神经内科常见疾病诊疗指南.doc

神经内科常见疾病诊疗指南第一节 吉兰巴雷综合征【概述】吉兰-巴雷综合征 (Guillain-Barr syndrome，GBS)又称急性感染性多发性神经根神经炎，是目前我国引起小儿急性弛缓性瘫痪的最常见原因。本病是一种急性免疫性周围神经病，感染或疫苗接种可诱发。周围神经内巨噬细胞和淋巴细胞浸润，以及神经纤维脱髓鞘、轴索变性。临床上以进行性对称性弛缓性肢体瘫痪为主要特征，常伴有颅神经受累，、后组颅神经麻痹时引起吞咽困难，构音障碍和咳嗽无力，易引起吸入性肺炎和窒息。严重时可出现呼吸肌麻痹。本病感觉障碍相对较轻，以主观感觉异常和神经根痛为主。部分患儿可有一过性尿潴留，直立性低血压、窦性心动过速、出汗异常等自主神经功能障碍。病程自限，瘫痪进展期不超过4周，绝大多数患儿于数周或数月恢复，10%15%患儿于起病后1年遗留不同程度的肌无力，个别患儿(1.7%5%)急性期死于呼吸衰竭。【病史要点】1、病前24周是否有前驱感染(如上呼吸道感染、腹泻、出疹性疾病、流感、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症等)或预防接种史。2、起病形式，瘫痪发生的时间，瘫痪的部位和发展(多从双下肢开始，上行性发展，或由双上肢开始，下行性发展)，瘫痪的程度和持续进展的时间，尤其应注意是否伴有流涎、呛咳、吞咽困难、声嘶、咳嗽无力，以及呼吸困难。3、询问有无神经根痛，有无肢体的感觉异常，如手足发麻、疼痛，手套或袜套样的感觉减退。4、询问有无一过性尿潴留，有无多汗等。5、既往是否有过类似的瘫痪病史。【体检要点】1、全面的神经系统检查，注意四肢肌力降低及其程度、肌张力降低、腱反射减弱或消失、病理征阴性、有无早期出现的肌萎缩。有无颅神经麻痹，尤其是、后组颅神经。2、一般体检中注意血压、呼吸、心率，尤其注意有无呼吸肌麻痹，有无胸式呼吸或腹式呼吸的减弱或消失，有无青紫、呼吸困难及心律紊乱。【辅助检查】1、脑脊液检查 典型的脑脊液改变呈“蛋白-细胞分离”现象，脑脊液中白细胞计数正常，而蛋白含量增高。“蛋白-细胞分离”于病程后1周逐渐明显，第2、3周达高峰。2、神经传导功能检查 运动和感觉神经传导速度减慢、F波缺如或潜伏期延长；或神经传导波幅明显降低。【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】1、诊断：对于急性进行性对称性弛缓性瘫痪的患儿，应考虑GBS的诊断，结合脑脊液的“蛋白-细胞分离”现象和以脱髓鞘及(或)轴索变性为主要改变的神经传导特点，进一步确诊。2、诊断标准：可参考2004年Ryan提出儿童GBS的诊断标准。(1)GBS的临床表现：进行性、对称性肢体瘫痪 起病1周内深部腱反射减弱或消失 病程进展不超过4周 四肢感觉障碍(2)支持GBS诊断的实验室检查及电生理诊断标准：起病3周内，脑脊液中蛋白含量高于0.45g/L至少两侧肢体异常神经电生理特点支持急性炎症性多发性神经病变 运动神经和感觉神经传导速度减慢(小于年龄正常下限的80%) 传导阻滞或暂时性的复合肌肉动作电位(CMAP)弥散 远端潜伏期延长 F波异常(缺失、弥散) 轴索病变特点：CMAP波幅缺失；或者感觉神经的动作电位幅度小于年龄正常下限的80%。(3)排除GBS诊断的特征： 持续性、非对称性肢体瘫痪 有明显的或可感知的感觉平面 明显的膀胱括约肌功能障碍和肠道功能紊乱 脑脊液中单核细胞数目大于50/ml【鉴别诊断】 急性脊髓灰质炎或非脊髓灰质炎肠道病毒感染：脊髓灰质炎系脊髓灰质炎病毒所致脊髓前角细胞病变，以非对称性肢体弛缓性瘫痪(常为下肢单瘫)为特点，无感觉障碍，脑脊液在早期白细胞增多，运动神经传导功能见H反射异常，而无传导速度及波幅的改变。大便病毒分离可证实。非脊髓灰质炎肠道病毒感染系由柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒感染引起，临床表现与脊髓灰质炎类似，但瘫痪程度较轻，恢复较快，预后相对较好。 急性横贯性脊髓炎：脊髓休克期表现为急性弛缓性瘫痪需与GBS鉴别，但脊髓休克期后出现上运动神经元瘫痪，同时伴有受损平面以下完全性感觉障碍及持续性括约肌功能障碍，脑脊液蛋白与白细胞均增高，而周围神经传导功能正常，脊髓MRI检查可见脊髓肿胀，而不难鉴别。 