心律失常诊疗指南.doc

心律失常诊疗指南第一节 窦性心律失常窦性心动过速【临床表现】 1无症状或有心悸 2健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动 3发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等 4药物、肾上腺素、阿托品等 【辅助检查】 1心电图 2病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等 【诊断与鉴别】 成人窦性心律的频率超过 100 次/分 鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100150 次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于 150 次/分 【治疗】 1针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭 2必要时选用受体阻滞剂 窦性心动过缓 【临床表现】 1无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥 1健康的年轻人、运动员、睡眠状态 2心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等 3其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等 4药物：拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等 【辅助检查】 1心电图 2动态心电图 3对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查 【诊断】 成人窦性心律的频率低于60次/分。 【治疗】 1无症状的窦性心动过缓无需治疗 2必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率 3严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器 窦性停搏【临床表现】 1黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡 2窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等 3急性心肌梗死 4脑血管病变 5迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 6药物：洋地黄类、乙酰胆碱等 【辅助检查】 1心电图 2动态心电图 3食道心电生理检查和/或心内电生理检查 【诊断与鉴别诊断】 正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长PP间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期1.5倍，后者可与度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。 【治疗】 参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征 窦房传导阻滞【临床表现及辅助检查】 与窦性停搏类似 【诊断与鉴别诊断】 窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。 型即文氏型窦房阻滞表现为：PP 间期进行性缩短，直至出现一个长 PP 间期，该长 PP 间期短于基本 PP 间期的两倍。 型窦房阻滞：长 PP 间期为基本 PP 间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律 。【治疗】 参考病态窦房结综合征 病态窦房结综合征 由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能障碍。 【临床表现】 1发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥 2心悸、胸闷等 3阿斯综合征，死亡 4病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。 5药物：抗心律失常药物等 【辅助检查】 1心电图 2动态心电图或长时间心电图记录 3食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 4固有心率测定 【诊断与鉴别诊断】 （一）心电图 1非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50 次/分以下） 2窦性停搏或窦房传导阻滞 3窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 4阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓心动过速综合征 5非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或 度房室传导阻滞） （二）动态心动图 除了上述异常外，还可出现 124 小时总窦性心率减少 224 小时窦性平均心率减慢（小于 6062 次/分） 3反复出现大于 2.02.5 秒的长间歇 （三）食道电生理检查 窦房结恢复时间（SNRT）大于 15302000ms； 校正 SNRT（SNRTC）大于 525600ms； 窦房传导时间（SACT）大于 160180ms； 窦房结有效不应期（SNERT）大于 500525ms； 心脏固有心率（IHR）小于 80 次/分。 鉴别： 药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍 【治疗】 有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器 心动过缓心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物 第二节 房性心律失常房性期前收缩【临床表现】 1正常人、吸烟、饮酒、咖啡等 2各种器质性心脏病 【辅助检查】 1心电图 2动态心电图 3超声心动图或胸片了解有无心脏病 【诊断】 异位 P 波提前发生，与窦性 P 波形态略有不同，其后伴或不伴有 QRS 波群，代偿间歇多不完全。 【治疗】 通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时受体阻滞剂。 房性心动过速 自律性房性心动过速 【临床表现】 1心悸：间歇或持续 2听诊：心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整 3低钾伴洋地黄中毒 4心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等 【辅助检查】 1心电图 2食道电生理检查或心内电生理检查 3血电解质浓度，地高辛血药浓度等 【诊断和鉴别诊断】 1异位 P 波，形态与窦性者不同，心房频率通常为 150200 次/分，P 波之间存在等电位线 2常伴有度型或度 型房室传导阻滞 3刺激迷走神经不能中止心动过速 4心房程序刺激不能诱发心动过速 5心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓 6心房超速起搏不能中止发作 【治疗】 1房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗 2若因洋地黄中毒引起，停用洋地黄； 若血钾不升高，补钾。半小时内，口服 5g，如仍未恢复窦率，2 小时后，再服 2.5g, 或静脉滴注，2g + 5% GS 500ml, 2 小时内滴完； 若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，受体阻滞剂。 3针对病因治疗：可选用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC 或 类抗心律失常药物 折返性房性心动过速【临床表现】 1忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱 2多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒 3心脏手术后等 【辅助检查】 1心电图 2食道电生理或心内电生理 【诊断与鉴别诊断】 1心电图呈阵发性室上速特征，P波与窦性形态不同，P-R 间期通常延长 2心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速 3心动过速开始前有房内传导延缓 4心房激动顺序与窦性者不同 5刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞 【治疗】 参照阵发性室上速。 