肾脏免疫科常见疾病诊疗指南.doc

肾脏免疫科常见疾病诊疗指南第一节 急性肾小球肾炎【概述】急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)，是指一组病因不一，临床表现为急性起病多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。本病多见于儿童和青少年，以514 岁多见，校于2 岁少见，男女之比为2：1。 【诊断及鉴别诊断】往往有前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白尿和管型尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，C3 浓度降低，均可临床诊断急性肾炎。诊断多不困难，肾穿刺活体组织检查只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者才进行。急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别。1.其他病原体感染的肾小球肾炎 多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。 2IgA肾病 以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后2448 小时出现血尿，多无水肿、高血压、血清C3 正常。确诊靠肾活体组织检查免疫病理诊断。 3慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。 4原发性肾病综合征 具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3 降低，肾活体组织检查病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。 5其他 还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。 【治疗】 本病无特异治疗。 1休息 急性期需卧床23周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。 2饮食 对有水肿、高血压者应限食盐及水。食盐以60mg/(kgd)为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5 g/(kgd)。 3抗感染 有感染灶时用青霉素1014 天。 4对症治疗 (1)利尿：经控制水、盐入量仍水肿、少尿者可用氢氯噻嗪12 mg/(kgd)，分23 次口服。无效时需用呋噻米，口服剂量25 mg/(kgd)，注射剂量12 mg/(kg次)，每日12次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。 (2)降血压：凡经休息，控制水、盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。硝苯地平：系钙通道阻滞剂。开始剂量为0.25mg/(kgd)，最大剂量1 mg(kgd)，分3 次口服。卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂。初始剂量为0.30.5 mg/(kgd)，最大剂量56 mg/(kgd)，分3 次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。 5严重循环充血的治疗 (1)矫正水、钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。(2)表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，520 mg加入5葡萄糖液100 ml 中，以1g/(kgmin)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8 g/kg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。 (3)对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。 6高血压脑病的治疗 原则为选用降血压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上；有惊厥者应及时止痉。 