低钾型周期性麻痹：是一组与钾代谢有关的少见遗传病，以发作性弛缓性瘫痪为主要表现，伴发作期血清钾变化。根据血钾变化可分为低血钾型、高血钾型及正常血钾型。 重症肌无力(全身型)：是一种自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体。表现为活动后加重的全身肌无力，可伴有眼睑下垂和眼球活动受限，或咀嚼无力、吞咽困难，休息后缓解，并具有晨轻暮重的特点，新斯的明试验阳性，有条件者可做重复电刺激试验、乙酰胆碱受体的抗体检测。【病情观察及随访要点】1、瘫痪的进展或恢复。随访肌力和腱反射的变化。2、一旦发生呼吸肌麻痹，应严密随访呼吸功能的变化，监测动脉血气分析。3、注意有无后组颅神经麻痹，预防吸入性肺炎和窒息。4、并发症：注意褥疮、肺不张和肺炎的发生。【治疗】1、急性期卧床休息，勤翻身，注意保持功能位，预防褥疮和坠积性肺炎。2、注意营养及水、电解质平衡。吞咽困难者给予鼻饲饮食。3、保持呼吸道通畅，维持正常通气功能，出现呼吸肌麻痹或窒息时，需要气管插管和机械通气。4、IVIG：400mg/kg/d，连用5天，或总剂量2g/kg，在12天静脉滴注。5、血浆置换：安全有效，但需专用设备，价格昂贵，儿科应用受限。6、肾上腺皮质激素：无明显疗效，有可能减轻根痛。7、康复治疗：恢复期加强肢体功能锻炼，促进瘫痪恢复，预防肌萎缩和关节挛缩。【医患沟通】1、吉兰-巴雷综合征是引起小儿急性弛缓性瘫痪的常见原因。急性病程中可出现进行性四肢瘫痪，可伴有吞咽困难，构音障碍和咳嗽无力，易引起吸入性肺炎和窒息。严重者可出现呼吸肌麻痹而导致呼吸衰竭时需转入ICU行呼吸机辅助呼吸治疗。2、本病治疗以对症及营养神经治疗为主，IVIG或血浆置换有助于病情恢复，但花费昂贵，部分有效，需签署血液制品知情同意书。3、本病病程自限，瘫痪急性进展期不超过4周，绝大多数患儿于数周或数月恢复，10%15%患儿于起病后1年遗留不同程度的肌无力，个别患儿(1.7%5%)急性期死于呼吸衰竭。第二节 急性横贯性脊髓炎【概述】急性横贯性脊髓炎( acute transverse myelitis, ATM )又称急性横贯性非特异性脊髓炎(不包括病毒性脊髓炎、化脓性脊髓炎、结核性脊髓炎、真菌性脊髓炎、梅毒性脊髓炎等特异性脊髓炎)，是一原因尚不明确、急性或亚急性起病、进展迅速的横贯性炎性脊髓损害。目前多认为本病可能为各种感染或预防接种所诱发的免疫介导性疾病。病变可累及脊髓的任何节段，以胸髓最常受累。临床上以双侧肢体无力(双下肢截瘫最为多见)，伴受损平面以下完全性感觉障碍(传导束型感觉障碍)，以及持续性的括约肌功能障碍为特点。肢体瘫痪程度因病变程度而不同，主要为上运动神经元瘫痪，疾病早期可出现脊髓休克，表现为肌张力降低、腱反射消失、病理反射阴性等弛缓性瘫痪的特点，脊髓休克期持续数天数周不等。高位颈髓病变者可出现呼吸功能障碍而需要人工辅助呼吸。本病预后差异大，约44%预后良好，约33%可独立行走但存在痉挛性步态、感觉障碍或括约肌功能障碍，23%患儿遗留严重后遗症不能独立行走。【病史要点】1. 病前24周是否有前驱感染(如上呼吸道感染、腹泻、出疹性疾病、流感、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、HIV等)或预防接种史(若狂犬病、破伤风、麻疹、乙肝疫苗等)。2. 起病形式，是否伴有发热，是否有后背及下肢疼痛，病前是否有明确的外伤史。3. 瘫痪发生的时间，瘫痪的部位(截瘫或四肢瘫)，瘫痪的程度和进展，尤其应注意是否伴有流涎、呛咳、吞咽困难、声嘶、咳嗽无力，以及呼吸困难。4. 感觉障碍的表现和进展。5. 括约肌功能障碍：是否有持续性的尿潴留、大小便失禁或便秘。【体检要点】1. 运动障碍：注意四肢肌力、肌张力、腱反射、病理征的检查。2. 感觉障碍：全面的浅深感觉检查。3. 脊柱：外观有无畸形，脊柱旁有无包块，有无脊柱压痛。4. 颅神经：尤应注意、后组颅神经有无麻痹表现。5. 呼吸肌：肋间肌和膈肌功能6. 一般体检中注意血压、呼吸、心率，尤应注意有无青紫、呼吸困难及心律紊乱。