口腔颌面外科临床检查ppt课件.pptx

口腔颌面外科临床检查及病案书写口腔颌面外科临床检查及病案书写杨子楠杨子楠Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。内内 容容口口 腔腔 检检 查查1颌面部检查颌面部检查2颈颈 部部 检检 查查3颞下颌关节检查颞下颌关节检查4唾液腺检查唾液腺检查5Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。口腔检查口腔检查口腔前庭口腔前庭内容内容: :唇、颊、牙龈粘膜唇、颊、牙龈粘膜 唇颊沟唇颊沟 唇颊系带唇颊系带1.1.粘膜颜色粘膜颜色 有无瘘管有无瘘管 溃疡溃疡 新生物新生物 腮腺乳头腮腺乳头牙龈瘤牙龈瘤腮腺乳头腮腺乳头Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。口腔检查口腔检查颊癌颊癌Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。口腔检查口腔检查2.2.艾滋病的口腔早期改变艾滋病的口腔早期改变牙龈线形红斑、坏死性牙周炎、白念感染牙龈线形红斑、坏死性牙周炎、白念感染3.3.牙及咬合检查牙及咬合检查牙：探诊和叩诊牙：探诊和叩诊- -有无牙体牙周病变等有无牙体牙周病变等多个牙或成排牙松动：颌骨广泛性炎症或多个牙或成排牙松动：颌骨广泛性炎症或 肿瘤肿瘤Company Logo 口腔检查口腔检查咬合错乱咬合错乱Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。咬合关系咬合关系咬合错乱：颌骨骨折、颌骨肿瘤、咬合错乱：颌骨骨折、颌骨肿瘤、TMJTMJ病变病变正常张口度正常张口度: :三横指三横指 3.7cm3.7cm口腔检查口腔检查轻度开口受限轻度开口受限两横指两横指2 22.5cm2.5cm中度开口受限一横指12.0cm重度开口受限不足一横指1cm以内完全开口受限Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。口腔检查口腔检查真性颞下颌关节强直真性颞下颌关节强直Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。固有口腔检查固有口腔检查内容内容: :腭、舌、口底、口咽腭、舌、口底、口咽口腔检查口腔检查Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。腭部腭部内容内容: :硬腭、软腭、悬雍垂硬腭、软腭、悬雍垂1.1.粘膜色泽、质地粘膜色泽、质地 、形态、形态2.2.畸形或缺损（腭隐裂）畸形或缺损（腭隐裂）3.3.腭部肿块腭部肿块口腔检查口腔检查上腭肿块上腭肿块腭裂腭裂Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。舌舌内容内容: :舌体、舌根、舌腹舌体、舌根、舌腹粘膜、舌形、舌体大小、舌运动、舌系带粘膜、舌形、舌体大小、舌运动、舌系带口腔检查口腔检查舌部血管瘤舌部血管瘤Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。口腔检查口腔检查舌癌舌癌Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。口底口底内容内容: :粘膜、颌下腺导管（颌下腺结石）粘膜、颌下腺导管（颌下腺结石）口腔检查口腔检查口底癌口底癌Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。口腔检查口腔检查口咽口咽内容内容: :咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭、舌根咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭、舌根注意：需借助压舌板、喉镜等检查注意：需借助压舌板、喉镜等检查Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。单手（拇指单手（拇指 、食指）：唇、食指）：唇、颊、舌颊、舌双合诊双合诊双手：口底、双手：口底、颌下颌下口腔检查口腔检查Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。双手合诊双手合诊口腔检查口腔检查Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。颌面部检查颌面部检查一一. .表情与意识神态检查：表情与意识神态检查：1.1.口腔颌面部疾病的表征口腔颌面部疾病的表征2.2.全身疾病及功能状态的反应。全身疾病及功能状态的反应。如：颜面表情常反应病人的体质状况及病情轻重如：颜面表情常反应病人的体质状况及病情轻重 颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神态改变颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神态改变 Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。颌面部检查颌面部检查二二. .外形与色泽检查：颜面部是否对称、比例是否协外形与色泽检查：颜面部是否对称、比例是否协 调调 颌面部动静脉畸形颌面部动静脉畸形Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。Parotid Gland & Facial Nerve Injury面瘫面瘫颌面部检查颌面部检查Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。三三. .面部器官检查面部器官检查: :1.1.眼眼瞳孔变化瞳孔变化是颅脑损伤是颅脑损伤的一个重要体征的一个重要体征眼部肿瘤及眼部肿瘤及骨折骨折- -眼球的位置、运动情况、视力、眼球的位置、运动情况、视力、复视复视2.2.鼻鼻 前颅底前颅底骨折骨折- -有无脑脊液鼻漏有无脑脊液鼻漏 上颌窦上颌窦癌癌- -患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物颌面部检查颌面部检查Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。3.3.耳耳 中颅底骨折中颅底骨折- -有无脑脊液耳漏有无脑脊液耳漏 耳部邻近部位如耳部邻近部位如TMJTMJ及腮腺区的肿瘤或炎症及腮腺区的肿瘤或炎症- -注意注意检查听力及耳部情况检查听力及耳部情况4.4.语音及听诊检查语音及听诊检查腭裂腭裂- -腭裂语音腭裂语音 舌根部肿块舌根部肿块- -含橄榄语音含橄榄语音 蔓状蔓状血管瘤血管瘤- -吹风样杂音吹风样杂音 颌面部检查颌面部检查Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。颈部检查颈部检查一一. .一般检查一般检查1.1.观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度2.2.肿块（炎症肿块（炎症oror肿瘤）肿瘤）- -肿块与颈部重要血管神经肿块与颈部重要血管神经的关系（必要时行血管造影）的关系（必要时行血管造影）3.3.颈前正中的肿块或瘘管颈前正中的肿块或瘘管- -发育畸形发育畸形 甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿- -随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动 Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。二二. .淋巴结检查淋巴结检查( (炎症与肿瘤炎症与肿瘤) )1.1.体位：检查者位于患者的右前与右前方，患者头稍体位：检查者位于患者的右前与右前方，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤肌群松弛。按一定顺序，低，略偏向检查侧，以使皮肤肌群松弛。按一定顺序，由浅入深，滑动触诊由浅入深，滑动触诊2.2.