7急性肾衰竭的治疗 限制液体入量，纠正水电解质酸碱紊乱，必要时行透析治疗【预后和预防】 急性肾炎急性期预后好。95APSGN病例能完全恢复，小于5的病例可有持续尿异常，死亡病例在1以下，主要死因是急性肾衰竭。 防治感染是预防急性肾炎的根本。减少呼吸道及皮肤感染，对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。A组溶血性链球菌感染后13周内应定期检查尿常规，及时发现和治疗本病。第二节 原发性肾病综合征(激素敏感型)【概述】肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临综合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，分为原发性、继发性和先天性NS 3种类型，而原发性肾病综合征(primary nephrofic syndrome，PNS)约占小儿时期NS总数的90，是儿童常见的肾小球疾病。【诊断标准】1大量蛋白尿：l周内3次尿蛋白定性(+)(+)，或随机或晨尿尿蛋白/肌酐2O；24 h尿蛋白定量50 mg/kg。2低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L。3高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmol/L。4不同程度的水肿。以上4项中以1和2为诊断的必要条件。【治疗】(一)初发NS的治疗1急性期应卧床休息，缓解后可逐步增加活动。饮食以低盐、低脂和优质蛋白为主。2. 利尿处理：一般病人予以限盐及卧床后即可达到利尿、消肿的目的。但如果出现明显的少尿、浮肿严重，可适度、有选择性的在输注白蛋白等胶体后应用利尿剂。3. 降压、降脂及抗凝治疗：少数肾病综合征病人血压可升高，需加用降压药物。肾病综合征病人有明显血液浓缩，血脂升高，并应用大量糖皮质激素及利尿剂，可加用抗血小板聚集药物，如潘生丁，小剂量肝素等。4.免疫调节治疗：如黄芪，左旋咪唑等。一般作为激素辅助治疗。与单纯激素治疗相比，可降低NS复发风险。5.激素治疗：NS的治疗以激素治疗为主。可分以下两个阶段：(1) 诱导缓解阶段：足量泼尼松(泼尼松龙) 1.5-2mg/(kgd)(按身高的标准体重计算)，先分次口服，尿蛋白转阴后(不少于4周)进入巩固维持阶段，疗程最长不超过8周。(2) 巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5-2mg/(kgd)，共6周，然后逐渐减量。应用激素时注意以下几方面：(1) 初发NS的激素治疗须足量和足够疗程，足量和足够的疗程是初治的关键，可降低发病后l一2年复发率。我国2000年11月珠海会议制定的小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗主张912个月。(2) 对<4岁的初发患儿，每日泼尼松60mg/m2 4周，然后改为隔日60mg/m2 4周，以后每4周减10mg/m2至停药。此种长隔日疗法比每日60 mg/m2 6周，然后改为隔日 40mg/m2 6周的方法能减少患儿的复发率。 (二) 非频复发NS的治疗1积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自发缓解。必要时行肾穿刺活检了解肾脏病理改变，根据病理类型制定相应治疗措施。2激素治疗：(1)重新诱导缓解：泼尼松(泼尼松龙)每日60mg/m2 或2mg/(kgd)(按身高的标准体系计算)，最大剂量80mg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴后改40mg/m2或1.5mg/(kgd)隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量。(2)在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，可降低复发率。第三节 过敏性紫癜【概述】过敏性紫癜是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前13周往往有上呼吸道感染史。【诊断要点】(一)诊断依据：典型皮疹为棕红色斑丘疹，突出于皮表，压之不退色，单独或互相融合，对称性分布，以四肢伸侧及臀部多见，很少侵犯躯干，可伴有痒感或疼痛，成批出现，消退后可遗有色素沉着。除紫癜外，还可并发荨麻疹血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等。