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麻醉科常用操作规范第一节 气管插管操作技术规范【物品准备】喉镜、气管导管、负压吸引装置、胶布、牙垫，人工鼻、10ml注射器、送管钳、导管芯。1、气管导管型号选择 计算公式：ID=年龄/4+4.0对于婴幼儿也可参照下表预估：表4-1 婴幼儿气管导管型号的选择年龄型号和套囊0-3个月3.0-3.5 3-10个月3.5-4.010-12个月4.0-4.523岁4.5-5.0每一次气管插管物品准备过程中，除准备预估型号导管外，还需同时准备相邻型号导管各一根。2.、气管导管深度的确认 计算公式：公式1：经口插管的深度(cm)=12+(岁2) 公式2：经鼻插管的深度(cm)=15+(岁2)第一种方法：直式喉镜下将导管插入声门后，再继续将导管插入声带后2-3cm，记下导管的深度。有些导管远端 留有黑线作标记，将导管的黑线置于声带水平。第二种方法：对于大多数气道解剖正常的小儿，如果所用导管的型号恰当，导管放置的深度(厘米)应为导管内径数值的3倍。1、气管导管位置的确定胸廓起伏活动，双侧均匀一致；双侧呼吸音对称(双侧腋窝和双肺尖)，左腋下可闻及呼吸音；无胃胀气，上腹部无气流声；以及出现特征性呼气末二氧化碳波形；呼气时导管近端可以观察到水雾。注意：很小的婴儿的呼吸音可传导至胸壁和上腹部，故听诊判断导管位置并不十分可靠。2、颈部活动对导管位置的影响颈部屈曲可导致气管导管向气管隆突方向移动；颈部伸展可导致气管导管向声门移动；颈部旋转可使导管向声门移动，但移动的幅度小于颈部伸展。3、插管时头位：病人取仰卧，肩下可垫薄枕，头后仰，嘴可自动微微张开。4、喉镜和插管操作法麻醉者站在病人的头端，升高手术床以使病人的头位相当于麻醉者的剑突水平。喉镜显露声门与插入气管导管：必须掌握循序渐进、逐步深入的原则，以看清楚下列三个解剖标志为准则：第一标志为悬雍垂；第二标志为会厌的游离边缘；第三标志为双侧勺状软骨突的间隙。看到第三标志后，上提喉镜，即可看到声门裂隙；若一时仍看不到第三标志或声门，可请助手在甲状软骨部位向下作适当按压，往往有助于看到第三标志及声门。弯形喉镜片的着力点：应正确掌握着力点在喉镜片的顶端，并用上提喉镜的力量来达到显露声门的目的。切忌以上门齿作为喉镜片的着力点，用撬的力量去显露声门，否则极易造成门齿损伤脱落。直型喉镜片的着力点：看到会厌边缘后应继续稍推进喉镜，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌的方式显露声门。右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，将导管轻柔地插过声门进入气管。此时应强调在直视下缓缓推入导管；如果有导管芯，在导管斜口进入声门1cm时，要及时抽出。导管插入气管后，必要时立即塞入牙垫，然后退出喉镜，必要时套充气囊，证实导管确在气管内后，固定气管导管(与牙垫)。第二节 静脉复合部位麻醉术中管理技术规范由于小儿配合性差，几乎所有的部位麻醉均需在静脉复合麻醉(监测、镇静麻醉)下施行。1. 方案：推荐常规用药方案为：咪达唑仑0.050.1 mg/kg(以总量不超过2mg为宜)、长托宁0.010.02 mg/kg、舒芬太尼0.10.2 g/kg(或芬太尼12g/kg)、丙泊酚23 mg/kg依次静脉缓慢推注。2. 患儿入睡后摆放体位，注意保持呼吸道通畅，给予面罩吸入氧气。3. 术中持续给予丙泊酚36mg/kg.h静脉泵注维持镇静。4. 镇痛不全时可予以追加舒芬太尼0.10.2 g/kg(或芬太尼12g/kg)，同时密切注意是否发生呼吸抑制。5. 无论麻醉、手术时间长短，实施此类麻醉访视时，应妥善准备好所有全身麻醉物品，包括麻醉机、药品、喉镜、各种型号气管导管、吸引器等。6. 若部位麻醉失败，不应盲目追加镇痛药或其他全身麻醉剂，应果断做出决定 ，改行气管插管全身麻醉，以策安全。7. 手术结束后，送复苏室，至患儿完全恢复意识状态，达到相应标准后再回病房。第三节 椎管内麻醉操作技术规范由于儿科病人合作程度差，一般情况下，小儿的椎管内麻醉应在完善的静脉复合麻醉(监测下镇静、镇痛)下施行，操作过程中，需有护士或麻醉助手协助患儿保持适当体位，需妥善连接监护仪器，密切注意生命体征变化，随时注意上呼吸道畅通情况，时刻警惕胃内容物返流、误吸发生。【硬膜外阻滞】1.1 适应证：中下腹部、下肢、肛门会阴部位手术，上腹部手术推荐采用气管插管全身麻醉，必要时可性硬膜外阻滞联合全身麻醉。