顺序：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌、颏下、顺序：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌、颏下、胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、锁骨上窝胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、锁骨上窝 注意：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动注意：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、波动感、粘连、对比检查度、有无压痛、波动感、粘连、对比检查颈部检查颈部检查“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。颈淋巴分区颈淋巴结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区： 第第 区区(Level 1)(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结。第第 区区(Level )(Level ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。第第区区( (Level Level ) ) 为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同区。第第区区( (Level Level ) ) 为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同区。第第V V区区(Level V)(Level V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。第第区区( (Level Level ) ) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。TMJTMJ检查检查颞下颌关节颞下颌关节Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。TMJTMJ检查检查一、面型及关节动度检查一、面型及关节动度检查 面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常，两侧是否对称，颏点是否居中，面大小和长度是否正常，两侧是否对称，颏点是否居中，面下下1/31/3是否协调是否协调二、检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力二、检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力 1.1.观察两侧是否对称、协调观察两侧是否对称、协调 2. 2.在口内按咀嚼肌的解剖部位，扪触颞肌前份（下颌支前在口内按咀嚼肌的解剖部位，扪触颞肌前份（下颌支前缘向上）、翼外肌下头（上颌结节上方）、翼内肌下部缘向上）、翼外肌下头（上颌结节上方）、翼内肌下部（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面），左右对比，检（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面），左右对比，检查有无压痛查有无压痛Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。TMJTMJ检查检查三、下颌运动检查三、下颌运动检查 1. 1.开闭口运动、前伸运动、侧颌运动开闭口运动、前伸运动、侧颌运动- -检查关节功能、有检查关节功能、有无疼痛、弹响或杂音无疼痛、弹响或杂音 2. 2.弹响发生的时间、性质、次数和响度弹响发生的时间、性质、次数和响度 3. 3.两侧关节动度是否一致，有无偏斜两侧关节动度是否一致，有无偏斜 4. 4.开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否出开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关节绞锁现关节绞锁四、牙合关系检查四、牙合关系检查 1. 1.咬合关系咬合关系 有无紊乱、覆牙合、覆盖情况及牙合曲线有无紊乱、覆牙合、覆盖情况及牙合曲线 补偿曲线补偿曲线 2. 2.牙磨耗是否均匀一致，程度如何牙磨耗是否均匀一致，程度如何Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。唾液腺检查唾液腺检查一一. .一般检查一般检查 内容：三对大唾液腺及小唾液腺内容：三对大唾液腺及小唾液腺 双侧对比的方法，观察导管口和分泌物的情况双侧对比的方法，观察导管口和分泌物的情况（注意分泌物的颜色、流量和性质）（注意分泌物的颜色、流量和性质）注意：探针应钝而细，且应在排除有结石存在可能注意：探针应钝而细，且应在排除有结石存在可能后方可进行，以免将结石推向深部。后方可进行，以免将结石推向深部。双侧腮腺良性肥大双侧腮腺良性肥大Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。唾液腺检查唾液腺检查二二. .分泌功能检查分泌功能检查 意义：明确疾病是阻塞性病变还是萎缩性分泌意义：明确疾病是阻塞性病变还是萎缩性分泌抑制，是局部病变的结果还是系统疾病的表征。抑制，是局部病变的结果还是系统疾病的表征。包括包括2 2个方面：个方面：1.1.定性检查：定性检查： 给病人以酸性物质（给病人以酸性物质（2%2%枸橼酸、维生素枸橼酸、维生素C C、置于、置于舌背或舌缘），使腺体分泌反射性增加；根据腺舌背或舌缘），使腺体分泌反射性增加；根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。导管的通畅程度。 Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。唾液腺检查唾液腺检查 A.A.刺激后导管口大量唾液流出刺激后导管口大量唾液流出，说明分泌，说明分泌功能正常，导管无阻塞功能正常，导管无阻塞 B.B.唾液流出量较少或无唾液流出，同时腺唾液流出量较少或无唾液流出，同时腺体迅速增大体迅速增大，病人述腺体胀痛病人述腺体胀痛，说明分泌，说明分泌功能存在，但导管阻塞功能存在，但导管阻塞 C.C.无唾液，无腺体变化及胀痛无唾液，无腺体变化及胀痛，说明分泌，说明分泌功能可能已经丧失功能可能已经丧失Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。2.2.定量检查定量检查包括包括唾液流量定量检查唾液流量定量检查和和唾液成分定量检查唾液成分定量检查1.1.唾液流量除生理变化外，在某些病变时，流量也有相应改唾液流量除生理变化外，在某些病变时，流量也有相应改变。变。急性口炎和重金属中毒急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而等可使唾液分泌增加，而慢性慢性唾液腺炎、唾液腺结石、淋巴上皮病唾液腺炎、唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明等则可使唾液分泌明显减少。显减少。2.2.唾液中含有电解质、蛋白质、尿酸、酶等。在正常人有一唾液中含有电解质、蛋白质、尿酸、酶等。在正常人有一定的正常值；在病理条件下，各种成分会发生相应的变化，定的正常值；在病理条件下，各种成分会发生相应的变化，因而有助于一些疾病的诊断。如唾液腺炎时钠升高，钾下因而有助于一些疾病的诊断。如唾液腺炎时钠升高，钾下降；唾液腺肥大时则钾升高，钠下降；而唾液腺炎、淋巴降；唾液腺肥大时则钾升高，钠下降；而唾液腺炎、淋巴上皮病及口腔癌病人唾液中均可见上皮病及口腔癌病人唾液中均可见SIgASIgA升高。升高。唾液腺检查唾液腺检查Company Logo “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。