流行性乙型脑炎诊疗指南.doc

流行性乙型脑炎诊疗指南【概述】流行性乙型脑炎(Epidemic Encephalitis B)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅1/3001/500的人发病，且以10岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊虫繁殖、活动猖獗之7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。【病史要点】1流行病学 询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑预防接种史。2临床表现 询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。【体检要点】判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。【辅助检查】1血常规 白细胞总数达(1020)109/L，分类以中性粒细胞为主。2脑脊液 常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多在(50500)106/L，早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。3脑电图和头颅影像学 脑电图一侧或双侧颞叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑CT和MRI显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。4病原学检查1)特异性IgM抗体检查 血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续34周，单份血清即可做出早期快速诊断。阳性率在39%93.5%之间。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。2)病毒分离 可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。3) 病毒抗原和基因检查 采用免疫荧光法和RT-PCR法可在脑脊液或尸检脑组织检测到特异性病毒抗原和核酸片段。【诊断要点及鉴别诊断】1诊断 根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、意识障碍、惊厥和神经系统病理征阳性者应高度怀疑本病。同时根据外周血白细胞和中性粒细胞明显增高，脑脊液改变符合病毒性脑炎，结合脑电图和头颅影像学可以作出临床诊断。2鉴别诊断 1)其他病毒性脑炎 尤其是单纯疱疹病毒脑炎与乙脑鉴别困难，主要依靠流行病学资料及病原学检查协助诊断。2)化脓性脑膜炎 主要与早期化脑及部分治疗后化脑进行鉴别，应结合发病季节及病原学检查协助诊断。3)结核性脑膜炎 起病较缓，脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数在500106/L以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白明显升高，抗酸染色可呈阳性。【病情观察与随访要点】1体温 观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并发症。2惊厥 注意并控制惊厥先兆(惊跳，眼球凝视、上翻，肌张力突然增高，阵发性摒气或唇周青紫，口角抽动等)。观察惊厥发作情况，仔细辨明并积极消除惊厥诱因(如高热、缺氧、脑水肿等)。3呼吸衰竭 首先应判断有无缺氧、发绀，呼吸暂停、困难及呼吸快慢不均、深浅不齐等呼吸衰竭征象。进一步分析是中枢性呼吸衰竭(以呼吸节律、频率的改变为特征)或是周围性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困难，胸或腹式呼吸减弱为特征)或是二者同时存在。4密切随访意识障碍急剧加深，惊厥反复不止，瞳孔、呼吸、血压骤变等颅内高压，脑疝征象。5注意肺炎，尿路感染，褥疮，口腔炎等并发症以及水、电解质紊乱的发生。6恢复期应观察有无智力减退，精神异常，失语，失明，运动性障碍，植物神经系统功能障碍(多汗、流涎、血管舒缩失调等)等神经、精神后遗症及恢复情况。【治疗】采取中、西医综合治疗。重点作好极期病人高热、惊厥和呼吸衰竭的处理。1一般疗法1)控制室内温度(28左右为宜)，环境力求安静。2)注意营养热量补充，昏迷病人可给予鼻饲。3)注意眼部、口腔、皮肤清洁护理，定时用生理盐水或1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油纱或盐纱掩护眼睛。定时翻身，拍背，帮助呼吸道痰液排出。用温水擦浴及30%酒精按摩受压骨突部位，防止褥疮发生。2对症处理1)降温 积极采用物理(冷水或30%酒精擦浴，头部、大血管部位冰敷)，药物(安乃近滴鼻或口服、注射退热药)等方法将体温控制在38左右。高热伴抽搐的病人可适当采用亚冬眠疗法以止惊降温。2)止惊 选用安定、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。其原则为宜早(有惊厥先兆时)，适量(惊止，肌肉松弛即停)。3抢救呼吸衰竭1)保持呼吸道通畅 及时吸痰，雾化吸入以稀释分泌物，必要时使用人工呼吸器。2） 供给氧气。3)减轻脑水肿、防止脑疝发生 采用头部降温，脱水疗法及短程肾上腺皮质激素。4)纠正循环衰竭。 4中医中药疗法 本病属温病范畴，故可按卫气营血传变规律辩证施治。1)卫气证 治以辛凉解表，清热解毒，芳香化湿为原则。代表方剂：银翘散加减。2)气营证 治以清热解毒，凉血熄风、化湿开窍为原则。代表方剂：白虎汤加减。3)随证加减 热甚者加羚羊角粉。惊厥频繁加勾籘、僵蚕。痰多加胆南星、天竺黄。便秘加生军、芒硝。重病者可用安宫牛黄丸或紫雪丹。恢复期可用竹叶石膏汤加减。5 并发肺部、泌尿道、皮肤化脓性感染时选用适当抗生素。6 后遗症 除加强生活护理、积极支持治疗外可用针灸、理疗、推拿按摩、功能锻炼等促进恢复。【预防】1. 病人隔离至体温正常。2. 开展爱国卫生运动，大力灭蚊、防蚊。3. 预防接种 流行期前12月对6月12岁儿童注射乙脑疫苗，可获1年免疫期。乙脑减毒活疫苗，接种2剂次，儿童8月龄和2周岁各接种1次，2次接种后保护率达97.5%。