反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部，可伴呕吐、便血。大关节肿痛，活动受限，可单发或多发。病程中(多数在6个月内)出现血尿和(或)蛋白尿，可伴有高血压和水肿，诊断为紫癜性肾炎。约半数病人毛细血管脆性试验阳性，血小板计数、出血时间或凝血时间、血块退缩时间正常，排除血小板减少性紫癜。同时具体第、项可确诊此病。(二)临床分型诊断：皮肤型(单纯型)： 仅有上述诊断依据第项。腹型：有上述诊断依据第、项。关节型：有上述诊断依据第、项。肾型：有上述诊断依据第、项。混合型：有上述诊断依据第项，伴有第、项中的2项或2项以上。(三)肾型临床分型诊断：孤立性血尿或蛋白尿： 前者为离心尿红细胞5个/高倍视野，后者为24h尿蛋白定量0.15g，或每小时4mg/kg。血尿和蛋白尿：同时有上述血尿和蛋白尿表现，无其他异常。急性肾炎型： 有血尿和蛋白尿，并有不同程度的水肿和高血压，肾功能一般正常。肾病综合征型： 符合肾病综合征的诊断依据。急进性肾炎型： 起病急，有急性肾炎型表现，并有持续性少尿或无尿、进行性肾功能减退。慢性肾炎型： 起病缓慢，持续性血尿和蛋白尿，部分病人有水肿、高血压及不同程度的肾功能减退，病程1年。(四)肾脏病理分级诊断：级:肾小球轻微异常; 级:单纯系膜增生, 分为: a.局灶/节段; b.弥漫性; 级: 系膜增生, 伴有<50%肾小球新月体形成/节段性病变(硬化粘连血栓坏死), 其系膜增生可为: a.局灶/节段; b.弥漫性; 级: 病变同级,50%75%的肾小球伴有上述病变, 分为: a.局灶/节段; b.弥漫性; 级: 病变同级, >75%的肾小球伴有上述病变, 分为: a.局灶/节段; b.弥漫性; 级:膜增生性肾小球肾炎【治疗原则】(一)一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食，消化道出血者暂禁食。若合并明显感染者，应给予有效抗生素。注意寻找和避免接触过敏原。(二)对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；近年来又提出用H2受体阻滞剂西米替丁20-40mg/kgd，分二次加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1-2周后改为口服，15-20mg/kgd，分三次服用，继续应用1-2周。有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食。(三)抗血小板凝集药物：阿司匹林3-5 mg/kgd，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kgd，分次服用。(四)抗凝治疗：本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来有使用肝素的报道，剂量为肝素钠120-150U/kg加入10%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，每日1次，连续5天，或肝素钙10U/kg次，皮下注射，每日2次，连续7天。也有推荐使用尿激酶2500U/kg。(五)糖皮质激素： 糖皮质激素可改善腹痛、关节症状及神经血管性水肿，但不能减轻紫癜与肾脏损害。对腹痛、消化道出血、关节肿痛、血管神经性水肿者，可服泼尼松1-2mg/kgd，分次口服，或用地塞米松(0.5-1mg/kgd，分次二次)、甲基强的松龙静脉2-4mg/kgd，分次二次)滴注，症状缓解后即可停用；(六)紫癜性肾炎治疗：单纯性血尿或病理级: 给予双嘧达莫和(或)清热活血的中药如丹参酮、肾复康等血尿和蛋白尿或病理a级: 雷公藤多苷片1 mg/(kgd) (每日最大量<45 mg), 疗程3个月,必要时可稍延长急性肾炎型(尿蛋白>1g/d)或病理ba级: 雷公藤多苷片1 mg/(kgd), 疗程36个月肾病综合征型或病理b级: 泼尼松中程疗法+雷公藤多苷片(36个月)或泼尼松中程疗法+环磷酰胺冲击治疗泼尼松不宜大量长期应用, 一般于4周后改为隔日顿服急进性肾炎型或病理级: 甲泼尼龙冲击+环磷酰胺冲击+肝素+双嘧达四联疗法, 同时泼尼松中程疗法，必要时透析或者血浆置换第四节 先天性肾病综合征【概述】先天性肾病综合征(congenitalnephroticsyndrome，CNS)指生后3个月内发病的肾病综合征。它具有儿童型肾病综合征一样的临床表现，但其病因、病理变化、预后等与年长儿或成人者不同。先天性肾病综合征按病因通常分为两大类： 1.