1.2 禁忌证：1.2.1 绝对禁忌证：患儿及家属强烈拒绝、穿刺部位皮肤感染、严重脊柱解剖异常或外伤、中枢神经系统感染性疾病、明显凝血功能异常、低血容量未纠正。1.2.2 相对禁忌证：急腹症腹胀明显者、饱胃患儿、接受抗凝治疗者、其他体位摆放苦难者。1.3 实施过程1.3.1 静脉复合麻醉诱导：推荐咪达唑仑0.050.1 mg/kg(以总量不超过2mg为宜)、长托宁0.10.2 mg/kg、舒芬太尼0.10.2 g/kg(或芬太尼12g/kg)、丙泊酚23 mg/kg依次静脉缓慢推注。患儿入睡后摆放体位，注意保持呼吸道通畅，给予面罩吸入氧气。1.3.2 打开无菌穿刺包，戴手套，用5%含碘消毒剂消毒皮肤3次，铺无菌巾。1.3.3 用0.51%浓度的利多卡因溶液对皮肤至黄韧带全层局部麻醉。1.3.4 行硬膜外穿刺，至针尖进入椎间隙，拔出针芯，接玻璃注射器进行压力试验。1.3.5 针尖进入硬膜外隙，阻力消失，回吸无血液、脑脊液后置入硬膜外导管，置入深度以23cm为宜。行负压试验。1.3.6 妥善固定硬膜外导管，患儿取平卧位，依次给予试验剂量和首剂局部麻醉药。1.3.7 术中严密监护患儿生命体征变化，根据手术进行状态按时追加跟踪剂量。手术结束后拔出硬膜外导管，仔细观察局部有无出血，导管尖端是否完整。【骶管阻滞】2.1 适应证：下肢、肛门、会阴手术，部分3岁以内患儿的下腹部手术。2.2 禁忌证：上腹部手术，穿刺部位有感染、肿瘤，脊柱裂或脊膜膨出，严重脊柱畸形以及其他体位放置困难者。2.3 实施过程2.3.1 参照硬膜外阻滞过程实施镇静、镇痛，根据具体情况，也可采用面罩吸入七氟烷镇静后实施。2.3.2 在麻醉助手或护士协助下将患儿置于左侧卧位，曲膝曲背，头略后仰，面罩吸入氧气。2.3.3打开专用穿刺包，戴无菌手套，消毒、铺无菌巾。2.3.4根据患儿年龄、体重及发育情况配制局部麻醉药。2.3.5 以左手拇指仔细探查、感觉患儿骶裂空位置，右手持配好局部麻醉药的注射器，在两骶岬夹角顶端位置垂直刺入，进入骶管腔后可有明显落空感，回吸无血液、脑脊液后将局麻药缓慢注入。对于年龄较大的患儿，有时可能需将穿刺针尖略偏向头侧方向，方能成功。2.3.6 患儿取平卧位，仔细观察生命体征状态，确定无异常后方可安置手术体位。第四节 臂丛神经组织操作技术规范小儿臂丛神经阻滞一般需在静脉复合麻醉(监测下镇静、镇痛)下施行。1. 准备臂丛神经阻滞所需物品：神经刺激仪、穿刺针、专用穿刺包、药品等。2. 参照硬膜外阻滞方法行静脉复合麻醉诱导，注意给药速率，观察有无呼吸抑制出现。妥善连接监护设备，监护生命体征。3. 对穿刺点进行体表定位，以手术侧锁骨上1cm、前中斜角肌间隙为穿刺点，必要时，可采用神经刺激仪经皮刺激电极，以5mA电流试探，能引起臂丛神经支配区肌肉明显收缩为穿刺点。4. 打开无菌穿刺包，戴无菌手套，消毒铺巾，配制局部麻醉药液。助手协助连接刺激电极和导线，将刺激电流置于1mA强度。5. 穿刺者以左手食指或中指定位穿刺点，右手呈握笔状执穿刺针垂直皮肤刺入，出现同侧臂丛神经支配区肌肉收缩跳动为针尖接近臂丛神经的标志。助手逐渐调低刺激电流至0.4mA，仍有明显肌肉收缩表明针尖位置良好，尤其以手指呈屈曲状、跳动性收缩为最佳。回吸无血液、气体、脑脊液等，缓慢注入局部麻醉药，注药过程中应反复回吸。6. 若逐渐调低刺激电流过程中，肌肉收缩反应消失，表明穿刺针尖位置不佳，应在局部适当进行调整；若刺激电流低于0.2mA，仍可观察到显著肌肉收缩，表明针尖可能直入神经干，此时应将穿刺针略微退回少许。7. 若反复试探均未获得明显肌肉收缩反应，可尝试将穿刺针尖略偏向足侧试探，但切忌控制深度，以免刺破胸膜顶。8. 臂丛神经组织全程中应严密监测生命体征，时刻警惕并发症发生。 第五节 中心静脉穿刺操作技术规范【适应证】术中需行中心静脉压监测；预计术中出血量大需快速 输血补液者；术后需继续行胃肠道外营养支持者；无法通过外周静脉建立通道者；术后需长期给予刺激性化学药物者；其他通过会诊确定的特殊需求者。【禁忌证】局部皮肤感染；穿刺点局部严重解剖或血管畸形；患儿及家长坚决拒绝者；1 颈内静脉穿刺置管：推荐采用右侧颈内静脉穿刺。1.1 手术患儿中心静脉穿刺应在全身麻醉诱导完成后进行，非手术患儿应给予静脉复合麻醉诱导，妥善连接监护仪监测生命体征。1.2 患儿平卧，肩下垫高，头偏向左侧，充分显露右侧颈部。调整手术台呈15头低角高位。1.3确定体表穿刺点。前路穿刺点位于胸锁乳突肌中段前缘，相当于环状软骨水平；中路穿刺点位于胸锁乳突肌两头之间。先通过手指触诊明确动脉波动位置，静脉位于动脉外侧0.51cm。