门诊病历书写门诊病历书写“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历书写基本要求1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。的重要依据。2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝或黑色油水的圆珠笔。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历书写基本要求5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签并在修改处签属名字和时间。属名字和时间。8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。门（急）诊病历书写分类门（急）诊病历书写分类 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。名。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。复诊记录复诊记录 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字样字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。收住院治疗。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。留观记录留观记录 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。抢救患者病历记录抢救患者病历记录 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；检验结果、参与抢救医师的意见等； 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；会诊抢救意见并签名； 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。门急诊病历重点要求门急诊病历重点要求“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名敏史一栏，且注明时间并签名。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。主诉主诉 主要症状或体征主要症状或体征+时间时间 不超过不超过20字字 能产生第一诊断能产生第一诊断“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。现病史现病史 简明扼要记录发病情况简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；法； 伴发症状；伴发症状； 诊治过程和疗效；诊治过程和疗效；“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。既往史既往史 特殊即往病史特殊即往病史 与本次病变有关的病史与本次病变有关的病史 无特殊需注明无特殊需注明“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征与本病有鉴别意义的阴性体征“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检、病理检查）、结果、有无报告单等。查）、结果、有无报告单等。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 按规范书写诊断病名按规范书写诊断病名 不用症状代替诊断不用症状代替诊断 按主要诊断、次要诊断排列按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，应在病名后加未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用符号，尽量避免用“待查待查”、“待诊待诊”“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果；处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 处理后注意事项等；处理后注意事项等；“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。签名签名 全名；全名； 字体清楚，易辨认；字体清楚，易辨认； 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。知情同意书知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书 门（急）诊手术知情同意书门（急）诊手术知情同意书“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。特殊检查、特殊治疗知情同意书：特殊检查、特殊治疗知情同意书： 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。知情同意书知情同意书 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意”或或“已与患者谈话，已与患者谈话，拒绝行拒绝行检查（或治疗）检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。殊检查、治疗或手术登记本上登记。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范1、处方是患者用药凭证的医疗文书，处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业须由注册的执业医师和执业助理医师开具。助理医师开具。2、患者一般情况、患者一般情况 临床诊断需要写清晰临床诊断需要写清晰,完整完整,并与病历记载相一致。并与病历记载相一致。3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。方可开具。4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明应当在修改处签名并注明修改日期。修改日期。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范5、药品名称应当使用、药品名称应当使用规范的中文名称规范的中文名称书写，书写，禁用商品名，药品缩禁用商品名，药品缩写名称或代号写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用不能使用“遵医嘱遵医嘱”、 “自用自用”等含糊不清的用语。等含糊不清的用语。6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。龄，必要时要注明体重。7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方，、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（位：重量以（g）、毫克（）、毫克（mg）、微克（）、微克（ug）、纳克（）、纳克（ng）为单）为单位；容量以升位；容量以升(L)、毫升（、毫升（ml）为单位；国际单位（）为单位；国际单位（IU）、单位）、单位（U）。）。9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。的判定。10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。处方格式处方格式1.急诊处方笺急诊处方笺2.麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺3. 第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺4. 处方笺（普通处方笺）处方笺（普通处方笺）5. 儿科处方笺儿科处方笺6.医保处方笺医保处方笺