遗传性肾病综合征有先天性肾病综合征芬兰型和非芬兰型(弥漫性系膜硬化或增生硬化型，局灶节段硬化型、微小病变型等)。 2.非遗传性肾病综合征可继发于感染(先天梅毒、先天性毒浆原虫病、先天性巨细胞包涵体病、风疹、肝炎、疟疾、艾滋病等)、汞中毒、婴儿系统性红斑狼疮、溶血尿毒综合征、甲髌综合征、Drash综合征、肾静脉血栓形成等。 【诊断】出生3个月内出现的肾病综合征多数为先天性肾病综合征。 1.芬兰型 (1)临床诊断：依赖于有无家族史；宫内已有蛋白尿，于临床出现症状时，血中白蛋白多已下降，当纠正血中白蛋白至15g/L时，尿中蛋白可>2g/L；胎盘大(>出生体重的25%)；临床表现为6个月内GFR常仍系正常；除外其他已知病因；肾活体组织检查有特征性病理改变。 (2)产前诊断：产前诊断常借助于羊水中的甲胎蛋白(AFP)检查。该检查是一种正常的胎儿期的蛋白，由胎儿肝、卵黄囊及消化道合成，其分子大小及电化学特性与血中白蛋白者相似。妊娠13周时胎儿血中浓度达到高峰。当胎儿发生蛋白尿时，则AFP随尿蛋白进入羊水中。故对曾分娩过本病小儿的孕妇于再次妊娠1118周时检测羊水的AFP可有助于产前诊断。但应注意此种蛋白之增高还可见于有神经管畸形的小儿，但神经管畸形者除羊水中AFP增高外，胆碱酯酶也增高，可资鉴别，此外AFP还可见于双胎、Turner综合征等。 2.非芬兰型本病也是常染色体隐性遗传病 多在3个月至3岁的儿童中发病，偶尔也见于出生时或出生后3个月内。病理学特征是肾小球弥漫性系膜硬化或增生硬化，局灶节段性硬化，肾小管呈囊性扩张，以深皮质层最显著。临床上这些患儿绝大部分表现为肾病综合征，并较为迅速地进展为终末期肾病。 3.Drash综合征，表现为先天性肾病综合征，并发于肾母细胞瘤和(或)男性假两性畸形，其他相关的病变如白内障、角膜混浊、小头、斜视、眼球震颤及眼距过宽等。该综合征常在同胞中出现。 4.继发性先天性肾病，除了肾病的临床表现外，还常伴有一些特有原发疾病的临床紊乱症状，可与原发性CNS相鉴别。如先天性梅毒病人，VDRL试验为阳性；如弓形虫、风疹、巨细胞、肝炎病毒感染，其抗体滴度升高。 【治疗】糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效，肾移植是最佳选择。 1.限盐，高热量及足够蛋白质的饮食2.利尿药3.人血白蛋白4.防治感染 5.双嘧达莫6.血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)7.肾移植 唯一彻底治疗的方法，通常于2岁后或体重达7kg时进行。对蛋白尿严重者可先行肾切除术(终止蛋白尿)，靠透析维持生命等待移植。第五节 遗传性肾炎遗传性肾炎(即Alport综合征，AS) 是一种主要表现为血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常的遗传性肾小球基底膜疾病，是由于编码肾小球基底膜的主要胶原成分-IV胶原基因突变而产生的疾病。【诊断】目前诊断Alport综合征主要依据临床表现、家族史、组织基膜IV胶原链免疫荧光学检查、肾组织活检电镜以及基因分析。 1.临床表现 临床上表现为血尿及进行性肾功能不全，同时伴有耳病变(高频感音神经性耳聋)和眼部病变(圆锥形角膜、前球形晶状体、黄斑中心凹微颗粒等)肾外表现。 2.家族史 应具有阳性的家族史。应尽可能绘制详细、客观的系谱图，尤其注意调查家系成员的尿检结果、肾功能情况、是否伴有耳聋及眼部异常等。 3.组织基膜IV型胶原链免疫荧光检查 应用抗IV胶原不同链单克隆抗体，在肾活检以及简单易行的皮肤活检组织进行免疫荧光检查，可用于诊断X连锁遗传型Alport综合征患者、筛选基因携带者以及判断遗传型(见下表)。 4.肾活检组织电镜检查 根据电镜下肾小球基膜典型病变可以确诊。然而年幼小的男性患者、任何年龄的女性杂合子以及个别成年男性患者的肾组织病变仅仅为肾小球基膜弥漫性变薄或以该病变为主。 5.基因分析 对于确定遗传型、基因携带者进行产前诊断十分重要，也有助于临床和病理检查结果均不确定病例诊断。 Gregory的10项诊断指标：(1)血尿家族史；(2)肾衰家族史；(3)持续性血尿，排除薄基底膜肾病，多囊肾，肾病等；(4)双侧2000-8000Hz范围的感音神经性耳聋，为进行性，婴儿期可没有但多于30岁前出现；(5)眼部疾病，包括前圆锥型晶体，后囊下白内障，视网膜黄白色斑点；(6)肾小球基底膜超微结构显示广泛异常，尤其是增厚变薄和劈裂分层；(7)免疫组化显示肾小球和(或)皮肤基底膜上IV型胶原链完全或部分缺失；(8)巨血小板减少症或白细胞包涵体；(9)食管和(或)女性生殖道的弥漫性平滑肌瘤；(10)COL4An(n=)基因突变。 