1.4打开无菌包，戴无菌手套，消毒铺巾。注射器内抽2ml肝素生理盐水(每毫升生理盐水含肝素24单位)，妥善连接穿刺针。1.5左手食、中两指确定颈内动脉搏动位置，右手持注射器穿刺，针尖朝向同侧乳头方向，与颈部皮肤呈1530夹角进针，边进针边回吸，见暗红色静脉血回流，表明针尖已成功进入颈内静脉。注意穿刺针切勿进入过深，以免伤及肺尖或进入胸腔。注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。如不能判定是否误入动脉，可将穿刺抽取的血液查血气分析。此外，可与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫515分钟。1.6将导引钢丝从穿刺针内部置入，至尖端进入上腔静脉。钢丝置入过程中，助手应协助观察心电图，如出现心电图改变，表明钢丝置入过深，已进入心脏，应缓慢退出少许。1.7拔出穿刺针，将皮肤扩张器沿导引钢丝置入，顺穿刺方向扩张皮肤及皮下组织，拔出皮肤扩张器。1.8 将中心静脉导管沿导引钢丝置入，拔出导引钢丝，冲洗导管，妥善缝合、固定。1.9 颈内静脉置管深度参考：身高不足100cm者，置管深度(cm)=身高分米数-1；身高超过100 cm者，置管深度(cm)=身高分米数-2。此外，也可按照以下表格确定置入深度(实际操作过程中，还应结合患儿提醒、身高、颈部长度等因素综合考虑，必要时通过X光透视或超声影像协助确定导管正确位置)：表4-2 颈内静脉置管深度参考表体重(kg)置管深度(cm)体重(kg)置管深度(cm)22.943039.91134.954049.91256.965059.91379.976069.9141012.987079.9151319.9980100162029.9102 股静脉穿刺置管：股静脉穿刺置管适用于颈内静脉穿刺失败、颈内静脉穿刺禁忌以及其他不适合以颈内静脉作为首选穿刺点的情况：如头、面、颈部手术等。操作步骤如下(以右侧为例)：2.1 患儿实行静脉复合麻醉诱导，妥善连接监护仪，穿刺全程密切监护生命体征。2.2 病人仰卧位，右侧臀部略垫高，右侧髂关节外旋外展45，膝稍曲，充分显露右侧腹股沟区。2.3 穿刺点体表定位：在腹股沟韧带中点下方12cm处，仔细触诊，寻找股动脉最强点，其内侧0.5cm处为穿刺进针点。2.4 打开无菌包，戴无菌手套、消毒、铺巾。玻璃空针内抽吸肝素盐水2ml，连接穿刺针。2.5 左手食、中指定位，右手执穿刺针刺入，与皮肤呈3045角，沿肚脐方向进针，边进针边回抽。2.6 见暗红色静脉血涌出，表明针尖进入股静脉。反复回吸注入通畅后，左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。2.7 固定导丝，退出穿刺针，沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。2.8 沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝。2.9 用低浓度肝素液冲洗导管(先回抽血液，排尽空气)，连接输液系统或肝素冒，妥善缝合固定导管。2.10 若局部有微小渗血，可给予压迫止血24小时(建议选用日用袋装食盐500g)2.11 术后嘱严密观测穿刺点漏液、渗血情况，随访肾脏功能，必要时性超声影像检查，确定导管是否堵塞深静脉开口。第六节 输血技术规范术中输血需严格掌握适应证，合理遵循“循证原则”，积极实施成分输血，缺什么、输什么，适当欠量输血。1. 浓缩红细胞用于需要提高血液携气能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白浓度100/L，一般不考虑输血；血红蛋白浓度70/L，应考虑输；血红蛋白浓度在70100/L之间，应根据继续失血的情况、手术进行的程度、患儿基本身体状况、心肺代偿功能以及循环动力学状态，综合考虑是否给予血液或血液制品。2. 血小板2.1 适应证：各种不同原因引起的血小板计数低于2.0109/L，伴有严重出血者；血小板计数不低，但功能异常所至严重出血者；大量输血所致的血小板稀释性减少(血小板计数低于5.0109/L伴有严重出血者)。要求ABO血型相合，一次足量输注。2.2 输注血小板的种类 2.2.1 浓缩血小板采集：我国目前规定手工法由200ml全血制备的浓缩血小板为1个单位，不含保存液的容量为2530ml，需要加入保存液者容量为5070ml，所含血小板数应2.41010，红细胞混入量1.0109。