【辅助检查】1、脑脊液 半数以上患儿脑脊液可有轻度白细胞数增多和蛋白升高，糖及氯化物正常，病原学检查阴性。感染诱发者可有脑脊液IgG合成率升高。2、神经电生理检查 体感诱发电位(SEP)常有异常,运动神经传导速度(NCV)正常，可与周围神经疾病相鉴别；视觉诱发电位(VEP)正常，可与视神经脊髓炎、多发性硬化相鉴别。3、脊髓MRI 可显示脊髓病变的部位、范围和性质，排除脊髓占位性病变。患儿受累节段脊髓肿胀，脊髓内呈斑片状或纵行梭形长T1长T2异常信号，部分患儿MRI无特异性改变。【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】1、诊断：对于以双侧肢体无力，伴受损平面以下完全性感觉障碍以及持续性括约肌功能障碍的患儿，应考虑急性横贯性脊髓炎的诊断，根据2002年横贯性脊髓炎协作组所制定的诊断标准，符合全部纳入标准且不具备任何排除标准者，可确诊。 纳入标准： 由于脊髓原因引起的感觉、运动及植物神经功能障碍 症状和(或)体征的双侧性(不必完全对称)明确的感觉平面 通过影像学排除脊髓受压(MRI或脊髓造影) CSF细胞增多/鞘内IgG合成率增高/MRI显示增强信号均提示脊髓内炎症，如起病时不符合上述炎症特点，应在起病2-7天内重复MRI或腰穿 出现症状后4小时-21天进展至高峰(假如患者因症状从睡眠中觉醒，症状应在醒后更加加重) 排除标准： 在过去10年中的脊髓放射史 符合脊髓前动脉血栓的明确血管分布区的功能障碍 与脊髓动静脉畸形符合的脊髓表面异常血管流空 结缔组织病的血清学和临床证据(如类肉瘤病、白塞病、干燥综合征、SLE、混合结缔组织病等) 中枢神经系统梅毒、莱姆病、HIV、HTLV-1、支原体及其他病毒感染(HSV-1、HSV-2、EBV、HHV-6、肠道病毒等)的临床表现 脑MRI异常提示多发性硬化 视神经炎病史 2、鉴别诊断： 吉兰-巴雷综合征：又称急性感染性多发性神经根神经炎，临床以急性对称性弛缓性瘫痪，非传导束性感觉障碍(主观感觉异常)，一过性括约肌功能障碍，运动神经传导功能异常，脑脊液呈“蛋白-细胞分离”为特点。 急性脊髓灰质炎或非脊髓灰质炎肠道病毒感染：脊髓灰质炎系脊髓灰质炎病毒所致脊髓前角细胞病变，以非对称性肢体弛缓性瘫痪(常为下肢单瘫)为特点，无感觉障碍，脑脊液在早期白细胞增多，运动神经传导功能检测可见H反射异常，大便病毒分离可证实。非脊髓灰质炎肠道病毒感染系由柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒感染引起，临床表现与脊髓灰质炎类似，但瘫痪程度较轻，恢复较快，预后相对较好。 视神经脊髓炎：除脊髓病变外，伴有视力下降或视觉诱发电位异常，系多发性硬化的一种亚型，视神经病变可出现在脊髓病变前、同时或之后。 脊髓血管病：起病急骤，脊髓缺血常表现为脊前动脉综合征，除截瘫、持续性括约肌功能障碍外，伴有分离性感觉障碍(痛温觉丧失而深感觉存在)；脊髓出血则常由外伤或血管畸形引起，脊髓MRI及脊髓血管造影助诊。 椎管内肿瘤：起病缓慢，常以根痛或运动障碍为首发症状，其后逐渐出现脊髓压迫症状，脊髓MRI示椎管内占位。【病情观察及随访要点】1、瘫痪的进展或恢复，随访肌力和腱反射、病理征的变化。2、感觉障碍的进展或恢复，随访感觉平面的变化。3、括约肌功能障碍的恢复。4、一旦发生呼吸肌麻痹，应严密随访呼吸功能的变化，监测动脉血气分析。 5、并发症：注意预防肺不张、坠积性肺炎、褥疮的发生，留置导尿者应注意预防尿路感染。【治疗】1、糖皮质激素：尚有争议，多数研究认为有助于改善预后。甲基强的松龙1520mg/kg/d，连用3-5天，其后改为强的松11.5mg/kg/d,足量2周后逐渐减量，总疗程1-2月。 2、IVIG：400mg/kg/d，连用35天。3、神经营养药物。4、急性期卧床者，勤翻身，注意营养和预防感染。5、尿潴留者应定时按压膀胱帮助排尿，无效者留置尿管导尿，定时开放尿管并予以膀胱冲洗。加强膀胱和直肠功能训练。6、康复训练，加强肢体功能训练和锻炼，辅以按摩、针灸、理疗，促进瘫痪恢复。【医患沟通】1. 急性横贯性脊髓炎是急性或亚急性起病、进展迅速的横贯性炎性脊髓损害。病程中有进行性肢体无力(截瘫最为多见，亦可出现四肢瘫)，伴感觉障碍、二便障碍为特点。