心房扑动【临床表现】 1可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现 2各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等 3少数无器质性心脏病，酒精中毒等 【辅助检查】 1心电图 2基础心脏病检查 3甲免全套等 【诊断与鉴别诊断】 心电图特点： 1P 波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在 250300 次/分，F波之间等电位线消失 2心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定 3QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常 【治疗】 1针对病因进行治疗 2首选同步心脏电复律，50J 3如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏 4减慢房扑心室率：钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率。 5药物复律与预防复发：类、IA、IC 类药物可选用，但 IA、IC 类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。 6如房扑持续发作，类或 类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。 7经导管射频消融术 心房颤动【临床表现】 1可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征 2体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等 3常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤 4少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等 5老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓心动过速综合征的一部分 【辅助检查】 1心电图 2基础心脏病检查 3甲免全套，INR 等 【诊断与鉴别诊断】 1P 波消失，代之以小而不规则的 f 波，频率约 350600 次/分 2RR 间距绝对不规则 3QRS 波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS 波群变形 【治疗】 1治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等 2急性心房纤颤， 初发房颤在2448h小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若2448h 小时 内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。 慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。 阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。 持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。 药物复律和电复律：复律前后选用华法令各 34 周抗凝，并选用药物维持 窦性心律。类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。 药物控制房颤心室率，如洋地黄，受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下,受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右， 中等量运动心室率在 90115 次/分钟之间。 慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢 。房颤心室率如洋地黄、受体阻滞剂和钙拮抗剂。 3. 防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝， 注意监测 INR，以 INR 控制在 23 之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。 4. 缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。 5其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。 第三节 房室交界处性心律失常房室交界处逸搏与逸搏心律【临床表现】 1无症状或有心悸等 2与窦性心动过速或房室传导阻滞并存 3迷走神经张力升高 【辅助检查】 1. 心电图 2. 长程心电图 【诊断与鉴别诊断】 交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常 PP间期）后出现一个 QRS 形态正常的波群，其前无窦性P波。若出现逆行P波，PR间期小于 0.12s 或RP间期小于 0.20s。 交界处逸搏心律：由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的 QRS 波群，频率为 4060次/分，可有逆P波或房室分离，此时心室率超过心房率。 【治疗】 通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。 非阵发性房室交界处性心动过速【临床表现】 1. 急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者 2. 洋地黄中毒 3. 心脏瓣膜置换术后，射频消融术后 4. 可见于正常人 【辅助检查】 1. 心电图 2. 相关病因检查 【诊断与鉴别】 1. 心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。 2. QRS波群形态正常，节律在 70150 次/分。 3. 干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性激动逆传心房。 【治疗】 针对病因治疗，不需特殊处理。 若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用受体阻滞剂等。 房室交界处性折返性心动过速 【临床表现】 1. 突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休克等。 2. 血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。 3. 大多无器质性心脏病 【辅助检查】 1. 心电图 2. 食道电生理检查 3. 心内电生理检查 4. 有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG 【诊断与鉴别】 1. QRS频率 150250 次/分，节律规则 2. QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则 QRS波群形态异常 3. 逆传 P波常重叠于 QRS波群之内或其终末部分 4. 起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速 5. 心电生理检查： 心动过速能被心房期前收缩刺激和终止； 存在房室结双经路，两种SR间期相差大于 50ms。 【治疗】 一急性发作期治疗 1. 若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法：颈动脉窦按摩，Va l s a lva动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。 2. 药物终止 首选腺苷静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮唑酮。若合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。若无受体阻滞剂禁忌症，可选用受体阻滞剂；可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。 3. 食道心房调搏术 4. 直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。 二预防复发 1. 