项中满足4项可确诊。【治疗】迄今，没有药物可以改善Alport综合征患者组织基膜中IV型胶原的损伤。对于Alport综合征出现终末期肾病患者，有效治疗措施之一是实施肾移植手术。 1.药物干预(1)环孢素(2)血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(3)醛固酮受体阻断剂 2.肾脏替代治疗：血液净化，肾移植3.基因治疗(探索中)【疾病预后】X连锁显性遗传型Alport综合征男性患者肾脏预后极差，几乎全部发展至终末期肾病。进展速度各家系间有差异，通常从肾功能异常开始至肾功能衰竭为5-10年。许多常染色体隐性遗传型的患者于青春期出现肾功能衰竭，30岁前所有患者几乎均出现肾功能衰竭。常染色体显性遗传型的患者临床表现相对较轻，在50岁后才进展到终末期肾病。 第六节 肾小管酸中毒【肾小管酸中毒的分型和临床表现】目前按肾小管功能障碍的部位不同，将RTA分为4型，即低血钾型(I型，经典型dRTA)、近端型(型)、混合型(型)和高血钾型(型)。以下对各型RTA的临床特点作简单的介绍。1 I型肾小管酸中毒I型RTA主要是由于远端肾小管氢离子分泌障碍引起。远端肾小管分泌氢离子的功能，主要靠氢泵(氢离子一三磷腺苷酶，电压依赖性)和氢离子一钾离子三磷腺苷酶(三磷腺苷依赖性)来完成。近年研究发现，远端肾小管细胞内氢离子一钾离子一三磷腺苷酶的活性显著下降，可能是I型RTA发病的主要原因，而氢离子一三磷腺苷酶则变化较小。由于远端肾小管分泌氢离子减少，尿内铵离子、可滴定酸的排出也减少；由于钠离子氢离子的交换减少，故钠离子一钾离子的交换增强，尿钾排出增多，常引起低钾血症。虽然远端肾小管碳酸氢盐离子重吸收量的影响远较近端肾小管小，但由于血碳酸氢盐离子的降低，一般可出现高氯血症。实验室检查结果示：高血氯性代谢性酸中毒，血碳酸氢盐离子浓度低于21 mmoL/L，阴离子间隙正常；酸中毒时，尿pH大于55；尿与血PacO2：差值低于20mmHg(10 mmHg=133 kPa)；滤过碳酸氢盐离子排泄分数一般正常或轻度增高。2 . 型肾小管酸中毒与I型RTA比较，该型RTA的临床发生率相对较低，发病机制也不同。该型RTA主要由于近端肾小管对碳酸氢盐离子的重吸收障碍所致。如近端肾小管上皮细胞受损，或钠离子一钾离子三磷腺苷酶活性下降，或碳酸酐酶缺乏，均可引起碳酸氢盐离子重吸收显著减少和滤过碳酸氢盐离子排泄分数增高，致血浆碳酸氢盐离子显著下降。尿pH值常在55以下。实验室检查示：高血氯性代谢性酸中毒，血碳酸氢盐离子低于2l mmoL/L，阴离子间隙正常；滤过碳酸氢盐离子排泄分数明显增高，超过015；该型RTA可同时伴有肾陛糖尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿(伴有低尿酸血症)、全氨基酸尿。3 。型肾小管酸中毒即肾功能不全型RTA，也称为混合型RTA，兼有I型和型RTA的特点，即远端RTA伴碳酸氢盐离子尿(滤过碳酸氢盐离子排泄分数为005010)。该型RTA在临床并无特殊重要性。也有的学者认为，型RTA并不独立存在，而可以看成为I型RTA的1种特殊表现。4 。型肾小管酸中毒该型是最常见的1种RTA，多数患者伴有慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病等。该型RTA的实验室检查主要特点是：高血氯性代谢性酸中毒；常伴有高钾血症；常伴有低肾素、低醛固酮血症，少数病人可表现为肾小管对醛固酮的反应减弱(此时称为假性醛固酮缺乏症)，后者往往有醛固酮受体或受体后障碍；尿与血Pac0：差值低于20 mmHg；滤过碳酸氢盐离子排泄分数正常或轻度增高；尿pH值可大于55，也可小于55，即当酸中毒明显时，尿氢离子的排出可大致正常。故该型也属于有阈性RTA。根据上述几个特点，型RTA的诊断并不困难。【治疗原则】病因明确的RTA设法去除病因，积极对症治疗。4种类型RTA的治疗方法相似，仅某些用药类型或剂量稍有不同，现介绍如下。1 原发病的治疗如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、自身免疫性疾病、糖尿病等原发病应给予及时控制，很多病人RTA的症状可好转。2对症治疗3. 纠正酸中毒可予碱性药物，如碳酸氢钠或枸橼酸钠。对严重酸中毒患者，应给予5碳酸氢钠静脉滴注，病情稳定后再改口服碱性药物。I型RTA常伴有尿枸橼酸盐排出增多，故可给予枸橼酸合剂(又称苏氏合剂；枸橼酸100 g，枸橼酸钠100 g，加水至l 000 mL)口服；应用该合剂对于减少肾结石的发生也有益处。