高位颈髓病变者可出现呼吸衰竭而危及生命，需转入ICU人工辅助呼吸。2. 急性期治疗可给予肾上腺糖皮质激素，营养神经等治疗，后期需积极康复治疗。3. 随访有无复发或视神经损害，若出现上述情况，需考虑视神经脊髓炎或多发性硬化。4. 本病预后差异大，约44%预后良好，约33%可独立行走但存在痉挛性步态、感觉障碍或括约肌功能障碍，23%患儿遗留严重后遗症不能独立行走。第三节 热性惊厥【概述】热性惊厥( Febrile Seizures, FS )是小儿时期最常见的惊厥病因，儿童期患病率2%5%，在小儿各类惊厥中占30%。热性惊厥的发作与颅外发热性疾病中体温骤然升高有关, 70%以上的热性惊厥发生于上呼吸道感染初期。目前热性惊厥的定义尚未完全统一，一般认为3个月5岁的婴幼儿(常见发病年龄为6个月3岁，高峰年龄为生后18个月，)，体温在38 以上时突然出现惊厥，并排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病，既往无热惊厥史者，可诊断为FS。大多数FS的临床经过及预后良好，大约3040的患儿可出现FS复发，严重的FS(如热性惊厥持续状态)也可引起不同程度的脑损伤，导致脑组织水肿、海马硬化萎缩及神经元变性坏死等，与日后情感行为异常、学习困难、智能发育落后及颞叶癫痫等存在一定的联系。每例FS患儿复发情况变化很大，取决于遗传和环境因素(如反复感染高热)的相互作用。大多研究认为FS复发的危险因素有：有FS或癫痫家族史；首次FS的年龄<18个月；低热出现惊厥；发热早期出现惊厥 。发生FS持续状态的危险因素包括：首次FS年龄小；首次FS为部分性发作；有癫痫家族史。如果首次FS持续时间长，FS复发往往持续时问也长。部分FS患儿可能继发癫痫，尤其是具有以下危险因素者：复杂性热性惊厥；有癫痫家族史；惊厥发作前已经有运动智能发育落后。具有的危险因素越多，FS复发或继发癫痫的可能性越大。【病史要点】1、发热初期(常在发热24小时内)体温骤升时突然出现的急性惊厥发作。2、初发年龄、惊厥前后体温、惊厥发作形式、持续时间、一次热程中的惊厥次数及惊厥发作后表现。3、复发者应询问复发次数、每次复发时的惊厥类型及持续时间。4、是否伴有头痛、呕吐、持续意识障碍、肢体活动障碍等脑病症状。5、伴随感染(如上呼吸道感染、腹泻、出疹性疾病、中耳炎等)及全身情况。6、有无围生期脑损伤、有无颅内感染及外伤史，有无智力、运动发育的障碍。7、有无热性惊厥、癫痫、智力低下及其他遗传代谢病家族史。【体检要点】1、一般体检中注意体温、呼吸、心率、血压，注意有无循环衰竭。2、全身体检：注意原发病体征，有无皮疹、外耳流脓、咽峡炎，注意肺部体征，必要时直肠指检。3、神经系统检查：包括头围、有无异常皮肤损害(色素脱失、牛奶咖啡斑等)，注意有无意识障碍、脑膜刺激症、病理反射及肌力、肌张力的改变。【辅助检查】1、血液生化检查：若疑为低血糖、低血钙、低血钠及酸中毒等代谢性病因时，应完善相关的生化学检查。2、病原学检查：血、尿、便常规检查及血、尿、便、呼吸道分泌物等相关的细菌、病毒学检查有助于确定发热疾病的性质。3、脑脊液：临床上疑有颅内感染时，尤其是婴幼儿期首次热性惊厥，可行脑脊液检查与颅内感染鉴别。按美国儿科学会推荐6个月以内的小婴儿常需要进行脑脊液检查(除外颅内感染)。4、脑电图：有助于鉴别癫痫，一般在热退热后1周检查，以除外发作后一周内可能出现短暂慢波背景改变。5、头颅CT或MRI检查：有明显定位体征者，常需要进行头颅影像学检查。若需与先天性脑发育异常、脑出血、颅内感染、某些遗传性疾病如结节性硬化症、甲状旁腺功能低下等疾病鉴别时，行头颅影像学检查有助于相关诊断。【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】1、诊断要点：(1)年龄：6个月到5岁；(2)发热初期所致惊厥发作；(3)需除外颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。2、分型标准：临床上主要根据惊厥发作形式、发作持续时间、发作次数将热性惊厥分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥(表1-14)。 