机采的血小板1个单位(袋)为1个治疗量，所含血小板数2.51011个，相当于10个单位手工采血小板。机采的血小板纯度高，外观半透明，橙黄色，混入的白细胞和红细胞极少。保存：在222振荡条件下可保存24小时，4保存有害。特制的血小板保存袋在222振荡条件下可保存5天。剂量及用法：剂量视病情而定，用输血器输注。一般每平方米体表面积输入血小板数1.01011个可使输注后1小时的外周血小板数增高约1.0109/L。儿童每10kg体重要输手工法制备的血小板2个单位；【注意事项】输注前要轻摇血袋，混匀；因故未及时输用要在室温下放置，不能放冰箱；以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到止血；要求ABO同型输注；Rh阴性患者要输注Rh阴性血小板；如患者有脾肿大、感染、弥散性血管内凝血检验地带网等非免疫因素存在，输注剂量要适当加大。 2.2.2 特制血小板：移除大部分血浆的血小板：该制品适用于不能耐受过多液体的儿童及心功能不全患者，也用于对血浆过敏者。2.2.3 洗涤血小板：适用于对血浆蛋白高度过敏者。 2.2.4 少白细胞血小板：主要用于有HLA抗体者。 2.2.5 辐照血小板：是用于有严重免疫损害的患者，以预防TA-GBHD。 2.2.6 冰冻血小板：主要用于自体血小板的冻存，属自体输血范畴。3. 新鲜冰冻血浆(FFP)3.1 用于凝血因子缺乏的患者。3.2 PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。3.3 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。3.4 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。3.5 紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:5-8ml/k)。4. 全血4.1 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。5. 血液及血液制品使用注意事项：5.1 红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。5.2 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20(血红蛋白>60/)的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿。当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100/以保证足够的氧输送。5.3 手术患者在血小板>50109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所到后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等，都是决定是否输出血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板。因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。5.4 只要纤维蛋白原浓度大于0.8/l即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分(凝血因子)保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没有得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。第七节 术中控制性低血压操作技术规范术中控制性低血压，是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野情晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。1. 术中控制性低血压主要应用于血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术；血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形；创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋臼成型术、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；区域狭小的精细手术，如中耳成形、腭咽成形。