如出现肾功能不全，则尿枸橼酸盐排出减少，此时以应用碳酸氢钠为好。型RTA的尿pH值较低，所以其碳酸氢钠用量要足，可用至612g/d。4纠正电解质紊乱如有低钾血症、低镁血症或低磷血症等存在，应予补充相应的电解质及对症处理。补钾以口服枸橼酸钾为好，口服氯化钾易加重高氯血症，但重症低钾患者应静脉补充葡萄糖氯化钾溶液。对型RTA高钾血症病人，可给予呋塞米(20100 mg/d)，或氢氯噻嗪(2575 mg/d)以增加钾的排出，纠正高钾血症，可使用降钾树脂减少肠道钾的吸收，或静脉使用葡萄糖和胰岛素快速降低高钾血症。5. 控制水和钠摄入，对水肿病人，应当限制水、钠人量；对多尿病人，每日水的入量一般不多于全日总尿量，以控制多尿症状。6. 积极控制肾小管酸中毒的并发症如电解质紊乱、肾结石、肾性尿崩症、肾性骨病(肾性骨营养不良)、继发性甲状旁腺功能亢进症、肾功能不全、肾性贫血、感染、营养不良、发育障碍等。对肾性贫血，给予红细胞生成素、铁剂治疗。对肾性骨病，予骨化三醇和钙剂治疗。7. 肾性尿崩症的辅助用药多数肾性尿崩症患者在纠正低钾血症后即可完全缓解。对少数缓解不满意的患者，可选用下述方法作为辅助用药：氢氯噻嗪：通过增加钠离子的排出，促进肾小球滤过率的下降，增加近端肾小管水的重吸收，使尿量减少；剂量75 mg/d，分l一3次给药；抗醛固酮药：螺内酯(安体舒通)对某些醛固酮增高者有一定作用；解热镇痛药(非甾体类抗炎药)：如布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)等，此类药属前列腺素抑制剂，对某些前列腺素水平过高的患者，可有一定作用；垂体加压素类药物：此类药物主要应用于中枢性尿崩症，对肾性尿崩症疗效有限，有些患者可短期试用第七节 儿童Bartter综合征Bartter综合征是一种较罕见的疾病，是一种以低钾血症和代谢性碱中毒为特征的遗传性肾小管疾病，多表现为常染色体隐性遗传。儿童Bartter综合征常表现为持续性低钾低氯性碱中毒及生长发育迟滞，对儿童的生活质量甚至生命造成了严重威胁。【诊断】目前儿童Bartter综合征尚无明确的诊断标准，综合分析临床表现及实验室检查结果，诊断应主要包括以下几个方面：(1)其他原因不能解释的持续性低钾低氯性碱中毒及生长发育迟滞；(2)有多饮多尿、脱水、呕吐、腹泻等非特异表现，Bartter综合征可表现为尿钙增高；(3)基因检测：发现致病基因而确诊。基因检测是目前确诊Bartter综合征最可靠的方法，但花费较大而具有一定的局限性。目前国内诊断Bartter综合征主要是根据临床表现。【治疗】目前Bartter综合征主要是对症综合治疗，对儿童尤其是婴儿及新生儿而言，最重要的是补钾、补钠、补镁及补液等以维持正常生长发育。(1)氯化钾(2)吲哚美辛2-3mg/kg.d是首选药物。但对于早产儿而言，吲哚美辛引起消化道穿孔、坏死性小肠结肠炎的可能性会增大，因此应慎用。(3)氯化钠，一般年长儿可以通过摄入高盐饮食得到补充。(4)噻嗪类利尿剂，当患儿存在高尿钙、肾脏钙化等情况时不主张使用。(5)卡托普利第八节 小儿肾功能衰竭一、急性肾衰竭【诊断及鉴别诊断】诊断ARF主要根据临床少尿特点，结合氮质血症、水钠潴留、高钾血症、代埘性酸中毒等即可诊断。新生儿期尿量<lmlkg h、婴幼儿<200ml/d、学龄前期<300ml/d、学龄期<400ml/d即为少尿；如每日尿量<50ml/d则为无尿。也有非少尿型急性肾功能衰竭，无少尿表现，每日平均尿量>lO00ml，多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害，临床表现较少尿型轻，并发症少，病死率也低。鉴别诊断中应注意：1. 排除肾后性应注意仔细询问病史及体检。急性梗阻常伴有腹痛，下尿道梗阻膀胱多胀满，影像学检查B超可发现肾脏体积增大，可有肿瘤、结石、畸形等改变，并可见梗阻水平以上的肾盂、输尿管或膀胱扩张。2肾前性与肾性肾功能衰鉴别要点 病史中肾前性肾衰竭有引起脱水、血容量不足的病史，如呕吐、腹泻、尿量减少等，体检时常有脱水征及血压偏低，尿常规检查多无明显异常。鉴别困难时需进行：(1)补液试验：2：l等张液1520ml/kg半小时内输入，尿量明显增加为肾前性少尿，如尿<17ml/h则可能为肾实质性肾衰竭。(2)利尿试验：如补液后无反应，可使用20甘露醇12g/kg，在2030min推注或快速静滴，观察尿量23h，如尿量>40ml/h乃肾前性肾衰竭，需继续补液改善循环；如尿量虽增加，但<40ml/h，在无明显循环充血情况下，可重复注射1次，或用速尿12mg/kg，若仍无改善，考虑为肾性肾衰竭。