单纯性热性惊厥：全身性发作，持续时间15分钟，24小时内无复发；不伴神经系统异常(如围产期脑损伤、神经运动发育异常、既往有无热惊厥史)； 复杂性热性惊厥：局限性或不对称发作，持续时间15分钟，24小时内发作2次；(符合以上标准之一)；和/或伴有发作后神经系统异常征象(如Todds 麻痹)，或发作前有神经系统发育异常。表1-15 热性惊厥的临床分类单纯型复杂型惊厥发作类型全身性发作局灶性发作惊厥持续时间15分钟15分钟1次热程惊厥次数2次2次发作后有无神经系统阳性体征无可有总发作次数5次5次3、鉴别诊断： 中枢神经系统感染：婴幼儿多见，常有发热等感染中毒症状，有惊厥、意识障碍等急性脑功能障碍表现，伴前囟膨隆、头痛、呕吐等颅内压增高，脑膜刺激征或病理征阳性，脑脊液检查有助于鉴别诊断。婴幼儿患脑膜炎时临床表现常不典型，易被误诊，故2岁以下首次热性惊厥发作患儿，尤其应注意与中枢神经系统感染相鉴别。 中毒性菌痢：夏季为高峰季节，起病急骤、发展迅速、极为凶险，主要发生在27岁儿童，临床以严重毒血症为主要表现，病初肠道症状轻甚至缺乏。根据其临床表现可分为休克型、脑型和混合型，粪便检查或直肠指检有助于鉴别诊断。 全身性代谢紊乱：低血糖、低血钙、低血钠等常引起婴儿惊厥，诊断时应注意鉴别，相关血生化检查不难鉴别。 癫痫：癫痫是一组由于多种病因导致的神经元反复异常放电所致的慢性脑功能障碍，临床上出现反复两次或两次以上的痫性发作，具有慢性、反复发作性及刻板性特点，而不伴明显感染中毒症状。脑电图可见发作间期或发作期痫性放电。目前已证实部分热敏感性癫痫综合征与热性惊厥存在某些遗传学联系，尤其是全面性癫痫伴热性惊厥附加症、 婴儿严重肌阵挛癫痫。【病情观察及随访要点】1急性期密切观察随访生命体征变化，警惕呼吸道分泌物增多引起窒息。2记录体温、意识和神经系统体征的变化。大多数患儿惊厥持续时间短暂，很快自行缓解，只要及时治疗原发病及注射或口服退热剂，多数惊厥不再复发。3、随访脑电图改变，有无复发或转变为无热惊厥(癫痫)。4、根据患儿的临床特征，评估是否具有FS复发或继发癫痫的危险性，并对患儿家长进行宣教；决定是否需要进行药物预防。【治疗】1、针对引起发热的感染性疾病进行抗感染治疗(遵循儿科用药的方法)；2、惊厥发作时止惊治疗：安定0.30.5mg/Kg/次(总量<10mg/次，推注速度<1mg/min)，或咪达唑仑 0.10.3mg/Kg/次，静脉缓推或直肠给药，必要时1520分钟后可重复用药；发作频繁者可合用鲁米那58mg/Kg/次；3、对症治疗，加强降温处理(物理或药物降温)。【预防】具有热性惊厥复发危险因素，尤其是对已经有复发者，临床上可采用间歇短程预防性治疗，或长期口服抗癫痫药物预防复发。1、间歇短程预防性治疗：适应证为：首次FS后有FS复发危险因素者；无复发危险因素，但已有FS复发者也可应用间歇短程预防性治疗。具体方法为平时不用药，在患儿每次患发热性疾病时口服地西泮，或直肠注入地西泮(溶液或栓剂)。若8 h后仍发热，可再次直肠注入或口服地西泮0.51mg/kg/天，每8 h后重复给药，发热初期4872小时内给药。间歇短程预防性治疗的疗程一般为2年，或用至患儿45岁。2、长期口服抗癫痫药物：FS患儿长期口服抗癫痫药物的指征尚存在争议。Fukuyama等制定的FS处理指南中指出，对于既往热性惊厥持续时间>15 min或已有2次以上体温<38发作者，若不能保证发热时及时使用间歇短程预防性治疗或间歇短程预防性治疗无效者，可建议长期口服抗癫痫药物预防发作。选择苯巴比妥35 mg/(kgd)或丙戊酸钠2030 mg/(kgd)口服，使稳态血药质量浓度维持在有效范围。疗程一般2年，服药期间应注意药物的不良反应。 【医患沟通】1. 热性惊厥是小儿时期最常见的惊厥病因，常有遗传背景，惊厥多发生于急性发热的2448小时内，临床经过大多良好，但亦可能在一次热程中出现丛集样发作，或惊厥持续状态。2. 急性惊厥发作时需控制惊厥和体温，同时治疗引起发热的原发病因。3. 大多数热性惊厥患儿预后良好，约3040的患儿可出现热性惊厥复发，针对复发的情况制定间歇短程预防性治疗或长期口服抗癫痫药物预防的方案。长期应用抗癫痫药物，应注意监测药物不良反应。