导管射频消融 2. 若有心动过速心肌病，选用 ACE抑制剂，受体阻滞剂等。 3. 若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，受体阻滞剂等。 预激综合征【临床表现】 1. 可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。 2. 大多无心脏病 3. 先天性心脏病，三尖瓣下移畸形 4. 二尖瓣脱垂 5. 心肌病等 6. 心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。 【辅助检查】 1. 心电图，必要时动态心电图 2. 食道电生理检查 3. 有关心脏病合并存在检查 【诊断与鉴别】 1. 预激综合征心电图典型表现：窦性心律 P-R间期小于 0.12s；QRS波群起始部 分粗钝(delta 波)，QRS波群大于0.12s；继发 ST-T改变。 2. 房室反复性心动过速 正向房室折返性心动过速：QRS 波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。 逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。 3. 预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤 动。 【治疗】 1. 正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。 2. 逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用c 类和类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。 3. 预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。 4. 射频消融。 房室传导阻滞【临床表现】 1可无症状，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。 2. 正常人或运动员可表现或型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。 3. 各种器质性心脏病：冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。 4. 高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。 5. Lev病与 Lenegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 心电生理检查 4. 基础心脏病病因及诱因的检查 【诊断与鉴别诊断】 1. 房室传导阻滞：每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于 0.20s。 2. 型房室传导阻滞：周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。 3. 型房室传导阻滞：一系列规则出现的窦性P波后P-R间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。2:1 房室传导阻滞时，型或型均有可能需要动态观察。 4. （完全性）房室传导阻滞：完全性房室分离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率 4060 次/分，亦可为室性逸搏，频率<40 次/分；心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。 【治疗】 1. 病因治疗 2. 与房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。 3. 抗缓慢性心律失常药物治疗，型或房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并型或房室传导阻滞。 4. 人工起搏治疗，型或房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器（临时或永久）。 第四节 室性心律失常室性期前收缩【临床表现】 1. 可有心悸，脉搏脱漏等 2. 听诊心律不齐 3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等 4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等 5. 正常人，心室内假腱索等 【辅助检查】 1. 心电图 2动态心电图 3病因及诱因检查 【诊断】 1. 提前出现宽大畸形的 QRS 波群，时限大于 0.12s。 2. 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律） 3. 完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外） 5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。 6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于 0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。 【治疗】 1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。 2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用 受体阻滞剂。 3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或 R-On-T 室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用受体阻滞剂。若合并心力衰竭，则不宜用受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。 4. 慢性心脏病变： 病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑 ICD 或胺碘酮；受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。 室性心动过速【临床表现】 1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等 2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致 3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等 4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等 5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada 综合征等 6. 极少数未发现病因，称为特发性室速 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 心电生理检查 4. 病因及诱因检查 【诊断与鉴别】 1. 3 个或 3 个以上的室性早搏连续出现 2. QRS 波群形态异常，时限大于0.12s。室率通常为 100250 次/分，心律规则或略有不齐 3. 房室分离，若心室搏动逆传心房，P 波与 QRS 波群有关，可出现 1：1 或 2：1室房传导 4. 可有心室夺获和室性融合波。 5. 室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。 6. QRS 波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。 7. 心电生理检查 HV 间期有助于室上速与室速鉴别。 【治疗】 1. 诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等 2. 伴有血液动力学紊乱（休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等），首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电复律。 3. 无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力学紊乱，处理原则同室性期前收缩相同。 4. 持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等 5. 