可能导致横纹肌可能导致横纹肌溶解溶解59抗菌药物的特性抗菌药物的特性-组织分布组织分布肺肺/支气管：支气管：l几乎各类抗菌药物几乎各类抗菌药物l 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活，氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活，单独使用时，临床疗效低于药敏试验。单独使用时，临床疗效低于药敏试验。l环脂肽类：达托霉素，可被肺泡表面活性物质环脂肽类：达托霉素，可被肺泡表面活性物质灭活，不用于治疗肺炎。灭活，不用于治疗肺炎。60抗菌药物的特性抗菌药物的特性-组织分布组织分布脑脊液：脑脊液：l青霉素、氨苄西林青霉素、氨苄西林l氯霉素氯霉素l 磺胺类磺胺类l 二代头孢：头孢呋辛二代头孢：头孢呋辛l 三代头孢：头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶三代头孢：头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶l 四代头孢：头孢吡肟四代头孢：头孢吡肟l 美罗培南美罗培南l 万古霉素万古霉素l利奈唑胺利奈唑胺l 氟康唑氟康唑l 伏立康唑伏立康唑61抗菌药物的特性抗菌药物的特性-组织分布组织分布胆道系统：胆道系统：l 头孢曲松头孢曲松l 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦l 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸l 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦l 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁l 美罗培南美罗培南62抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。用抗菌药物。3、抗菌药物的经验治疗、抗菌药物的经验治疗4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案方案63根据病原菌、感染部位、感染严重程度、根据病原菌、感染部位、感染严重程度、患患者的生理、病理情况者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药及抗菌药物药效学和药动学证据制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌动学证据制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药径、疗程及联合用药等。等。64特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况65抗微生物药在妊娠期间时的危险性分类抗微生物药在妊娠期间时的危险性分类FDA分类分类抗微生物药抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危险性险性B. 动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类研究无危险性研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素达托霉素达托霉素两性霉素两性霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁 阿昔洛韦阿昔洛韦伐昔洛韦伐昔洛韦替诺福韦酯替诺福韦酯甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，动物研究显示毒性， 人体研究资料不充分，但人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大用药时可能患者的受益大于危险性于危险性亚胺培南亚胺培南/西司西司他丁他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶卡泊芬净卡泊芬净 磺胺药磺胺药/甲氧甲氧苄啶苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，但仍可能受益多但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类 伏立康唑伏立康唑 替加环素替加环素X. 对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大于受益于受益奎宁奎宁 利巴韦林利巴韦林 66应结合说明书应结合说明书甲硝唑注射液：孕妇及哺乳期禁用。67抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD分类分类68时间依赖性：内酰胺类PAE短或无TMIC时间40%,疗效85%超过60-70%更佳一天多次给药时间依赖性抗菌药物：药物疗效与浓度大于时间依赖性抗菌药物：药物疗效与浓度大于MICMIC时时间有关，当其浓度达到一定程度以后，再增加剂间有关，当其浓度达到一定程度以后，再增加剂量，抗菌疗效不再增加。量，抗菌疗效不再增加。按照抗菌药物的按照抗菌药物的PK/PD原理制订给药方案原理制订给药方案69浓度依赖性：喹诺酮类、 氨基糖苷类PAE长一天一次给药，环丙沙星例外关注不良反应特征浓度依赖性抗菌药物：药物疗效与浓度依赖性抗菌药物：药物疗效与CmaxCmax有关，即有关，即药物的抗菌活性随着药物的浓度的增大而增大。药物的抗菌活性随着药物的浓度的增大而增大。按照抗菌药物的按照抗菌药物的PK/PD原理制订给药方案原理制订给药方案70PK/PD导向的抗菌药物应用导向的抗菌药物应用-优化用药方案优化用药方案Drug1. 1. PD PD 优异的优异的抗菌活性抗菌活性( (MIC90MIC90値値低的药低的药物物) )2. 2. PK PK 具有具有充分充分的的组织浓度组织浓度Dose3.3.增加每天的增加每天的 用药次数用药次数4.4.增加每次的增加每次的 使用剂量使用剂量Duration5.5.延长每次延长每次 用药的持续时间用药的持续时间疾患送来医院疾患送来医院 健康带回家中健康带回家中