2. 术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度，麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细布量术中控制性低血压的利弊后再酌情使用。3. 实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管的方法，避免抑制心肌功能、降低心输出量。4. 术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容包括：动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱和度、尿量。对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、红细胞压积等。5. 术中控制性低血压水平的“安全限”在患者之间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血溶血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间。注：组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化，血压降低，灌流量也降低。如果组织血管内径增加，尽管灌注压下降。组织准流量可以不变甚至增加。理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压，就可保证组织的血流灌注。器官对血流的自有调节能力在一定血压范围内发挥作用，不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围亦不同。手术创面的血流灌注降低、出血量减少时，重要器官血管仍具有较强的自主调节能力，维持足够的组织血供。另一方面，器官血压的自身调节低限并不是该器官缺血阈，器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压。所以，如果术中控制性低血压应用正确，则可以安全有效地发挥他减少出血、改善手术视野的优点。第八节 危重病人抢救及基础生命支持技术操作规范【原则】1.1抢救时要镇静有序，认真负责，做到“三及时”(及时抢救、及时诊断、及时治疗)。1.2 在抢救的同时，要及时向上级医师或领导汇报病情，以便统一协调、组织抢救力量，并向病人及家属说明病情，取得病人及家属的配合。1.3 各类抢救药品、器材、氧气等配备齐全，定位放置，运转正常。1.4 及时和有关医院或其他科室联系，以配合诊断、治疗和抢救。【基本生命支持指南】2.1 呼吸心跳骤停的诊断：心跳骤停的心电图表现有三种类型：心室颤动，最多见；心脏停搏；心电-机械分离。快速诊断标准如下：2.2.1 意识消失2.2.2大动脉搏动消失2.2.3 呼吸停止。2.2.4 瞳孔散大，对光反射消失；2.4.5 皮肤、粘膜苍白，手术视野血色变暗变紫2.2 心跳骤停后果：心脏停止活动3秒患者出现头晕；心脏停止活动1020秒出现晕厥；心脏停止活动40秒出现惊厥；心脏停止活动3045秒出现瞳孔散大；心脏停止活动60秒出现呼吸停止，大小便失禁；心脏停止活动46分钟，脑细胞出现不可逆性损害；心脏停止活动10分钟，脑细胞死亡。2.3 基本生命支持C：建立人工循环：胸外心脏按压；可用双手或单手法，双臂伸直，腰部用力，以手掌根部置于胸骨中下1/3交界处，带有冲击力的向下按压。对于婴儿可采用环抱法(两手掌托起肩背部，两手拇指指腹并拢按压胸骨中下1/3交界处)，或用指压法(以食、中两指或中、示两指按压胸骨中下1/3交界处)。按压的深度：婴儿大约4cm(至少1/3胸廓前后径)，较大儿童大约5cm(至少1/3胸廓前后径)，成人至少5 cm。按压频率：无论成人、儿童，每分钟至少有效按压100次以上，单人复苏时，按压与通气比例为30:2；双人复苏时，按压与通气比例为15:2。在无条件时，也可仅行胸外心脏按压，不行人工通气。胸外心脏按压开始后，至少实施5个循环才才可暂停检查恢复情况，检查中断时间不应长于10秒。体外除颤后应立即实施5个循环后再检查心脏恢复情况，若心脏未复跳，中断时间不应长于10秒。