急性期终止室速发作，选用胺碘酮或类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量15mg/min，10 分钟，然后 1mg/min，6 小时，0.5mg/min18 小时。若室速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。若药物无效，电复律或心内超速起搏。 6.长期治疗，预防复发 有症状的非持续性室速，选用受体阻滞剂。若不能耐受受体阻滞剂可用c 类药物，Sotalol 和胺碘酮。若病人有器质性心脏病，尤其是冠心病，不宜用c 类药物，Sotalol 有引起尖端扭转性室速的可能。 急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD. 持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺碘酮，禁选类抗心律失常药物。 特发性室速选择射频消融术。 针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。 尖端扭转性室速【临床表现】 1可有心悸，晕厥，猝死等 2. 先天性 3. 电解质紊乱，低钾等 4. 药物，抗心律失常药物（A、C、类），吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约 50 种 5. 严重心动过缓 6. 伴 QT 间期延长(持续或间歇) 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 诱因及病因检查 【诊断与鉴别】 1. 发作时 QRS 波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200250 次/分。 2. 可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。 3. QT间期通常大于 500ms，u波明显，TU波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。 4. 心动过速发作时具有长短周期现象。 5. 晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速 6. 少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易发展为室颤。 7. 无 QT 间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。 【治疗】 1. 纠正可逆性诱因及病因。 2. 首选硫酸镁静注（硫酸镁 2g，稀释至 40ml，缓慢注射，8mg/min，iv.drip）。 3. 缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。 4. 先天性长QT综合征者，可选用受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，ICD 等。 室扑室颤【临床表现】 1. 意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡 2. 心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。 3. 常见于冠心病及其它器质性心脏病。 4. 药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。 5. 严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。 6. 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。 7. 各种疾病临终前。 8. 不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性心脏病者。 【辅助检查】 1. 心电图 2. 诱因及病因检查 【诊断与鉴别】 1. 心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150300次/分，不能区分QRS 波群与ST-T波群，很快转为室颤。 2. 心室颤动:P-QRST 波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为 250500次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快，心电活动消失。 【治疗】 立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；若无效，静注肾上腺素，再次电除颤；若无效，静注胺碘酮后电除颤等。 室内传导阻滞【临床表现】 1. 右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病，高血压性心脏病，冠心病，肺心病，大面积肺梗死等，正常人亦可出现。 2. 左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压性心脏病，风心病等3急性感染，药物中毒，手术损伤等等。 3. 双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。 4. 原发性传导束传导退化症（Lenegre 病）：左室支架硬化症（Lev 病）可出现室内传导阻滞等。 5. 完全性三分支传导阻滞：临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢，可有晕厥，阿斯综合征等。 【辅助检查】 1. 心电图 2. 动态心电图 3. 心电生理检查 4. 病因检查 【诊断与鉴别】 1. 右束支传导阻滞: QRS 时限0.12s；V1-2 导联呈 rsR 型，或 R 波宽大有切迹，ST-T 波段与QRS主波方向相反；V5、V6导联和、aVL 导联S波增宽、粗钝。不完全性传导阻滞时，QRS 时限<0.12s，余同前。 2. 左束支传导阻滞：QRS 时限0.12s；V5、V6 导联 R 波增宽，有切迹或粗钝，T 波与 QRS 波主波方向相反；V1、V2导联QS 型或rS 型。不完全性左束支传导阻滞时，图形与上述相似，但QRS<0.12s。 3. 左前分支传导阻滞：额面平均QRS电轴左偏达450900；、aVL导联呈qR型，、aVF导联呈rS型；QRS时限<0.12s。4. 左后分支传导阻滞：额面平均QRS电轴右偏达1200；、aVL导联呈RS型，、aVF导联呈qR型；QRS时限<0.12s。排除其它原因引起的电轴右偏，如右室肥胖，侧壁心梗等。 5. 双分支传导阻滞与三分支阻滞：室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞，最常见为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。三分支若同时发生阻滞，则表现为完全性房室传导阻滞，由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变。右束支传导阻滞与左束支传导阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成立。 【治疗】 1慢性单侧束支传导阻滞，无症状，不需治疗。 2新出现完全性左束支传导阻滞，伴有胸闷，胸痛等，应怀疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死处理。 3双分支与不完全性三分支阻滞，有可能进展为完全性房室阻滞，但何时发展为完全性房室阻滞，难以预测，可追踪观察，必要时可考虑起搏器治疗。 4急性前壁心梗发生双分支，三分支阻滞或慢性双分支，三分支阻滞伴有晕厥或阿斯综合征，及早安装起搏器。 第四节 常用抗心律失常的药物（静脉用药）胺碘酮：负荷量，15mg/10 分钟（加入 5GS 中缓慢推注），必要时 10 分钟后重复。维持量：1mg/min 36h，0.5mg/min 18h。 利多卡因：50100mg 稀释后缓慢静注，必要时 510min 后重复。或 13mg/kg，2050mg/min，i.v.。维持量：14mg/min。 心律平：115mg/kg 稀释后 5分钟内缓慢静注，必要时1020分钟后重复。0.5-1mg/min，iv drip 维持。 美多心安：5mg 稀释后缓慢静注（五分钟），必要时 5 分钟后重复。 艾司洛尔：200ug/kg/min 硫氮唑酮：0.25mg/kg，稀释后静注，静注时间大于2分钟，必要时 15 分钟后重复。 维拉帕米：510mg 或 0.075-0.15mg/kg 稀释后缓慢静注。至少 2 分钟以上，35 分钟发挥作用，必要时 30 分钟后重复。 腺苷: 6-18mg 稀释后快速静注 地高辛：0.25-0.5 mg,稀释后静注