以肾小球病变为主的急性肾衰竭，肾小管受损较轻，可排出高渗、低钠尿；肾小管、间质病变明显的肾实质疾病，肾小管功能受损，故排出低渗尿、高钠尿及尿中低分子蛋白、刷状缘酶等升高。【治疗原则】重点讨论肾性ARF少尿期的处理，总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。1. 严格限制入液量， 多用1/41/2张液体补充，可使患儿体重不增或使原有水过多患儿体重每日减轻12，血压稳定，血钠不低于130mmol/L。2. 呋塞米持续静脉滴注利尿效果优于大剂量一次静脉注射，早期(24h内)使用小剂量多巴胺(1-3ugkg min )加呋塞米25mg/kg持续静滴，每68h1次，可使部分急性肾小管坏死(ATN)由少尿性ARF转变为非少尿性ARF。对此也有争议。3有效的肠道和/或肠外营养支持可降低ARF的病死率，改善预后。4透析治疗，透析的指征：(1)严重水钠潴留，有左心衰或脑水肿倾向；(2)有明显的尿毒症症状，如频繁呕吐、心包炎、神经病变或无法解释的精神状况恶化；(3)血钾持续或反复超过6.5mmol/L；(4)BUN>43mmol/L或每日以>10mmol/L递增；(5)持续难以纠正的酸中毒；(6)需除去可透析的有害物质，如引起中毒的药物、毒素和毒物。血液透析奏效快，患儿病情紧急或合并多脏器衰竭和心血管功能不稳定的ARF患儿可选用连续性肾脏替代治疗。腹膜透析与血液透析对于改善肾功能、电解质紊乱和酸中毒同样有效，且适合基层医院开展。日前多主张及早透析、预防性透析，为ARF患者行血液净化不是传统意义上的“肾脏代替”，而是一种“肾脏支持”，因此ARF何时行血液净化治疗不能拘泥于血肌酐的值，而应更注重临床病情及其他器官的损害情况，如发生明显少尿或无尿、高钾，重度酸中毒，特别有水负荷或肺水肿等情况即应透析，这样能尽早清除体内过多的水分和代埘产物，改善内环境，预防和治疗电解质紊乱和酸碱紊乱，预防并发症，为原发病的治疗和支持疗法创造条件。二、慢性肾功能衰竭【定义及分期】慢性肾功能不全是由多种肾脏疾患引起的慢性持久性的肾功能减退，导致含氮代谢产物在体内潴留，水电解质及酸碱平衡失调，呈现全身多系统症状的一个临床综合征。分期：根据1998 NAPRYCS所用肾功能不全分期划分标准，可根据Sehwartz公式计算的Ccr估测GIR，轻度GFR 5075ml.min -11.73m2 (可无临床症状)，中度GFR2550mlmin -11.73m2 (可有贫血、酸中毒、夜尿、乏力)，重度GFR 10-25mlmin -11.73m2 (有明显消化道症及贫血体征，可有代谢性酸中毒及钙、磷代谢异常), 终末肾病GFR10mlmin -11.73m2 (有各种尿毒症症状，包括消化、神经、心血管系统功能异常，水、盐代谢紊乱，酸碱失衡明显，严重贫血)【治疗原则】虽然造成慢性肾功能不全的一些原发病尚无特异治疗方法， 但有相当一部分因素引起的肾功能损害是可逆的，如感染、尿路梗阻、脱水、有效循环血量的减少等，及时去除诱因，肾功能仍有部分或全部恢复的可能。 有些治疗能延缓慢性肾功能不全的发展。 对于非终末期肾病采取内科保守治疗，治疗的目的是维持正常的生长发育及社会功能。 治疗包括调节水电解质紊乱，纠正酸中毒，预防肾性骨病的发生，提供足够的热卡及能量和营养。1饮食治疗： 提供100%的RDA热卡饮食，必要时可行鼻饲或胃造瘘协助食物的摄入，因机体对胰岛素反应低下，在进食碳水化合物时应注意检测血糖水平，防止高血糖的发生。因过多的蛋白摄入可加速肾功能的恶化，因此建议当GFR下降至50%或以下须限制蛋白的摄入。GFR5ml.min -1.1.73m2者供蛋0.6g.kg-1.d-1，其中高生物价优质蛋白0.35 g.kg-1.d-1，血液透析及腹膜透析病儿适当增加蛋白摄人。2贫血的治疗： 一般不主张常规输血治疗，因输血可进一步抑制促红素的分泌，但当Hb<60g/L时应输10ml/kg的少浆血。提供造血原料，如铁、叶酸等，促红素治疗指征，对未行透析病人尚无统一标准，一般Hb或红细胞压积低于同年龄正常儿童或红细胞比容<30%即可应用，皮下注射或透析病人直接腹膜内(腹透病人)或静脉(血透病人)应用，使Hct>30%,Hb维持在110-120g/L，初始剂量平均每周50-150U/kg，剂量需个体化以达到最佳治疗目的，一般调整至每次25U/kg，促红素的副作用有高血压、抽搐等。3高血压的治疗：首先限制钠的摄入，肥胖儿应减肥，好静者应加强体育锻炼，有症状者需要药物治疗，首选血管转化酶抑制剂。