详见抗癫痫药物使用知情同意书。4. 约4%8%热性惊厥患儿可转变成癫痫，与海马硬化、颞叶癫痫、全面性癫痫伴热性惊厥附加症(GEFS)、热性惊厥附加症(FS+)等存在一定的联系。婴儿期发作应随访鉴别Dravet综合征、Doose综合征等癫痫脑病。 第四节 病毒性脑炎【概述】病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。【病史要点】1流行病学 询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。2. 前驱感染 如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。3临床表现 询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。【体检要点】1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。【辅助检查】1、血常规 病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(1020)109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。2、脑脊液检查 脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。3、脑电图 背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。4、头颅影像学 脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。5、病原学检查(1)特异性IgM抗体检查 血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续34周，单份血清即可做出早期快速诊断。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。(2)病毒分离 有条件单位可取血和脑脊液进行病毒分离。(3) 病毒抗原和基因检查 采用免疫荧光法和RT-PCR法可在血、脑脊液、分泌物以及排泄物中检测到特异性病毒抗原和核酸片段。【诊断及鉴别诊断】1诊断 根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有不同程度的发热、颅内压增高，或意识障碍、惊厥、瘫痪和神经系统定位体征者，应高度怀疑本病。同时根据外周血的特点，脑脊液改变符合病毒性脑炎，结合脑电图、头颅影像学及病原学检查作出临床诊断。2鉴别诊断 (1)化脓性脑膜炎 好发于5岁以下儿童，尤其是1岁以下的婴儿，常有明显感染中毒症状，除急性脑功能障碍及颅内压增高表现外，常伴有明显的脑膜刺激征，结合外周血象高，以中性粒细胞为主，脑脊液呈化脓性改变，涂片或培养找到病原菌，而不难鉴别。(2)结核性脑膜炎 起病较缓，可有脑膜、脑实质、颅神经等多灶性损害，常有结核接触史或伴有肺结核，脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数在500106/L以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白明显升高，抗酸染色可呈阳性。【病情观察及随访要点】1体温 观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并发症。2惊厥 注意并控制惊厥先兆(惊跳，眼球凝视、上翻，肌张力突然增高，阵发性屏气或唇周青紫，口角抽动等)。观察惊厥发作情况，仔细辨明并积极消除惊厥诱因(如高热、缺氧、脑水肿等)。3密切随访意识障碍急剧加深，惊厥反复不止，瞳孔、呼吸、血压骤变等颅内高压，脑疝征象。4呼吸衰竭 首先应判断有无缺氧、发绀，呼吸暂停、困难及呼吸快慢不均、深浅不齐等呼吸衰竭征象。进一步分析是中枢性呼吸衰竭(以呼吸节律，频率的改变为特征)或是周围性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困难，胸或腹式呼吸减弱为特征)或是二者同时存在。