高血压的定义与分类.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date高血压的定义与分类高血压的定义与分类高血压的定义与分类      4.1按病人的血压水平分类:血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，与JNC-指南相一致。WHO/ISH指南委员会的专家认为“期”有指病程进展阶段的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。除以1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代JNC-中的1、2、3期；将临界高血压列为1级亚组，将收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压140149mmHg，舒张压90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压外，两个指南的分类标准相同。其中WHO/ISH指南强调，患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。本指南基本上采用1999WHO/ISH高血压治疗指南的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。 类别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 理想血压 <120<80 正常血压 <130 <85 正常高值 1301398589 1级高血压（“轻度”）140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（“中度”） 160179100109 3级高血压（“重度”）180 110 单纯收缩期高血压 140<90 亚组：临界收缩期高血压140149 <90 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。 4.2按病人的心血管危险绝对水平分层:高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：(1)其他危险因素的存在情况；(2)并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病；(3)靶器官损害；(4)患者的个人、医疗等情况。为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象（年龄4580岁，平均60岁）的10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出某几项因素合并存在时对日后心血管事件绝对危险的影响，列于表2。表2按危险分层，量化地估计预后血压（mmHg） 1级SBP 140159 或DBP 9099 2级SBP 160179 或DBP 100109 3级SBP 180 或DBP 110 无其他危险因素低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危很高危 3个危险因素或 高危 高危 很高危靶器官损害或糖尿病 低危中危高危并存临床情况很高危 很高危很高危     表3按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。每一档既反映疾病的绝对危险。各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。 4.2.1低危组:男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。临界高血压患者的危险尤低。 4.2.2中危组:高血压2级或12级同时有12个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。 4.2.3高危组:高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20%30%。 4.2.4很高危组:高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压13级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30%，应迅速开始最积极的治疗。 五、高血压的治疗 5.1治疗目标:治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表3所示），治疗这些危险因素的力度应越大。      心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至140/90mmHg以下。HOT研究中将病人随机分入降压使舒张压90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入较低目标血压组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。糖尿病人应降压至130/85mmHg，老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）。自测血压日间收缩压应较门诊低1015mmHg，舒张压低510mmHg。 高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表3按心血管总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。 5.2治疗策略: 521检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。 高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。     中危病人：先观察36个月患者的血压及其他危险因素的变化，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。     低危病人：612个月监测血压及其他危险因素，然后决定是否开始药物治疗。     治疗方针既定，医生应为各例病人制定具体的全面治疗方针：监测病人的血压和各种危险因素;改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式;药物治疗：降低血压，控制其他危险因素和临床情况。表4 5.2.2如何评估降压治疗的效果？ 5.2.2.1治疗的绝对与相对效益      定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异(如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比,收缩压下降9.1mmHg，舒张压下降3.2mmHg，卒中相对危险为0.62，危险降低了38%)，而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生（如Syst-China中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中）。      意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。      较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计（见表5）。 表5降压治疗绝对疗效（较小降压105mmHg及较大降压2010mmHg资料） 病人危险分层绝对危险(10年 间的CVD事件) 治疗的绝对效益(每治疗 100病人一年防止的CVD事件) 10/5mmHg20/10mmHg 低危病人 <15<5% <9% 中危病人 15205%7% 8%11% 高危病人 20307%10% 11%17%很高危病人>30 >10 >17 5.2.2.2抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益：据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低1014mmHg和舒张压每降低56mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，人群总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，人群总的主要心血管事件减少34%。；现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张压约5mmHg。2，3级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg或更多，尤其是药物合并治疗时；这样的血压降低对心血管病（CVD）危险（致命及不致命脑卒中或心肌梗死）的绝对效益，估计如表5;病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。越高危者受惠于治疗越大。低危组病人获益最少，每治疗1000病人一年仅防止5例以下事件。很高危组病人获益最大，每治疗1000病人一年防止至少17事件;治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝对效益较小而显得更为突出;上述效益是基于一些临床试验的相对危险的降低。 5.2.2.3文献报道的许多临床试验的结果，一般地都对治疗效果估计得偏于保守，没有充分估计治疗的潜在效果。因为：临床试验过程中常有组间交叉，治疗组中有一定比例病人停止了治疗，而对照组中又有一定比例的病人开始该种药物治疗，这样的交叉，常使治疗组与对照组舒张压之差别平均减少12mmHg，因而许多临床试验所估计的降压治疗对脑卒中及冠心病危险的减少往往小于实际;临床实践中，高血压病人接受的是多年的长期治疗，而临床试验的治疗平均仅5年，后者反映治疗后危险的相对减少可能小于前者;许多临床试验选入低危病人，而在真实的日常医疗实践中所治疗的病人有低危，亦有中危、高危及很高危。典型情况下，危险分层较高危的病人的治疗绝对效果很可能大于临床试验的结果。 53非药物治疗:非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括： 531减重：建议体重指数(kg/m2)应控制在24以下。减重对健康十分有利，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者需戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步减重的速度和目标。 532采用合理膳食:根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议： 5321减少钠盐:WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。 5322减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质:有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质量高有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。 5323注意补充钾和钙:MRFIT(Multiple risk factor intervention trial)资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trialsofhypertensionprevention)第一阶段发现只有很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。 5324多吃蔬菜和水果:研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。 5325限制饮酒:尽管有证据表明小量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性相关，因此不提倡用小量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因为饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒，每日饮酒的酒精量应少于2030g（约合40度白酒1两），女性则应少于1015g（约合40度白酒半两）。 533增加体力活动:每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功及迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率为180(或170)减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60%85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周35次，每次持续2060分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。 出自：高血压杂志 Vol.8 No.1 2000 作者：中国搞血压病防治小组 -