4 酸中毒的治疗： 限制蛋白摄入有一定疗效，一般给予碱剂治疗NaHCO3，2-4mmol. kg-1.d-1，使血碳酸氢盐浓度最低维持在20-22mmol/L5高血钾的治疗：纠正酸中毒，限制钾的摄入，防止异生作用。急性高钾血症，应给予积极的内科治疗或透析治疗。6肾性骨病的治疗：肾性骨病是可以预防的， 许多相关的副作用可以通过补钙，补充活性维生素D(如罗盖全、骨化三醇)的治疗而减少到最低程度， 骨化三醇剂量0.25-1.5ug/d，使磷维持在正常水平而钙在正常的高限水平，但应注意钙磷乘积应在70或以下，否则易引起转移性钙化、组织损伤，进一步加剧肾功能的损伤。7身材矮小的治疗：评价慢性肾衰的治疗是否成功一个重要因素即患儿是否在身高及体重方面保持一定的生长速率&，重组人生长激素治疗肾衰患儿已开始试用于临床， 并取得了一定的疗效。8肾替代治疗是终末期肾衰患儿的生命的保障和未来的希望! 包括透析和移植，其中自动腹膜透析技术利用自动腹膜透析仪在晚间睡眠时进行腹膜透析，使患儿白天上学，维持透析可保持良好生命质量，但不能保证正常发育。移植可保持良好生命质量，为儿童提供良好康复和正常发育，但受者必须维持免疫抑制治疗。第九节 川崎病【概述】川崎病(Kawasaki disease，KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性、自限性的全身性血管炎，多见于婴儿和年幼的儿童。病因及发病机理尚不明确。【诊断要点】发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病1.四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。2.多形性红斑。各种皮疹均可见，以多形性红斑多见，急性期可出现肛周脱皮。3.眼结合膜充血，非化脓性。结膜充血是指双则球结膜非渗出性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿或角膜溃疡。4.唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌。5.颈部淋巴结肿大。颈淋巴结肿大多为单侧无痛性，不伴红肿及波动感。【治疗】1.阿司匹林：急性期剂量每日3050mg/kg，分34口服；热退后2872小时(另有专家认为持续应用14天)后改为小剂量，每日35mg/kg；疗程812周。如有冠脉异常，应持续服用小剂量阿司匹林。2.静脉用丙种球蛋白(IVIG)：剂量 2g/kg单次应用。IVIG2g/kg单次应用加阿司匹林的标准用法使冠脉发生率由1525下降至2 4。一般主张起病1O天内应用，如就医时发热未退，冠脉病变或ESR/CRP仍高，起病1O天后仍可应用；过早(起病5天内)使用IVIG，可能需再次应用。3.糖皮质激素：糖皮质激素一般不作为治疗川崎病的首选药物，常用于IVIG标准使用后无反应者，但应与阿司匹林或肝素等抗凝药同时使用。4.抗凝治疗：联合使用潘生丁每日35mg/kg，分23次口服。有冠状动脉病变或血小板水平增高患儿可应用低分子肝素钙50100IU/kg皮下注射或静脉滴注抗凝。同时在血小板明显升高或有血栓形成时可应用前列地尔抗血小板聚集。5.并发有感染时给予抗感染治疗。【病情观察及随访要点】1.本病需要长期随访；2.治疗疗程中(812周)需要密切注意血小板水平变化及冠状动脉病变变化情况，及时调整治疗方案；3.注意阿司匹林副作用观察，如皮疹、消化道出血等；4.有冠状动脉瘤形成及血栓形成的患儿需要长疗程治疗。【预防】无确切、有效的预防措施。第十节 渗出性多形红斑【概述】渗出性多形性红斑是一种原因不明的急性病，以发热开始，肢体出现对称性紫红色无症状丘疹，皮疹由红褐色逐渐变成黄色，并可产生一个特征性向心性中心发亮区靶样皮疹。本病好发于春、秋季，多见于青壮年。约50%的患者有前驱症状，如发热、全身无力、咳嗽、流鼻涕、咽痛、胸痛、肌肉疼痛、关节痛等，前驱症状可持续114 天。继前驱症状之后，可突然出现皮肤、黏膜改变。皮损开始呈紫红色斑片状，以后即由紫红色变为暗紫色，或发展成紫色带，水疱扩大、融合，呈对称分布，以肢体伸侧面、手背和足背最常受累，可累及躯干。【诊断】诊断本病的主要特征为突然发病，有紫红色皮疹，对称分布，有自发性恢复和反复发作倾向，靶样皮疹为特征性表现。可表现为多形性渗出性红斑，有眼部症状、口腔黏膜损害及其他系统症状，根据上述特征容易作出诊断。实验室检查：白细胞轻度增加，血沉加速，CRP 强阳性。【治疗方案】1. 去除病因药物引起者应停用任何可能引起本病的药物，切忌再用此种药物，治疗用药亦应谨慎；病毒所致者可用阿昔洛韦(acyclovir)每日5mg/kg15mg/kg静脉滴注；2. 肾上腺皮质