胸外按压有效的指征：能触摸到颈动脉及其他大动脉搏动；可测到血压；皮肤、口唇颜色转为红润；自主呼吸恢复；瞳孔逐渐缩小；眼睑反射恢复；下颌、四肢肌张力恢复。A：开放气道清除呼吸道异物或分泌物；处理舌后坠；维持呼吸道通畅。若中断胸外心脏按压检查气道情况，中断时间不应大于10秒。B：建立人工通气：口对口人工呼吸；口对鼻出气；简易人工呼吸器(由呼吸囊、单向活瓣、面罩组成)。全麻状态下，这一步已省略。为免影响胸外心脏按压效果，可适当减慢机械通气频率和气道压力，推荐机械通气频率810次/min。第九节 麻醉复苏室日常工作技术规范1、按时到岗，着装整齐。2、调整各种设备设施处于“待用”状态：开启监护仪和呼吸机电源，检查设备运转是否正常，设置声光报警；连接供氧、中心吸引设备；配制常用急救药物并做好标签(丙泊酚、阿托品、肾上腺素)；检查、准备紧急气管插管设备及用具；3、了解当日手术量及种类，预计患儿流量及高峰时段，做出相应预案。4、患儿进入复苏室：安排床位-面罩给氧-连接监护仪测定SPO2、ECG、NBP-与麻醉医师床旁交班-填写监护记录、登记资料。患儿达到解除复苏标准后，完善相应病案记录，整理患儿随身物品，与护送工人一道将患儿送回病房，与病房接班护士床旁交接。整理复苏单元，更换耗材，使复苏床单元重新处于“备用”状态。5、PACU患儿监护观察指标和项目：患儿生命体征：HR、PR、RR、ECG、BP、SpO2、意识、瞳孔、体温(必要时)呼吸系统：呼吸的频率、节律，有无呼吸困难及三凹征，分泌物情况，口唇皮肤颜色是否红润，是否存在上呼吸道梗阻或喉痉挛及其危险因素。循环系统：心电图频率、节律、波形是否正常，心脏听诊，末梢循环状况，尿量是否正常等。伤口情况：敷料固定情况、渗液渗血情况、疼痛情况。患儿苏醒后有无恶性、呕吐、剧烈疼痛、视觉异常、情绪烦躁等表现，有无腹部压通、反跳痛、腹胀、肌紧张等。各种留置管道情况：输液通道：通畅、固定，液体速度、量和类；胃管：通畅、固定、深度，引流液的量色性状等；尿管：通畅、固定、尿量/色/性，有无漏尿、尿胀/痛；T管：通畅、固定、量/色/性；腹腔引流管：通畅、固定、量/色/性；胸腔引流管：密闭、通畅、固定、量/色/性；脑室/创腔引流管：引流瓶位置、通畅、固定、量/色/性。患儿体位：麻醉未醒患儿平卧，头偏向一侧，患儿肩部适当垫高，保持呼吸道通畅。患儿完全苏醒后一般取平卧位，合作欠佳患儿也适当取自动体位，但要严防坠床与碰伤。患儿安全护理：烦躁、带气管插管导管患儿必须保护性约束。2、 监护记录：客观、真实、准确记录，用词准确，字迹清晰，无涂改。生命体征记录频率：病情平稳患儿间隔5分钟记录，抢救患儿随时记录。3、工作结束，整理麻醉复苏室物品，关闭所有电源、气源、水源。第十节 应急抢救操作技术规范图4-4 应急抢救工作流程第十一节 困难气道处理操作技术规范【定义和分类】(一) 困难气道的定义 1、困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难。2、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。3、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和(或)合适的通气。 (二)根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 1、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： 已经确定或者预料的困难气道。 未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常归诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。【评估】1、术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：气管插管的困难程度及所采用的解决办法。直接喉镜操作期间患者的体位。气管插管所用的器械。操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。体检指标包括：3、开口度：张口度小于3cm示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。4、牙列：上切牙突出在直接喉镜显露和气管插管操作期间可影响插管操作。5、下颌骨活动度6、舌咽部结构：即马兰帕蒂分级(Mallampati)。7、寰枕关节伸展度：患者枕寰关节的仰伸度分级:级：伸展度无降低；级：降低1/3；级：降低2/3；级：伸展度完全消失。