5注意肺炎，尿路感染，褥疮，口腔炎等并发症以及水、电解质紊乱的发生。6恢复期应观察有无智力减退，精神异常，癫痫发作，失语，失明，运动性障碍，植物神经系统功能障碍(多汗、流涎、血管舒缩失调等)等神经、精神后遗症及恢复情况。【治疗】多数病毒性脑炎缺乏特异性治疗，主要针对病情变化给予一般支持和对症治疗。重点作好极期病人高热、惊厥和颅内压增高、呼吸衰竭的处理。1一般疗法(1)控制室内温度(28左右为宜)，环境力求安静。(2)维持水电解质平衡，注意营养热量补充，昏迷病人可给予鼻饲。(3)注意眼部、口腔、皮肤清洁护理，定时用生理盐水或1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油纱或盐纱掩护眼睛。定时翻身，拍背，帮助呼吸道痰液排出。用温水擦浴及30%酒精按摩受压骨突部位，防止褥疮发生。2对症处理(1)控制高热 积极采用物理(冷水或30%酒精擦浴，头部、大血管部位冰敷)，药物(安乃近滴鼻或口服、注射退热药)等方法将体温控制在38左右。高热伴抽搐的病人可适当采用亚冬眠疗法以止惊降温。(2)控制惊厥 选用安定、咪达唑仑、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。适用于过度兴奋、多动或惊厥者。(3)积极控制脑水肿、防止脑疝发生：静脉使用脱水剂，如甘露醇、甘油果糖，严重者可给予白蛋白+速尿，必要时在有效抗感染基础上使用短程肾上腺糖皮质激素减轻脑水肿，并严格限制液体入量，脑疝者可在上述抢救治疗基础上使用过度通气。3. 抢救呼吸衰竭(1)保持呼吸道通畅，及时吸痰，雾化吸入以稀释分泌物，必要时人工辅助呼吸。(2)供给氧气。(3)控制颅内高压。（4） 纠正循环衰竭。 4. 抗病毒：可酌情给予抗病毒药物。 5. 支持：重症病毒性脑炎在极期时可给予IVIG等支持治疗。6. 并发肺部、泌尿道、皮肤化脓性感染时选用适当抗生素。7. 后遗症 除加强生活护理、积极支持治疗外可用针灸、理疗、推拿按摩，功能锻炼等促进恢复。【医患沟通】1.病毒性脑炎是是常见的中枢神经系统感染。病变主要累及主要累及脑实质，亦可同时累及脑膜。以急性脑病为主要表现。病程中可出现发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征。急性进展期可因脑水肿导致严重颅内压增高，重者可发生脑疝而危及生命，或因病变累及脑干延髓而出现中枢性呼吸衰竭，必要时需转入ICU治疗。病程中病毒感染可累及心肌、肝脏、肾脏及血液系统等多系统，而引起相应病理改变。2. 病毒性脑炎尚缺乏特效抗病毒药物，治疗以对症支持治疗为主，降颅压、止惊、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡。对于重症病毒性脑炎，若家属同意，可给予IVIG支持治疗。 3. 病毒性脑炎病程自限，急性进展期常有1-2周，甚至更长时间，经积极治疗仍可能出现生命危象。渡过急性期后，需数周数月的神经康复治疗。4. 预后：急性进展期有一定的病死率，其后可能遗留智力低下、癫痫等后遗症。 第五节 瑞氏综合征【概述】瑞氏综合征( Reye syndrome) 即急性脑病合并内脏脂肪变性综合征, 是由于细胞内线粒体功能障碍引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群。多发生于生后6个月至15岁的儿童，临床上在前驱的病毒感染后,出现呕吐、意识障碍、惊厥、严重颅压增高等脑症状以及肝功能异常和代谢紊乱。病因不明, 多认为与流感和水痘关系密切，尤其是有水痘或有流感症状的孩子服用阿司匹林后，本病的发生率可能更高。大多预后差，可因脑水肿和脑疝死亡。然而，本病为自限性疾病，早期诊断、积极控制颅内高压，可降低患儿的病残率和病死率。【病史要点】1. 询问前驱疾病情况 病前2周内有无上呼吸道和消化道病毒感染病史，有无接触流感或水痘流行，有无服用水杨酸制剂药物、进食霉变粮食制品。2. 病情变化过程 有无前驱疾病治疗好转后病情又突然加重表现3. 神经系统症状：有无恶心、呕吐、意识改变、惊厥等症状，症状的发生、发展过程和严重程度；病情达高峰的时间。