8、下颌间隙：测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达到两指以上。9、影像学检查。10、喉镜检查 喉镜下所见到的喉部视野：级：能看到声带；级：仅能看到部分声带；级：仅能看到会厌；级：看不到会厌。局麻下喉镜暴露【处理】图4-5 已预料的困难气道流程图图4-6 未预料的困难气道流程图第十二节 日常麻醉工作技术规范【术前访视】严格执行术前访视制度【麻醉前准备】住院医师必须按时到达手术室进行麻醉前准备工作。麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉(包括局麻镇静监测)，应在每次麻醉前按下列顺序依次完成麻醉前准备工作：1住院医师入室后首先核对病人基本情况，包括：病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师，必须确定病人身份无误。对紧张不能自控的病人可于监护设施与病人连接好后，经静脉滴注少量镇静药。检查病人有无将假牙、助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品带入手术室，明确有无缺牙或松动牙，并做好记录。2连通各监护设备、麻醉机电源。3依次接好并监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创血压，必须调出心率或脉搏的声音。记录病人入室后首次心率、血压、未吸氧时血氧饱和度及呼吸频率。4设置报警值。5最后一次核实病人，包括：手术当日的体温脉搏；术前用药的执行情况及效果；最后一次进食进饮的时间、内容和数量；已静脉输入的液体种类和数量；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉同意书的签署意见。此外，还应根据病情及手术需要，开放合适的静脉通路。无特别原因的病人应将静脉通道建立在上肢。6检查麻醉车内的药品及物资，插管喉镜是否电源充足。如果药品消耗后未补足，应查对处方，并予以记录。7检查麻醉机：检查麻醉机的气源、电源，呼吸回路有无漏气、钠石灰是否失效。设置呼吸机通气模式、呼吸频率、压力限制，设置潮气量、分钟通气量及其报警界限。准备好呼吸急救管理器械(简易呼吸囊等)和检查急救药品是否齐备，以备紧急时使用。实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。【麻醉机检查程序】麻醉机的准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。以Ohmeda7900麻醉呼吸机为例：设定潮气量(如10-15ml/kg)，如使用限压通气，压力限制一般先设定为15-20cmH2O,一般不应超过40 cmH2O。设定呼吸频率(1240次/分)。设定吸：呼比(1：1.52.5)。选定通气模式(容量控制或压力控制)。检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限(一般为预定目标值的30%，如设计潮气量为500ml，呼吸频率为10次时，潮气量报警下限定为350ml，上限为650ml，呼吸分钟通气量报警下限3.5L,上限为6.5L)。打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中心氧气，低氧压报警消失。检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量应能大于10L/min，旋钮关至最小时O2流量应>150L/min。确认O2笑气的联动装置工作正常。检查快冲氧是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至0.4或更高。检查钠石灰罐。如发现钠石灰失效(变为紫色或兰色)应及时更换；作神经外科麻醉的住院医师更应特别注意钠石灰的使用情况。连接螺纹管和呼吸囊。手堵螺纹管出口，将O2流量关至最小用快充O2将呼吸道压力冲至40cmH2O，此时应有连续高压报警，同时在15秒内压力应仍高于30 cmH2O。放开螺纹管出口，开动呼吸机，风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸囊充气，检查手控通气是否有效。选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否充气。对其他任何型号的麻醉机，检查都应遵循从上到下，从左到右的原则全面检查。1、全身麻醉前，应接好和打开吸引器。并准备：检查气管插管用的物品(喉镜、气管导管、牙垫、胃管、吸痰管、丝带胶布)是否齐全、合适，确认气管插管套囊不漏气。如拟行鼻插管应准备好石蜡油、棉签、特殊固定胶布和插管钳和热水。传染病人应确认已做好相应消毒隔离处理措施。全身麻醉应准备好鼻温和/或肛温探头。检查麻醉药物、急救药品和注射器是否齐全，抽吸拟用的麻醉药物和抢救药(阿托品、麻黄素或肾上腺素)。必要时准备一次性动、静脉穿刺用品。再次记录病人各生命体征。2、硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压、脉搏心电图监测后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。操作时如果因导线干扰病人摆体位，至少必须监测脉搏氧饱和度。(一)麻醉管理在认真地探视了病人并做好了麻醉前的准备工作后，才能开始麻醉。临床麻醉的核心是保证接受手术或检查病人的安全和无痛苦，病人的安全是麻醉科医师首要考虑的问题，麻醉事故通常与低血容量、缺氧、低血压、通气不足、气道梗阻、用药过量、误吸、准备不足、观察不细或各种危象处理不当所致，防止事故发生的重点在于防止仪器失灵和操作者的失误。所有的麻醉过程均应遵循下列管理原则：1、首先要强调的是在任何时间、任何地点、由任何人实施任何一种麻醉，都必须先准备好建立人工气道、给氧、吸引、抢救药品和设备、生命体征监测。2、原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始麻醉操作和给药。3、麻醉药物的抽吸、使用只能由麻醉科医师或麻醉护士进行，其他任何人无权进行。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物的名称和浓度(如mg/ml)。使用药物必须进行“三查七对一注意”(操作前、操作中、操作后，核对床号、姓名、药名、药物浓度、药物剂量、用法、时间，注意在用药过程中观察药效和副作用)，严防错误。对使用任何药物都必须对其作用十分清楚，严禁糊涂给药。4、静脉通路建立之前可以进行一些麻醉操作，但不能使用任何麻醉药物和行气管插管。麻醉药物都必须在静脉通路建立后才能使用(小儿基础麻醉肌肉、直肠、口服给药除外)。5、整个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医师始终在场，严禁出现手术间内没有一名麻醉科医师的情况。6、严禁麻醉科医师替代手术室护士和外科医师去做由他人全权负责的有关病人重大安全的事情，如：清点纱布等。7、需要输血时由麻醉科医师开取血处方，应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号(以病历中原始页黑体打印号为准)、血型(以病历中化验单为准)、血量。输血前应和巡回护士仔细检查病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果并在合血单上签字。8、围麻醉期严密监测，对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并解决之，不能消除报警声。9、严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用品(如吸引器、螺纹管、面罩等)和抢救药品。第十三节 体外循环室工作规范【体外循环室人员】体外循环室实行麻醉科科主任领导下的各级医师、护士负责制。从事体外循环工作的人员需经专业体外循环培训合格后，方可参加体外循环工作。【术前访视的常规工作】各级医师都应常规访视第二天手术的患者，仔细阅读病史，体格检查，根据病情制定相应的体外循环计划。【手术间体外循环前的准备工作】每次体外循环前医师应按下列顺序依次完成体外循环准备工作。申领当日手术所需的体外循环器材。检查体外循环器材合格后，方可连接安装体外循环系统。调试检测体外循环仪器设备。加入预充液，并充分排除体外循环回路中的气体。设置各仪器报警界限。体外循环前记录患者首次心率、血压、中心静脉压。连接水源、电源、气源在正确的位置。【体外循环管理的常规工作】在认真探视了患者并做好体外循环前准备工作后，方能开始下面的工作。开始体外循环记录，每10-15分钟一次，必要时随时记录。肝素化后510分钟，抽ACT血样，肝素化后ACT值一定要大于480秒方可开始体外循环。体外