4. 其它：有无黄疸、出血症状。【体检要点】1. 判断意识障碍水平，有无去皮质或去脑强直等表现。有无腱反射亢进、锥体束征。2. 观察瞳孔大小及光反应、呼吸频率和节律、血压、心率等生命体征，注意有无过度换气式呼吸。3. 有40%患儿肝脏轻度增大，少数有中等程度肝大，质地柔软。4. 急性期不应有局限性神经体征。眼底乳头水肿常不明显。黄疸大多不明显，或偶有轻度黄疸。【辅助检查】1. 肝功能试验：有诊断价值。可表现出多种指标的异常，主要见转氨酶增高、血氨增高、凝血酶原时间延长。血浆游离脂肪酸和短链脂肪酸升高。胆红素正常或略增高。部份患儿有低血糖症，尤其以5岁以下多见。2. 血气分析 可见代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。对重症病例，也作为呼吸功能的监测。3. 腰椎穿刺：除脑脊液压力增高，脑脊液常规和生化检查大多正常。有时伴有脑脊液糖降低和蛋白增高。4. 其他 血常规: 白细胞总数大多明显增高, 分类以中性粒细胞增高为主。肾功能轻度障碍。脑电图呈弥漫性高波幅慢波，可见痫性放电。影像学检查: 头颅CT 和MRI检查有助于排除脑部占位性病变。【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】1. 诊断标准： 1) 病前前驱病毒感染2) 前期感染后急性进行性脑病表现，没有神经系局灶征3) 实验室检查呈肝功异常；脑脊液压力高但无炎症改变等特点4) 排除其他类似疾病如脑炎、脑膜炎、其他脑病(感染中毒性、肝性)等5) 必要时肝活检证实脂肪浸润。2. 鉴别诊断：1)中枢神经系统感染疾病 主要区别是其脑脊液有炎症改变。2)感染中毒性脑病 与瑞氏综合征的共同点是常与全身性感染有关, 临床表现也是惊厥和意识障碍等颅内压增高的症状, 脑部病理变化也是有脑水肿、没有炎症细胞浸润。但有原发病表现、常发生于原发疾病极期。无高氨血症。没有线粒体病变, 不伴内脏脂肪变性。3)肝性脑病 与瑞氏综合征的主要区别是持续性肝功能损害，常伴有明显黄疸。4) 遗传代谢性疾病 如尿素循环的酶系统的缺陷，全身性肉碱缺乏症，中链和长链脂肪酸酰基辅酶、脱氢酶缺陷等，许多都伴有高氨血症。其特点是有家族史, 起病较早且有相同症状的反复发生或周期出现, 肝不大, 生长发育迟缓, 常因进食大量其所不能代谢的食物而诱发，确诊要靠生化代谢分析、酶测定、基因分析等方法。【病情观察与随访要点】1. 密切监测重要生命体征 呼吸、血压、心率等生命体征2. 注意神经系统症状与体征变化 呕吐、惊厥、肢体活动状况、对外界反应的改变3. 警惕脑疝的发生 动态观察瞳孔大小及其对光反射、有无动眼神经麻痹、呼吸节律和异常呼吸、意识障碍加深4. 监测肝功能与电解质变化 【防治措施】1. 降低颅压防治脑疝是降低病死率的关键。使用脱水剂(20%甘露醇12g/kg/次，每48小时一次； 甘油0.52g/kg/次，每812小时一次； 地塞米松0.250.5mg/kg/day)；严重病例借助呼吸机过度换气呼吸降低PCO2；也可试用鲁米那以减低脑细胞的代谢率。对重症病例争取持续颅压监测，保证脑的血流灌注压太于50毫米汞柱。2. 支持治疗1)维持水、电解质平衡，边补边脱，6080ml/kg/day，保持轻微脱水状，纠正低血糖，纠正酸中毒、低血钾症、维持正常血渗透压。2)维护肝脏功能。维生素肌注, 输注高渗葡萄糖液，控制高氨血症；精氨酸；必要时可进行血浆交换。3)保证足够的呼吸功能。血气监测,给氧。呼吸衰竭时使用人工机械呼吸。4)惊厥发作使用止惊剂：安定静注、鲁米那。5)避免使用水扬酸类、吩噻嗪类药物。【医患沟通】1. 瑞氏综合征系急性脑病合并内脏脂肪变性综合征, 是由于细胞内线粒体功能障碍引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群。急性期可出现呕吐、进行性意识障碍、反复惊厥、严重颅压增高，伴肝功能异常和糖、脂代谢紊乱。重者可因严重脑水肿导致脑疝发生，而危及生命，必要时需转入ICU治疗。2. 本病治疗无特效治疗，以对症支持治疗为主，降低颅压防治脑疝是关键，同时需止惊、保护肝脏功能、维持水电解质及糖代